РЕЗЮМЕ
В данной статье затронута проблема оправданности кесарева сечения (КС). Ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, сохранение их репродуктивного здоровья создает большие трудности и рискованно как для матери, так и для плода. Это в сою очередь диктует необходимость строгого дифференцированного подхода к КС в каждом конкретном случае.
Ключевые слова: кесарево сечение, беременность, рубец на матке, роды, показания.
Актуальность и своевременность настоящей темы обусловлено существенными изменениями представлений об операции кесарева сечения[5].Показания к кесареву сечения постоянно меняются и в настоящее время среди них преобладают относительные. При отсутствии надежных критериев оценки этих показателей акушерские проблемы часто решаются с помощью абдоминального родоразрешения. За последние годы в некоторых учереждениях кесарево сечение проводится с учетом желания женщины. Использование операции кесарева сечения позволило существенно снизить показатели не только материнской смертности, но и перинатальной смертности, несмотря на это, степень риска для здоровья женщин остается в 12 раз выше, чем роды через естественные пути [2,3,4,5].Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель оперативных родов не должен быть более 10%, дальнейшее увеличение нецелесообразно и должно служить поводом для разъяснения причин частого абдоминального родоразрешения [6].
Цель работы - на основании ретроспективного анализа историй родов выявить возможные резервы снижения частоты оперативного родоразрешения.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй родов женщин, родоразрешенных оперативным путем в ОПЦ №4 ЮКО г. Шымкент за 2011 и 2012 годы.
Результаты исследования и обсуждения: По ОПЦ №4 г.Шымкент частота кесарева сечения за 2 года колеблется в пределах 18%. В 2012 году отмечено незначительное снижение частоты кесарева сечения на 1% за счет, самопроизвольных родов с рубцом на матке, также на 4,3 % по отношению к экстренным увеличилось оперативное родоразрешение. Анализируя возрастной состав женщин, обращает внимание, что средний возраст всех оперированных женщин был 30±2,7 лет. По месту жительства сельских жительниц в 2012 году стало больше на 6,4% по сравнению с 2011 годом. По паритету первородящих 20%, повторнородящих 72%, многорожавших8%. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (мед.аборты, выкидыши, бесплодие) отмечен в 28% случаев. Экстрагенитальная патология была диагностирована в 67% случаев, причем у каждой второй имело место сочетание 2-3 заболеваний (33%). В настоящее время акушеры всего мира обеспокоены высокой и постоянно растущей частотой КС. Для выяснения вопроса о возможности ее снижения, прежде всего необходим анализ показаний к операции.
Из анализа следует, что на первом месте среди показаний для КС является рубец на матке 32,6% и 35%, тогда как по данным литературы колеблется от 6,3 до 68 %[2]. На втором месте неправильное положение плода 15,9% и 16%,большую часть из которых -65,7% составляют тазовые предлежания. Согласно новым технологиям и риску родов для плода при родах через естественные родовые пути, родоразрешениепри тазовом предлежании в настоящее время изменилось в пользу кесарева сечения (60-80%)[6]. Третье место занимают преэклампсии тяжелой степени и эклампсии 11,9% и 9% . Показаниями к кесареву сечению в этих случаях явились: имеющие все клинические проявления преэкламсии и эклампсии, тревожные признаки полиорганных поражений, безуспешное проведение интенсивной терапии в течение нескольких часов и неготовность родовых путей, нарушение со стороны плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Также показаниями к абдоминальному родоразрешению явились: клинический узкий таз 3,5 % и 69 %, ПОНРП+ПП 9,4% и8%, наблюдается увеличение частоты дисстресса плода на 2,5% за счет улучшения пренатальной диагностики, уменьшение слабости родовой деятельности за счет улучшения мониторирования в родах с внедрением партограммы.
Количество релапаротомий после кесарева сечения за 2012 год -9, из них: по поводу межмышечной гематомы 4, кровотечения 4, эвентерация сальника 1. 13 (0,9%) операции кесарева сечения закончены гистерэктомией. Причинами явились атоническое кровотечение, отслойка нормально расположенной плаценты, осложненная маткой Кювелера. Введение антибиотиков после операции применяли в 67,5 % случаях, интраоперационно применялись в 97% случаях. Показанием для продолжения антибиотикотерапии были: хориоамниониты, субинволюция матки, лейкоцитоз, инфильтрация швов на матке. Соответственно в послеоперационном периоде осложнения составили 16%,наиболее частым из которых является субинволюция матки 9% случаев. Субинволюция чаще встречается у пациенток с хроническими очагами инфекции мочеполовой системы, с обострением при настоящей беременности, с длительным безводным промежутком и затяжным течением родов, тяжелой анемией, патологической кровопотерей.
Анализ причин смерти новорожденных свидетельствует об отсутствии их связи с методом родоразрешения. Перинатальная смертность в 2012 году снизилась на 0,5%, однако при кесарева сечении осталось неизменной 13,3%. В структуре причин перинатальной смертности наблюдается снижение тяжелой асфиксии при рождении за счет внедрения в практическое здравоохранения клинических протоколов ВОЗ по первичной реанимации новорожденных, улучшения пренатальной диагностики и мониторирования в родах. Увеличение СДР у новорожденных напрямую зависит от осложнений во время беременности у женщин. Особенно от фоновых заболеваний матери. Это вынуждает акушер-гинекологов прерывать беременность по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока, тем самым, увеличивая процент преждевременных родов, когда адаптационные возможности плода еще несовершенны. И так, расширение показаний к кесареву сечению в целях снижения перинатальной смертности оправдано до определенных пределов и не всегда зависимо от метода родоразрешения. Необоснованные частые оперативные вмешательства, не имеющие выраженных факторов риска для плода, не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреваты серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции. Увеличение частоты операций кесарева сечения обусловлено постоянным расширением показаний к этой операции. Преобладают в основном рубцы на матке, т.к. имеется опасность разрыва матки по рубцу, и прежде всего у пациенток с рубцом на матке в основном сохраняется показания, которые явились основанием для 1-й операции требующей строгого подхода.
В нашем случае в связи с улучшением антенатальной диагностики, благодаря использованию таких современных методов, как ультрозвуковая фетометрия, доплерометрия, кардиотохография преобладают показания, обусловленные неправильным положением и состоянием плода. По рекомендациям ВОЗ расширены показания к КС при гипертензивных состояниях, неудачных попытках индукции, появились новые показания такие, как экстрокорпоральное оплодотворение и искусственная инсеминация. Таким образом, проблема кесарева сечения остается актуальной, показания к операции во время беременности и в родах всегда будут. Однако высокая оперативная активность приводит к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке. Сохранение репродуктивной функции, ведение последующей беременности и родов у данного контингента женщин представляют для врачей большие трудности. Повторное кесарево сечение является не оптимальным методом родоразрешения ни для матери, ни для плода, что требует проведение непрерывного анализа собственной практики каждого акушера-гинеколога. Это создаст значительный резерв по снижению частоты оперативного родоразрешений в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
- Г.М.Савельева, Е.Я.Караганова, М.А.Курцер, Ю.Ю.Кутакова и др. Кесарево-сечение в современном акушерстве. \\ Акушерство и гинекология 2007; 2:3-6
- Густоварова т.А.,Иванян А.Н.,Самедова Н.С. Российский вестник акушера-гинеколога 2006; 3:18-20
- Комисарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. \\ Акушерство и гинекология.-2000.-№ 1.-с.14-16.
- Чернуха Е.А. Кесарево сечение - настоящее и будущее. \\ Акушерство и гинекология.- 1997.-№ 5.-С.22- 28.
- Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерсте. \\ Акушерство и гинекология.- 2005.-№ 5.-с.8-11.