Стратификация больных с артериальной гипертензией и выбор антигипертензивной терапии

РЕЗЮМЕ

Больные с артериальной гипертензией (78 мужчин и 113 женщин в возрасте от 20 до 73 лет) были стратифицированы по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В 1-ю группу (низкий- средний риск) вошел 31 больной с пограничной артериальной гипертензией, дислипидемией и выраженным ожирением, им проводилась терапия, преимущественно немедикаментозная, направленная на снижение избыточной массы тела. У 25 больных с изолированной артериальной гипертензией (группа среднего риска) проводилась антигипертензивная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и антогонистом кальция группы дигидропиридина. Больные 3-й группы (55 человек) с метаболическим синдромом (высокий риск) получали антигипертензивную терапию теми же препаратами, что и больные 2-й группы. 4-ю группу составили 79 больных с очень высоким риском, у них были диагностированы сахарный диабет II типа, избыточная масса тела, дислипидемия и протеинурия. Больным этой группы проводилась комплексная терапия, включавшая немедикаментозные мероприятия, антигипертензивные и гипогликемические средства. Терапия, основанная на стратификации больных по риску развития сердечно-сосудистых осложнений, оказалась высокоэффективной, приводила не только к нормализации АД, но и к улучшению углеводного и липидного метаболизма, снижению инсулинорезистентности и избыточной массы тела, улучшению функционального состояния почек.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, стратификация, сердечно - сосудистая система, факторы риска, вторичная профилактика, антигипертензивная терапия.

В исследованиях последних лет убедительно показано, что в основе развивающихся осложнений у больных с артериальной гипертензией лежит не только уровень АД, но и наличие сопутствующих факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний [1-4], в частности нарушений углеводного и липидного метаболизма. Это позволило ряду авторов выделить так называемый «метаболический синдром», в который, кроме АГ, включены инсулиновая резистентность, гиперинсулинемия, нарушение толератности к глюкозе и дислипидемия [5-8]. Следует отметить, что наиболее изученные и широко используемые в клинической практике в—адреноблокаторы и диуретики при длительном приеме могут приводить к нарушениям углеводного и липидного метаболизма, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом [9,10]. Наиболее обоснованным у этой категории больных представляется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция, преимущественно группы дигидропиридинов [11-13].

Согласно последним рекомендациям ВНОК [14], выбор антигипертензивной терапии может быть основан на стратификации больных по риску развития сердечно - сосудистых осложнений. По предложенной стратификации выделяют больных с АГ с низким, средним, высоким и очень высоким риском. Нами изучена эффективность антигипертензивной терапии у больных с АГ с метаболическими факторами риска, основанной на стратификации риска развития сердечно - сосудистых осложнений.

Материалы и методы. Исследования проведены у 191 больного с АГ в возрасте от 20 до 73 лет (78 мужчин и 113 женщин), которые были стратифицированы по риску развития сердечно - сосудистых осложнений. В 1-ю группу вошел 31 больной с повышением АД 1-й степени, преимущественно с пограничной АГ, дислипидемией и выраженным ожирением (индекс массы тела - ИМТ - 35,5±0,90 кг/м2). У 5 больных этой группы установлено нарушение толерантности к глюкозе. Все больные были отнесены в группу с низким - средним риском развития сердечно - сосудистых осложнений. Им проводилась комплексная немедикаментозная терапия (диета, регулярная дозированная физическая активность), а некоторым больным назначался эпизодически (12 человек) или постоянно (8 человек) периндоприл (престариум 10 мг/сут). 2-ю группу составили 25 больных с изолированной АГ. У них отмечено повышение АД 2-3-й степени, а отсутствие сопутствующих факторов риска и заболеваний позволило отнести их к группе среднего риска. У этих больных проводилось лечение ингибитором АПФ (престариум по 10 мг/сут; подгруппа 2А - 12 человек) или

антагонистом кальция (асомекс 5 мг/сут; подгруппа 2Б - 13 человек). В 3-ю группу были включены 55 больных с метаболическим синдромом (повышение АД 2-3-й степени, гиперинсулинемия, выраженное ожирение и дислипидемия).

Наличие высокого уровня АД и сопутствующих метаболических факторов риска позволило отнести их в группу высокого риска развития сердечно - сосудистых осложнений. Больным этой группы, кроме немедикаментозной терапии, назначался ингибитором АПФ периндоприл (престариум 10 мг/сут; подгруппа 3А - 28 человек) или антогонистом кальция группы дигидропиридина (асомекс 5 мг/сут; подгруппа 3Б - 27 человек). В 4-ю группу вошли 79 больных с АГ с СД II типа, избыточной массы тела (индекс массы тела - 28,8±3,2 кг/м2), дислипидемией и микроальбуминурией. Подобная комбинация сопутствующих АГ факторов риска и клинических состояний дала возможность выделить этих больных в группу очень высокого риска. Им проводилась комплексная антигипертензивная (периндоприл - престариум - по 10 мг/сут, подгруппа 4А - 37 человек; и асомекс по 5 мг/сут, подгруппа 4Б - 42 человека) и гипогликемическая терапия. Больные всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.

У всех больных проводилось постоянное мониторирование АД, рассчитывался ИМТ, определялись гликемия натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (больные 1,2,4-й групп) или после еды (больные 3-й группы), глюкозурия, концентрация инсулина (радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов РИО-ИНС-Л25), общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, триглицеридов в плазме периферической крови. У больных 4-й группы определялась суточная протеинурия или микроальбуминурия. Все исследования проводились в исходном состоянии, а также через 1 и 3 мес. постоянной терапии. Весь полученный цифровой материал обработан статистически с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Исследования показали, что у больных 1-й группы под влиянием лечения, исключающего антигипертензивную фармакотерапию, нормализация систолического и диастолического АД происходила к концу 1-го месяца (табл. 1). Через 3 мес. лечения выявлено и существенно (р<0,005) уменьшение ИМТ (32,8±1,01 кг/м2). В процессе терапии уровень гликемии натощак и после приема пищи существенно не изменялся, оставаясь в пределах нормальных значений (табл. 2). У 5 больных этой группы до лечения отмечалось нарушение толерантности к глюкозе (гликемия натощак 6,7±0,50 ммоль/л, через 2 ч после приема 75 г глюкозы 8,2±0,38 ммоль/л). К концу 1-го месяца терапии эти показатели снизились (5,7±0,28 и 7,1±0,35 ммоль/л соответственно), а через 3 мес. они практически не отличались от нормальных величин (соответственно 5,2±0,21 ммоль/л, р<0,05 и 6,4±0,27 ммоль/л, р<0,01). Проводимое у больных этой группы лечение сопровождалась достоверным (р<0,01) уменьшением концентрации общего ХС в плазме крови за счет существенного снижения (р<0,01) фракции ЛПНП. При этом отмечалось хотя и незначительное, но достоверное (р<0,01) увеличение содержания ХС ЛПВП (табл. 3). Таким образом, проведенное в этой группе лечение, направленное преимущественно на снижение чрезмерно повышенной массы тела, способствовало стойкой нормотензии и улучшению липидного метаболизма, а у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе - существенному улучшению углеводного метаболизма.

У больных с изолированной АГ (2-я группа) терапия ингибитором АПФ или антагонистом кальция приводила к существенному снижению систолического и диастолического АД к концу 1-го месяца лечения. Через 3 мес. постоянного приема этих антигипертензивных препаратов была отмечена стойкая нормотензия. Оба использованных для терапии препарата оказались метаболический нейтральными у больных без сопутствующих метаболических расстройств. Так, изучаемые показатели углеводного и липидного обмена в процессе терапии существенно не изменились (см. табл. 2 и 3).

Таблица 1. Динамика систолического и диастолического АД у больных с АГ под влиянием разных методов терапии (M±m)

Примечание: Здесь и в табл. 2 - 3: * - р<0,005 по сравнению с исходными показателями.

Таблица 2 - Динамика толерантности к глюкозе у больных с АГ под влиянием разных методов терапии (М±т)

Примечание: I - гликемия натощак; II - через 2 ч после приема 75 г глюкозы или пищи.

Концентрация инсулина в плазме крови под влиянием приема престариум (13,5±0,90 мкЕД/мл в исходном состоянии и 12,9±1,07 мкЕД/мл через 3 мес терапии) и асомекса (15,0±1,27 и 12,9±1,07 мкЕД/мл соответственно) также существенно не изменилась. У больных 3-й группы лечение как препаратом престариум, так и асомексом приводило к стойкому снижению систолического и диастолического АД, оба показателя к 3-му месяцу терапии достигли нормального уровня (см. табл. 1). Нормальные величины гликемии натощак и толерантности к глюкозе, отмеченные до начала терапии, существенно не изменились на протяжении всего периода наблюдения (см. табл. 2). При этом концентрация инсулина в плазме крови, находившаяся до лечения у верхних границ нормы, существенно снизилась в процессе терапии как препаратом престариум (с 21,9±1,76 до 14,0±1,86 мкЕД/мл; р<0,001), так и асомексом (с 24,0±0,41 до 17,0±0,23 мкЕД/мл; р<0,001). Полученные данные могут косвенно свидетельствовать об уменьшении инсулиновой резистентности под влиянием антигипертензивной фармакотерапии у больных 3-й группы. Следует отметить, что под влиянием терапии уэтих больных существенно улучшался липидный метаболизм и к концу 3-го месяца постоянного приема антигипертензивных средств концентрации общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови достоверно уменьшались. Более того, под влиянием престариума происходили существенное снижение содержания ТГ и повышение уровня ХС ЛПВП (см. табл. 3). Следовательно, антигипертензивная терапия ингибитором АПФ и антагонистом кальция наряду с хорошим гипотензивным эффектом приводила к нормализации показателей углеводного и липидного метаболизма.

Таблица 3 - Динамика основных показателей липопротеидограммы (в ммоль/л) у больных с АГ под влиянием разных методов терапии (M±m)

Продолжение таблицы 3

Под влиянием терапии у больных 4-й группы наблюдалось стойкое снижение систолического и диастолического АД, величина которого к 3-му месяцу приема антигипертензивных средств достигала нормального уровня (см. табл. 1). Комплексная антигипертензивная и гипогликемическая терапия приводила к стойкому снижению гликемии натощак и хорошей компенсации углеводного обмена к 3-му месяцу наблюдения (см. табл. 2). При этом уже к 1-му месяцу терапии у всех больных исчезала глюкозурия (41,0±8,75 г/л в исходном состоянии в группе больных, принимавших престариум, и 47,5±6,11 г/л - асомекс). Более того, к этому периоду лечения у большинства больных были снижены дозы гипогликемических средств. Под влиянием терапии существенно снижалась концентрация инсулина в плазме крови, которая в исходном состоянии превышала нормальные значения. Так, у больных, принимавших престариум, содержание инсулина, в крови уменьшилось с 37,0±2,71 до 18,2±2,21 мкЕД/мл (р<0,001), а у лиц, лечившихся асомексом, - с 35,4±2,30 до 19,7±2,41 мкЕД/мл (р<0,001). Это, по-видимому, было обусловлено снижением АД и улучшением перфузии тканей. Полученные результаты косвенно свидетельствовали о снижении инсулиновой резистентности под влиянием комплексной антигипертензивной и гипогликемической терапии у этой группы больных.

Указанные изменения сопровождались также существенным улучшением липидного метаболизма. Так, отмечалось достоверное снижение (р<0,05) концентрации общего ХС и ХС ЛПНП (см. табл. 3). Более того, комплексная терапия приводила к существенному улучшению функционального состояния почек. Так, в подгруппе 4А микроальбуминурия, диагностированная до начала терапии у больных (140,0±13,15 мг/сут), исчезла уже к 1-му месяцу лечения, а протеинурия, отмеченная у остальных 23 больных (1740±101 мг/сут), снизилась к 1-му и 3-му месяцам (630±104 мг/сут; р<0,001) и выявлялась лишь у 11 больных. В подгруппе 4Б микроальбуминурия, выявленная у 20 пациентов (158,6±11,52 мг/сут), исчезла к 1-му месяцу терапии, а протеинурия, отмеченная в исходном состоянии у остальных 22 больных, существенно снизилась, сохранившись у 18 больных (1130±106 мг/сут). Таким образом, комплексная терапия ингибитором АПФ или антагонистом кальция в комбинации с пероральными гипогликемическими средствами у больных с АГ с СД II типа давала выраженный антигипертензивный эффект, приводила к существенному улучшению углеводного и липидного метаболизма, уменьшению протеинурии.

Известно, что у больных с АГ с ожирением лишь уменьшение массы тела приводит к существенному снижению АД [15]. Это объясняют повышением чувствительности тканей к инсулину [16], поскольку ожирение, преимущественно по абдоминальному типу, ассоциируется с инсулинорезистентностью. У больных 1-й группы был диагностирован абдоминальный тип ожирения (отношение окружности талии к окружности бедер - ОТ/ОБ - в исходном состоянии составляло 1,04±0,010). В процессе происходило не только снижение ИМТ, но и существенное уменьшение (р<0,001) отношения ОТ/ОБ к 1-му месяцу терапии (0,98±0,012) и особенно к 3-му месяцу (0,95±0,010). Учитывая изложенное выше, можно полагать, что пограничная АГ у больных 1-й группы в основном была обусловлена инсулинорезистентностью, поскольку терапия, направленная на ее уменьшение за счет снижения массы тела, приводила к стабильному снижению АД до нормального и оптимального уровня.

У больных 2-й группы с изолированной АГ и повышением АД 2-3-й степени антигипертензивная терапия как периндоприлом, так и антагонистом кальция способствовала стабильному снижению АД до нормального уровня. Как показали проведенные нами ранее исследования, это было обусловлено существенным снижением общего периферического сопротивления под влиянием обоих препаратов [11]. Важным, на мой взгляд, является метаболическая нейтральность ингибитора АПФ и антагониста кальция у больных с изолированной АГ. У больных с АГ с высоким и очень высоким риском развития сердечно - сосудистых осложнений (3-я и 4-я группы) антигипертензивная фармакотерапия приводила к стойкому снижению АД до нормального и оптимального уровня. Это сопровождалось и существенным улучшением показателей углеводного и липидного метаболизма, снижением инсулинорезистентности. Более того, комплексная терапия, включавшая гипогликемические препараты, у больных 4-й группы приводила к хорошей компенсации углеводного обмена, отчетливой тенденции к снижению ИМТ (до 26,2 кг/м²) и уменьшению протеинурии.

При сравнительном анализе динамики показателей липопротеидограммы у больных 1, 3, 4-й групп установлено, что наилучший эффект терапии отмечался при использовании антигипертензивных препаратов, причем наибольшие снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП, увеличение содержания ХС ЛПНП наблюдались под влиянием терапии ингибиторами АПФ, а из используемых препаратов периндоприл обладал наибольшей метаболической активностью, что можно связать с его высокой липофильностью [11]. Более того, в исследованиях последних лет доказано положительное влияние ингибиторов АПФ, в частности престариум, на эндотелиальную дисфункцию [17].

Выводы. У больных с пограничной артериальной гипертензией с ожирением является достаточно эффективной терапия, направленная на снижение массы тела. Это приводит к нормализации АД, улучшению углеводного и липидного метаболизма. У больных с изолированной артериальной гипертензией высокоэффективная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или антогонистом кальция группы дигидропиридина, которые являются у них метаболически нейтральными. У больных с артериальной гипертензией с сопутствующими нарушениями липидного и углеводного метаболизма терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами кальция в комбинации с гипогликемическими средствами (у больных сахарным диабетом) является высокоэффективной, приводя к стойкой нормализации АД, улучшению липидного и углеводного метаболизма, снижению инсулинорезистентности и улучшению функционального состояния почек.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов, Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных ишемической болезнью сердца: рецепт для России// Лечащий врач. -2007. -№3.- С. 2-7.
2. Аронов, Д.М. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений/ Д.М. Аронов // Терапевтический архив.-2006.-№ 9.-С. 33-38.
3. Аронов, Д.М. Лечение больных стабильной стенокардией / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов // Consilium Medicum.-2005.-T.7.-№5.- С.368-375.
4. Аронов, Д.М., Бубнова М.Г., Красницкий В.Б. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: учебное пособие для врачей.- М., 2010.
5. Аретинский, В.Б. Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий: автореф....дис. д-ра мед.наук.- М., 2008.- 46 с.
6. Беленков, Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-293 с.
7. Бубнова, М.Г. Новая концепция про(илактики сердечно-сосудистых заболеваний: место комбинированной терапии / М.Г. Бубнова // Кардиоваскулярная терапия и про(илактика. -2006.-№5.- С.7.
8. Вторичная про(илактика сердечно-сосудистых заболеваний. Т. 6: нац. проект «Здоровье» // Сердце .2007.- № 1. -С. 4-5.
9. Ишемическая болезнь сердца: рук. для врачей/ под ред. акад. РАМН Р. Г. Оганова.- М., 2011.- (Школа здоровья).
10. Ишемическая болезнь сердца / В. М. Клюжев [и др.].- М., 2004. - 316 с.
11. Калинина, A.M., Чазова Л.В. Влияние много(акторной про(илактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни: 10-летнее наблюдение // Тер. Архив.- 1998.- № 1.- С.8-12.
12. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2011г.- М., 2008. -186 с.
13. Мамедов, М.Н. Приоритеты вторичной про(илактики ишемической болезни сердца.- М., 2011.
14. Национальные клинические рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов.- 2011.-389с.
15. Оганов, Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю. М. Про(илактическая кардиология.- М., 2003.- 189 с.
16. Оганов, Р.Г. Концепция (акторов риска как основа про(илактики ССЗ // Врач.- 2001.- № 7.- С. 3-6.
17. Чазов, Е.И. Будущее кардиологии в свете успехов медицинской науки. Ч. 1 //Кардиоваскулярная терапия и про(илактика.- 2004.- № 3. - С. 6-7.