Тактика ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке

Резюме

Наиболее распространенной инфекционной патологией у детей являются острые респираторные инфекции. ОРИ- этиологически разнообразная группа острых инфекционно-воспалительных болезней дыхательных путей, вызываемых респираторными вирусами, реже пневмотропными вирусами, микоплазмами, хламидиями, пневмоцистами, грибами, в основе которых лежит воспаление слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей. Проведение специфической профилактики ОРИ и рациональная фармакотерапия способствует благоприятному прогнозу.

Ключевые слова: ОРИ, этиология , профилактика, рациональная фармакотерапия.

По данным вирусологов (ОРВИ) дети в возрасте до трех лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз ( заболеваемость максимальна на 2-м и 3-м годах жизни за счет возраста «социолизации» ребенка, то есть контакта с большим количеством людей - как детей , так и взрослых). В 3-7 лет дети болеют ОРВИ в среднем 6 раз, в 7-17 лет - 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРВИ около 60 раз[1,2].

Профилактика и лечение острых респираторных инфекции (ОРИ) у детей на сегодняшний день остается одной из важнейших задач практического здравоохранения. Значимость этой проблемы увеличивается с началом осенне-зимнего сезона, но и летом, в период каникул и отпусков, не теряет своей актуальности. В летний период широко представлены условия для переохлаждения (употребление холодной воды или мороженного, чрезмерно долгое пребывание в воде во время купания) и воздействия резких перепадов температуры (неадекватное кондиционирование помещений и транспорта, купание), высока вероятность респираторных заболеваний энтеровирусной, герпесвирусной, аденовирусной, микоплазменной этиологии[3,4].

Основными возбудителями ОРИ являются так называемые респираторные вирусы: гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы. Приблизительно в 10% случаев ОРИ имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу. Респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают осложненное или зроническое течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. ОРИ могут вызвать и обострение хронических заболеваний таких как бронхиальная астма, гломерулонефрит, заболевания сердца и др. Своевременная терапия ОРВИ способствует более бысторому выздроровлению и предупреждает развитие осложнений. Безусловно, лечение ОРИ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом случае[5,6].

Цель данной публикации - обратить внимание педиатров на своевременные диагностики, профилактики, лечение ОРВИ и возможности рациональной фармакотерапии острых респираторных инфекций у детей раннего возраста.

Под наблюдением находились 131 детей с диагнозом ОРВИ, грипп. Возраст детей - от 3 месяцев до 6 лет. Анализированы амбулаторные карты, анамнестические данные, клинические осмотры, лабораторные и аппаратные обследования. Проведением оценки эффективности рациональности фармакотерапии острых респираторных инфекций у детей в городской детской поликлиники №2 г. Шымкент, областной детской больницы г. Шымкент и опубликованы данной статьи.

Клинически все ОРЗ/ОРИ проявляются острым началом и выраженными в различной степени симптомами интоксикации, инфекционного токсикоза, лихорадкой и катаральными явлениями верхних или нижних дыхательных путей. Грипп отличают симптомы выраженной интоксикации, аденовирусную инфекцию - поражение лимфоидной ткани, ротоглотки и поражением коньюнктива глаз. Для парагриппа характерен синдром крупа, а для РС-инфекции - явления обструктивного бронхита и бронхиолита. Риновирусную инфекцию можно заподозрить по обильным выделением из носа при отсутствии слабо выраженных симптомах интоксикации. Осложнения могут возникать в любые сроки от начало болезни. Наиболее частыми из них, особенно у детей раннего возраста, являются отиты(катаральные или гнойные), воспаление придаточных пазух(синуситы), гнойный ларинготрахеобронхит, пневмония. Все эти осложнения возникают при наслоении на вирусную инфекцию бактериальной флоры. Из неврологических осложнений могут быть менингит, менингоэнцефалиты, реже невралгии, невриты, полирадикулоневриты. В остром периоде гриппа на высоте токсикоза могут быть нарушения деятельности сердца, которые быстро ликвидируется по мере выздоровления. Редко возникает миокардит [1,3,7].

Лечение ОРИ. Лечатся преимущественно в домашних условиях. Назначают постельный режим, полноценное питание, обильное питье. Обязательной госпитализации подлежат: дети с тяжелыми и гипертоксическими формами гриппа, с явлениями нейротоксикоза (гипертермия, нарушения сознания, рвота), расстройствами сердечно-сосудистой системы, больные с признаками крупа, с судорожным, менингиальным, геморрагическим и др, тяжелыми синдромами; дети с осложненными формами гриппа ( менингит, знцефалит, пневмония и др.); все новорожденные, больные гриппом, не зависимо от тяжести болезни; в случаях, когда у ребенка, больного гриппом, находящегося на лечении в амбулоторных условиях диагноз неясен; при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов; дети первого года жизни, не зависимо от тяжести болезни; социальные показания: отсутствует возможность организовать лечение на дому. Жаропонижающие-раскрыть ребенка, обтереть водой Т°25-30°.

Таблица 1 - Показания для антипиретиков.

При гипертермии повышают теплоотдачу - обтирание, холод на сосуд, жаропонижающие, при мраморной коже ее энергично растирают до покраснения. В жаропонижающих главное - безопасность, их « сила» зависит от дозы. Парацетамол - 15мг/кг/сут), Ибупрофен - (5-10мг/кг, 20-30мг/кг/сут). « Нурофен для детей» одобрены с 3 мес. Анальгин (метамизол) используют только внутримышечно (50% р-р 0,01-0,02 мл/кг) для быстрого снижения Т°. Его применение внутрь недопустимо из-за риска агранулоциты и стойкой гипотермии (Т°34,5- 35,5). Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) И салициламид (Свечи Цефикон Н) как жаропонижающие не применяют, т.к. при гриппе ОРВИ, ветрянной оспе они вызывают синдром Pes - тяжелую печеночную энцефалопатию. Нимесулид (Найз, Нимулид) НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2, используется при ревматических болезнях. У детей как жаропонижающие запрещен в большинстве стран мира, с 2005г - в России, но все еще продается в аптеках, хотя вызывает токсический гепатит, в т.ч. с летальным исходом..

Кашель - противокашлевое средство оправданы только при сухом навязчивом кашле, подавлять влажный кашель вредно и опасно. Муколитики повышает продуктивность кашля при вязкой мокроте; амброксол, лазолван быстрее действует в ингаляциях.Популярные отхаркивающие средства (грудные сборы, алтейный корень солодки, терпингидрат, пектуссин, мята, эвкалипт, пертуссин, багульник, чабрец, и ряд патентованных) малоэффективны, они могут вызвать рвоту, что следует разъяснить, по крайне мере предостерегая их от покупки дорогостоящих средств ( в т.ч. растираний).

Таблица 2 - Антибактериальая терапия ОРЗ.

Мнение о том, что при всяком ОРВИ активируется бактериальная флора ( «вирусо-бактериальная этиология») не обосновано и ведет к избыточному применению АБ. Бактериальные осложнения (отит, синусит, пневмония) на фоне ОРВИ возникают не более чем в 3-8%, обычно в 1-2 -е дни болезни и очевидны в первом обращении. Лейкоцитоз10-15*10 9/л, СРБ 15-30мг/л при ОРВИ, бронхитах встречается у 20-30% больных и не является показанием к назначению АБ. «Немую» пневмонию можно заподозрить по стойкости Т° и более высоких уровнях маркеров. « Волнообразное» течение ОРВИ - суперинфекция, чаще в стационаре. В ряде стран частота применения АБ при ОРВИ, крупе, бронхите входит в оценку квалификации врача и медицинского учреждения. В НЦЗД РАМН АБ получают соответственно 3,8% и 1,6% больных[8-10].

Противовирусная химиотерапия ОРВИ надежных доказательств эффективности не имеет, интерфероны и интерфероногены могут сокращать длительность Т° на 1 день. Используют интерферон альфа -2б; Гриппферон в нос, Виферон - свечи 150000 МЕ 2 раза в сутки, мазь - 1г/сут (40000ЕД/сут) на 3. Аппликации на слизистуюноса 5 дней, а также Арбидол и Тилорон (Амиксин) р.о. Циклоферон рекомендуют ОРВИ. Эффект Анаферона и др. Гомеопатических средств недоказан, в НЦЗД РАМН их не применяют, как и горчичники, банки, платыри и растирания. Профилактика ОРВИ: закаливание, в эпидсезоны - удлинение прогулок, ограничение контактов, в поездах, в городском транспорте, ношение масок при ОРВИ в семье, обучение детей мытью рук с обычным мылом, не уступающим антибактериальному. Интерферолены в нос 1 раз в сутки, 7-10 дней.

Таким образом, внедрение в повседневную педиатрическую практику основных положений настоящей публикации будет способствовать ранней диагностике осложненных ОРВИ и гриппа и адекватному ее лечению, что существенно повысит эффективности терапии и позволит обеспечить благоприятный прогноз заболевания в целом.

Литература

1. Практическое руководство по детским болезням. Заболевания органов дыхания у детей. Под редакцией Б.М. Блохина Медпрактика - м. Москва 2007
2. Коровина Н.А., Заплотников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача - педиатра. - М: медпрактика, 1998-63с.
3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей: М: ГЭОТАР. Мед. 2001. 824№
4. Нестерова И.В. Проблемы лечения вирусно-бактериальных респираторных инфекций у «часто и длительно болеющих», иммунокомпрометированных детей. Леч. врач. 2009; 6; 26-29.
5. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. Новые подходы к лечению острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Педиатрия, 2006:/:72-81
6. Баранов А.А., Богомольский Т.Д., Волков И.К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практические рекомендации. Клин. Микробиол. И антимикробная химиотерапия 2007; 9 (3) 200210
7. В.К. Таточенко Препараты для симптоматического лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии 2004: 3(4): 112-114
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика программа Союза педиатров России, м, 2002
9. В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день-2012. Справочник по диагностике и лечению. Москва 2012-12-10 10. Болезни органов дыхания у детей в РК. М.М. Байжанов. Педиатрия и детская хирургия. №2 2011г.
10. О.В. Зайцева, Е.С. Кимечян и др. « Использование жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными инфекциями». Педиатрия 2010 №2
11. Ершов Ф.И., Григорян С.С., Орлова Т.Г. и др. « Противовирусная терапия ОРВИ у детей» Детская инфекция - 2006 Т.5 №3
12. В.П. Веторв, В.В. Длин., Османов и др. « Рациональное применение антипиретиков у детей». Пособие для врачей. М. МНИИ педиатрии и детской хирургии, 2002.
13. Ильенко л.И., Грашенко Т.И., Патузин А.В. Противокашлевые и мукорегулирующая терапия у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению.-М, 2007-206с.