Эффективность антибактериального лечения у больных с гнойной патологией мочевыделительной системы на фоне сахарного диабета

В статье авторы деляется опытом антибактериального лечения 30 больных с гнойными поражениями верхних мочевых путей на фоне сахарного диабета. Результаты посева и чувствительности микробов к антибиотикам показали эффективность сочетанного применения цефалоспоринов 3 поколения с метронидазолом. Подобная комбинация позволила сократить пребывание на стационарном лечении, продлить сроки ремиссии и улучшить качество жизни.

Ключевые слова: сахарный диабет, инфекции мочевых путей, микробы, антибактериальная терапия, цефтриаксон, цефазолин.

Сахарный диабет (СД), является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире и представляет собой острейшую медико-социальную проблему [1]. Прогресс в лечении СД привел, с одной стороны, к увеличению продолжительности жизни этих больных, а с другой - к возрастанию частоты различных осложнений. Нарушение углеводного обмена оказывает негативное влияние, практически на все органы и системы организма, в том числе на мочеполовую систему. Среди основных урологических осложнений при СД наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей (ИМП) и тесно связанные с ними воспалительные заболевания почек.

Распространенность мочевой инфекции у больных СД в 3 раза превышает аналогичный показатель для общей популяции и составляет 18 на 1000 населения [2,3]. Инфекции мочеполовых путей (ИМП) у больных (СД) очень распространены и имеют тенденцию к постоянному росту и рецидивированию. Они встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике [4]. При хронических инфекциях мочевыводящих путей при условии своевременной санации и устранения причины возникновения инфекции, есть все основания ожидать замедления дальнейшего прогрессирования заболевания. В современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что может обеспечить подавление любых микроорганизмов. Однако, клиническая практика свидетельствует о том, что, назначение антибиотиков не всегда является гарантией успешного лечения [5].

Развитие токсических воздействий гипергликемии, микро- и макро ангиопатии, способствующие ишемии почек, автономной нейропатии, приводящей к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронической задержке мочи, недостаток гликогена, приводящий к ухудшению условий питания клубочково-канальцевого аппарата, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов являются патогенетическими факторами, обусловливающими развитие инфекций мочевыводящих путей и воспалительных заболеваний почек при СД [6].

Другой важной проблемой является постоянный рост резистентности возбудителей инфекционновоспалительных урологических заболеваний к широко применяемым антибактериальным средствам, что заставляет клиницистов искать новые подходы к антибиотикотерапии [7,8].Особенно быстро развивается резистентность нозокомиальных штаммов микроорганизмов, что обуславливает особые трудности лечения тяжелых госпитальных инфекций [8]. Важным аспектом является и то, что наблюдается тенденция к увеличению количества больных пожилого и старческого возраста, которые, помимо сахарного диабета, страдают иммунодефицитом, полиорганной недостаточностью. Кроме того, на фоне сахарного диабета появляется и прогрессирует хроническая почечная недостаточность.

Антибактериальная терапия проводится при наличии клинических признаков бактериальной инфекции. Вместе с тем необходимо учитывать, что в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной. С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие различных факторов (неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, двигательные расстройства).

Среди этиологических факторов заболевания доминирующую роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы (E.coli 80-90%), гораздо реже S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. С другой стороны, изменение тактики бактериологического обследования позволило доказать существенную роль анаэробной флоры в этиологии пиелонефрита [9]. Выше перечисленные предпосылки явились основанием для более детального изучения спектра возбудителей, причастных к развитию и поддержанию хронического пиелонефрита у больных СД [10].

Лечение инфекций мочевых путей, как и инфекций любой другой локализации, часто проводят эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В амбулаторных условиях посев мочи, скорее, является исключением, чем правилом. Для лечения инфекций мочевых путей используют антимикробные препараты, которые обладают достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводятся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для основных возбудителей. При выборе антибиотика решающее значение имеют локализация (верхние или нижние отделы мочевых путей) и тип инфекции (осложненный или неосложненный). Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать таких нежелательных последствий, как распространение антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей и проявления токсичности лекарственных средств.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2010) по лечению ИМП, у пациентов с осложненным пиелонефритом рекомендуется терапия фторхинолонами, аминопенициллинами с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами П-Ш поколения, карбопенемами и аминогликозидами. Однако, известно, что применение аминогликозидов у пациентов с СД, в связи с их выраженной нефротоксичностью, возможно только в исключительных случаях и под тщательным контролем функции почек.

Цель исследования: Оценка эффективности некоторых видов антибактериального лечения у пациентов с патологией мочевыделительной системы на фоне сахарного диабета.

Материалы и методы: Исследование проводилось на 30 больных с поражением мочевыводящих путей на фоне сахарного диабета, пролеченных в Шымкентской городской поликлинике №6 и областной клинической больнице г.Шымкента с 2007 по 2012 годы. Возраст пациентов от 30 до 65 лет. Длительность заболевания инфекцией мочеполовых путей составляла от 5 до 10 лет. Больным с момента поступления в стационар назначали интенсивную консервативную терапию, которая включала диету, сахароснижающие препараты, антибиотики с учетом их фармакокинетики и путей их выведения.

Все больные были разделены на 2 группы. Основная группа больных включала 18 больных (мужчин- 10, женщин - 8). Из них с инсулиннезависимым типом (2 тип)-11 больных, инсулинзависимым типом (1 тип) было-7 больных. Это группа получала в качестве антибактериального лечения препарат цефтриаксон в дозировке 1.0гр. в комбинации с метронидазолом в дозировке 100,0. В контрольную группу вошли 12 больных (мужчин-8,женщин-4). Из них (2 тип)-9 больных, (1 тип) 4-больных, которым проводилось лечение цефазолином 1.0гр. в комбинации с метронидазолом 100,0. Препараты из группы цефалоспоринов вводились в/в струйнно 1 г препарата растворяли в 10 мл воды для инъекций. Раствор вводили медленно в течение 3-5 мин. Метронидазол вводили в/в капельно медлено по 100,0 мл-2 раза/сут. Продолжительность лечения составила 10 дней. Объем антибактериальной терапии подбирался с учетом формы воспалительного процесса и тяжести нарушения углеводного обмена. Функциональное состояние почек оценивалось по уровню креатинина и мочевины крови, от которого зависели суточные дозы антибактериальных препаратов. При клиренсе креатинина 60-41 мл/мин назначался цефтриаксон по 1.0 гр в комбинации с метронидазолом 100,0-2 раза каждые 12 часов, при клиренсе креатинина 40-26 мл/мин каждый 24 часа, при клиренсе креатинина 25-15 мл/мин дозу препарата уменьшали до 500 мг каждые 24 часа

Кроме того по показаниям в комплексе назначались инфузионно-трансфузионная терапия, сосудорасширяющие, антиагреганты, витамины. Повторные посевы мочи проводили каждый месяц до стойкой ремиисии. Больным с нарушением уродинамики верхних мочевых путей проводилась лечебная катетеризация мочеточника и почек.

Для верификаци диагноза мы применили общеклинические методы (жалобы, анамнез, лабораторные данные, ультразвуковые исследования, бактериологический посев мочи). Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась через 6-10 суток, после получения результатов бактериологического исследования причем отдельно в каждой подгруппе 1 и 2 групп больных. Для статистической обработки и оценке достоверности клинического материала использовали критерий Стьюдента.

Результаты: По нашим данным у больных при посеве выявлены следующие микроорганизмы (см.таблицы 1; 2).

Таблица 1 - Виды микроорганизмов, высеянные у больных

Таблица 2 - Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у больных

При анализе данных после проведения лечения 1 группы, и лечения больных 2 группы с антибиотиками различных групп, наблюдались достоверные различия. Быстрая и стойкая положительная динамика течения ИМП на фоне СД получена нами у основной группы на 6-7 сутки. У всех пациентов отмечалось уменьшение болей, симптомов интоксикации. Количество лейкоцитов составило в среднем 8,1±1,2х109, палочкоядерных нейтрофилов 3,0±2,2 , СОЭ до 10,7±6 мм/ч. При анализе мочи лейкоцитурия более 10 в поле зрения отмечалась у 2 (11,36%), белок-0,033г/л . По данным биохимических исследований, уровень мочевины составил 6,1 ±3,6 ммоль/л, уровень креатинина составил 67 ± 5,3 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании почек на стороне поражения размеры почки составили 11,17 х 4,34 мм.,толщина паренхимы 18,5±0,54мм.

На фоне лечения цефтриаксоном в комбинации с метронидазолом отмечена эрадикация у 17 из 20 выделенных микроорганизмов, что составило 85,8%. Персистирование возбудителей после лечения наблюдалось в 2 случаях: в 1-х случаях высевалась Klebsiella sp.,e 1-х других Staphylococcus spp. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 10,9 ±1,8.

В контрольной группе к шестым суткам боли в поясничной области сохранялись у 8 (46,66%) пациентов, лихорадка до 380С - у 2 (20%); количество лейкоцитов в крови составило в среднем 9,2 ±1,3х109, палочкоядерных лейкоцитов 4,0±2,2, СОЭ до 11±2 мм/ч. В анализе мочи лейкоцитурия отмечалась у 3 (35%) пациенток,белок-0,099г/л персистирование возбудителей после лечения наблюдалось в 7 случаях: 2, Klebsiella sp. - 2, Staphylococcus spp. -1. Proteus spp.-2, Candida albicans.

При ультразвуковом исследовании размеры почки на стороне поражения в среднем составили 10,5х 4,7 мм, толщина паренхимы в среднем 2,03±0,7 см. При этом следует отметить, что тем пациентам, у которых сохранялась лихорадка до 37.5, боли в поясничной области, явления интоксикации, свидетельствующие о продолжении атаки пиелонефрита. Им потребовалась коррекция и усиление антибактериальной терапии, продолжение дезинтоксикационной тера-пии, что естественно привело к увеличению не только материальных затрат, но и сроков пребывания в стационаре. Средний койко-день в данной группе составил 14,2±2,1.

Сравнительный анализ эффективности консервативной терапии выявил значительный эффект сочетания цефалоспорина 3 поколения (цефтриаксон) с метронидазолом, по сравнению с контрольной группой, которым применяли цефалоспорины 1 поколения (цефазалин) с метронидазолом. Тем самым сократился срок пребывания больного на стационарном лечении на 4 дня, продлились сроки ремиссии и улучшилось качество жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сунцов Ю.И. Дедов И.И. Шестакова М.В. Скрининг осложнения СД как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.- 2008.
2. Efstathiou S.P., Pefanis A.V., Tsioulos D.I., et al. Acute pyelonephritis in adults: prediction of mortality and failure of treatment // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163, № 10.- P.1206-1212.
3. Іванов Д.Д., Корж О.М. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. - Киев: Аврора плюс, 2006. - 272 с.
4. Аничкова И.В. Пиелонефрит у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс нефропатией // Матер. Рос. научн.-практ. конф. «Акт. пробл. нефрологии: инфекции мочевой системы у детей. -Оренбург, 2001. - С.245.
5. Набока Ю.Л. Вирусо-бактериальные ассоциации при пиелонефрите у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- Ростов на Дону, 2006. - 42 стр.
6. Деревянко И.И., Лопаткин Н.А. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // Рус. мед. журн.— 1997.—№ 24.— С. 1579—1589.
7. Maxipime NDA Submission (United States), Bristol-Myers Submission (United States), Bristol-Myers Squibb Company. 1993.
8. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. Резистентность внебольничных возбудителей инфекций мочевыводящих путей на основании многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-1 и UTIAP-II // Урология. - 2004. - № 2. - С.13-17.
9. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахмедова Л.И. и др. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа "Місготах")//ж. Антибиотики и химиотерапия 1999.-№44 (11).-С.7-16.
10. Сидоренко С.В., Иванов Д.В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - Т. 50,№ 1. - С.3-10.
11. Holland N.H., Jacson E.C., Kazee M., et al. Relation of urinary tract infection and vesicoureteral reflux to scars: follow-up of thirty-eight patiens // J. Pediat. - 1990. - Vol.116, № 5. - P.65-71.