Клинический случай из практики: «особенности течения тяжелой формы ККГЛ с геморрагическим синдромом у ребенка в ЮКО»

Введение. Для практических врачей вопросы диагностики и лечения тяжелой формы ККГЛ с геморрагическим синдромом актуальные, так как, летальность в этих случаях сохраняется высокой до 40%. Верная тактика ведения больных с тяжелым геморрагическим синдромом при ККГЛ позволяет снизить летальность. Для обсуждения клинического случая предложена следующая история болезни: ребенок 11 лет, девочка, городская жительница, поступила в приемное отделение ГИБ 13.05.2013г., в 11 00 с жалобами на повышение температуры до 38,1, насморк, слабость, головная боль. Из эпидемиологического анамнеза: девочка была укушена клещом 10.05.13г. в область правой голени, дома около 10 часов, попытка снять клещ дома не удалось, ребенок был доставлен в ГИБ, где был снят клещ и отпущена с рекомендацией. Живут в частном доме в центре г.Шымкент, скот не содержат. 09.05.13г. дома было мероприятие, где зарезали 2-х баранов, купленных на рынке. Из анамнеза жизни: ребенок часто болеет простудными заболеваниями, частые ангины и бронхит, страдает бронхиальной астмой.

Анамнез заболевания: На второй день, после укуса клеща у ребенка отмечалось повышение

температуры до 38,0, мать сбила температуру парацетамолом. На третий день -12.05.13 г. ребенок чувствовал себя хорошо. 13.05.13г. у девочки вновь отмечалась лихорадка до 39,5, обратились в ГИБ, была взята кровь на тромбоциты, где тромбоциты в пределах-272х10 9/л. Девочка госпитализирована с ДЗ: ОРВИ, тяжелая форма. Укус клеща. Состояние при поступлении тяжелое за счет проявлении интоксикации. Сознание ясное. Самочувствие страдает. Резкая слабость. Кожные покровы чистые - геморрагических высыпаний нет. Зев гиперемирован, налетов нет. Склеры инъецированы, конъюктивита нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий , доступен пальпации. стул и диурез в норме. температура держалась до 38-390С, головная боль. Начата терапиясимптоматическая, жаропонижающая - парацетамол, п/вирусная тамифлю по 1 кап., 2 раза, витамины группы С, полоскание горла и туалет носа с физ.р-ром. с 14.05.13. начата пенициллинотерапия.

В анализах 14.05.13г. на 4-й день укуса без особых изменений : Нв-126г/л, эрит-4,55х10 12/л, цветной показатель-0,83, тромбоциты 315х10 9/л, лейкоциты-3,6х10 9/л, п/я-8%, с/я-68%,мон-2%, лим-22%, СОЭ-3мм/ч., состояние в динамике с ухудшением, на 5-й день 15.05.13. самочувствие плохое, у девочки отмечались боли в животе, рвота 1 раз, ломота в ногах, гиперемия лица, выраженный склерит, конъюктивит, 1-2 элемента петехиальных высыпаний на животе и гематомы в местах инъекций. В анализах, отмечается тромбоцитопения: Нв-148г/л, эрит-4,8х10 12/л, цветной показатель-0,92, тромбоциты 96х10 9/л.лейкоциты-6,1х10 9/л, п/я-29%, с/я- 48%, эоз-1%, мон-2%, лим-20%, СОЭ-3мм/ч. В б/х анализе отмечалось повышениеАЛТ-50 е/л, АСТ-198 е/л, о.билирубин-13,5 мкмоль/л, прямой-6,9 мкмоль/л, ЩФ-366 е/л. в коагулограмме от 15.05.13г.: протромбиновое время-19 сек (N-14-18//), протромбиновый индекс-78,9%(N-90-105%), MHO-1,30(N-0.85-1.15), фибриноген- 1.54(N-2-4r/.i), тромбиновое время 35 сек(Н-15-19//), этанол.тест-отр, АЧТВ-75 сек(Н-28-40//). Ребенок был переведен в ОРИТ, консилиумом врачей был выставлен д/з: ККГЛ, вероятный случай, ребенок находился в реанимационном отделении с 15.05.13г. по 27.05.13г.

В ОРИТ с 16.05.13г. на 7-й день после укуса клеща появились геморрагические высыпания на коленных суставах, верхней половине грудной клетки, геморрагии на местах проведения инъекций, выраженные боли в животе, боли в суставах. Сохранялась гиперемия лица. Температура на уровне субфебрильных цифр. Появилось необильное кровотечение из половых путей не связанное с менструальным циклом, до настоящего времени этих провлений не было, осмотрена была акушером-гинекологом. Из назогастрального зонда отделяемое по типу «кофейной гущи». Кал на скрытую кровь дал резко положительный результат. д/з: ККГЛ, вероятный случай. Геморрагический синдром, кровотечение из десен, половых путей, ЖКТ. 16.05.13г сделано УЗИ брюшной полости: Полиорганные изменения паренхимы печени, реактивное изменение паренхимы поджелудочной железы, стенки желчного пузыря, реактивный холецистит, перихолецистит. Умеренная спленомегалия, свободная жидкость в малом тазу в количестве -72см 3 , в брюшной полости в количестве -30 см 3.

В лечении :массивная гемостатическая терапия, питание п/энтерально-аминоплазмаль 500,0; дексамед; цеф-3; рибаверин+анаферон+виферон; альдарон; пирацетам; актовегин; викасол; контрикал; квамател, гептрал; СЗП-ККГЛ; эрит.масса; симптоматическая терапия. С 18.05.13г по 20.05.13г. сознание в состоянии комы-1, геморрагичекий синдром сохраняется (кровотечение из десен, половых путей, по желудочному зонду, в местах инъекций, геморрагические высыпания). Менингеальные симптомы отрицательны, очаговой симптоматики нет. Умеренный тонус мышц живота. Брюшные рефлексы вызываются неудовлетворительно. Патологические рефлексы не вызываются. С 18.05.13г.в крови отмечено нарастание анемии, ускорение СОЭ: эрит-3,6, Нв- 84г/л, лей-2,2/л, СОЭ-37мм/час. В лечении дополнительно назначен- гемостатический препарат-новоСэвен в дозе 1 мг №2 в/в.

На фоне проводимой терапии на 7-ой день госпитализации у ребенка отмечалась стабилизация общего состояния, ребенок вышел из комы, сознание сопорозное, стал реагировать на внешние раздражители. Глаза открывает, взгляд фиксирует, периодический возбужден, беспокоен, выражена слабость, вялость. Динамика геморрагического синдрома положительная, новых геморрагий нет. 21.05.13г. в анализе коагулограммы сравнительно улучшились показатели: протромбиновое время-20сек (N-14-18 //), протромбиновый индекс-75 %(N-90-105%), MHO-1,36(N-0.85-1.15), фибриноген-1,34 (N-2-4r/a), тромбиновое время - 27// (N-15-19//), этанол.тест-отр, АЧТВ-88// (N-28-40//); На 14- день госпитализации 27.05.13г. состояние ребенкка стабилизацировалось, восстановились сон и аппетит. По внутренним органам при осмотре без патологии и ребенок был переведен в профильное отделение. Девочка на 22-й день госпитализации выписана с выздоровлением.

Вывод: при тяжелых случаях ККГЛ с геморрагическим синдромом в комплексном лечении кроме традиционно используемых препаратов (п/вирусной-рибавирин, гемостатических-СЗП, СЗП-ККГЛ, викасол, дицинон), для купирования геморрагического синдрома, учитывая особенности гемостатического препарата НовоСэвен основанного на прямом действии, независимо от тканевого фактора, активации X фактора свертываемости крови, на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к переходу протромбина в тромбин и фибрин в большом количестве. Такой положительный фармакодинамический эффект наблюдался в лечении данного клинического случая.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина