Применение рамиприла при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме

Резюме

В развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет роль ренин-ангиотензиновая система. На основании проведенных исследований были получены даные, рекомендующие применять ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов у больных сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, острым и перенесенным инфарктом миокарда. Нами представлена характеристика рамиприла и обсуждена целесообразность его применения у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании критериев доказательной медицины.

Ключевые слова: артериальная гипертония, метаболический синдром, ингибиторы ангиотензин превращающие ферменты, рамиприл, хартил.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из факторов риска таких тяжёлых органных поражений, как инсульт, коронарная болезнь сердца (КБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь почек. Это столь очевидно, также как и повышение артериального давления (АД) является частью комплекса метаболических и функциональных расстройств, наряду с дислипидемией (ДЛП), инсулинорезис- тентностью (ИР), избыточной массой тела, гиперурикемией, изменениями в системе фибринолиза, тахикардией, аритмией. Данный симптомокомплекс объединяется в кластер факторов риска и входит в понятие «метаболический синдром» (МС).

В основе МС лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность с формированием компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия рассматриваются как факторы, способствующие не только АГ, но и атеросклероза. У больных с АГ и избыточной массой тела наблюдаются ряд тенденций, образующих замкнутый круг: повышение продукции кортизола и АКТГ происходит параллельно с повышением уровня лептина и зависит от степени ожирения. При этом кортизол, нарушая способность лептина регулирует аппетит, и вместе с лептином подавляет функцию щитовидной железы, снижает скорость обмена веществ и расщепление жира. Жировая ткань стимулирует выработку кортизола, а тот в свою очередь - секрецию АКТГ.

В результате, клетки коры надпочечников, выделяющих кортизол, находятся в состоянии постоянной повышенной активности [1]. Хронически повышенный уровень кортизола и лептина ведёт к инсулиновой резистентности и увеличению процента жировой ткани. Замыкающим данный порочный круг звеном является инсулинорезистентность, ведущая к прогрессированию таких клинических проявлений МС, как АГ, ДЛП и сахарный диабет 2 типа (СД 2). Расстройства регуляторных систем: повышение активности симпатической нервной системы, гуморальных прессорных механизмов, в первую очередь ангиотензина II, снижение активности депрессорных механизмов (оксида азота, брадикинина, простагландина Е2) являются теми связующими звеньями, которые обусловливают названные факторы риска. Порочный круг может прервать лекарственное воздействие.

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при АГ приводит к нормализации артериального давления, защите органов - мишеней (органопротекторные свойства), снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни больных (уровень убедительности доказательств А, класс 1). ИАПФ эффективны при лечении АГ любой степени тяжести у пациентов разного возраста. Они являются препаратами выбора при лечении пациентов с АГ в сочетании с метаболическим синдромом (МС), в том числе при абдоминальном ожирении, с СД 2, КБС, ХСН, ДЛП [2-4].

Антигипертензивная эффективность ИАПФ при ожирении, ХСН, СД 2, выше, чем других классов лекарственных препаратов, например, диуретиков или бета-блокаторов. На выраженность снижения АД при терапии ИАПФ не влияет курение. Важное обстоятельство - ИАПФ могут комбинироваться с гипотензивными препаратами разных групп (нежелательна комбинация лишь с калийсберегающими диуретиками из-за возможного повышения уровня калия в крови). Это делает возможным включать ИАПФ в схему лечения даже резистентных к антигипертензивной терапии (АГТ) пациентов. Антигипертензивный эффект ИАПФ в ранние сроки применения обусловлен снижением уровня циркулирующего в крови ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим и пролиферативным действием, и увеличением концентрации вазодилатирующего агента брадикинина, распад которого регулируется тем же ангиотензинпревращающим ферментом.

При длительном приёме АГТ эффективность обусловлена также улучшением функциональных и структурных изменений в сердечно-сосудистой системе [2,4]. Показано, что ингибиторы АПФ предотвращают эндотелиальную дисфункцию, связанную с возрастными причинами [5], а также с гипоксией и реперфузией ткани [6]. Главным образом это происходит благодаря улучшению эндотелиальной функции сосудов, увеличению их внутреннего диаметра за счёт более физиологического соотношения вазодилатирующих и вазоконстрикторных факторов, а также за счёт уменьшения толщины внутреннего слоя резистивных артерий, что обеспечивает снижение сосудистого сопротивления [3,4]. ИАПФ обладают также мощным органопротективным действием, снижая степень гипертрофии миокарда, нефропатии и ретинопатии. В последние годы показана возможность с помощью блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС) эффективно тормозить возникновение и прогрессирование СД 2 и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Данные клинических исследований показывают, что блокада РАС не только понижает сердечнососудистый риск у больных СД 2, но также может предупредить само начало СД у лиц повышенного риска [7], в котором ИАПФ рамиприл существенно уменьшал гипергликемию, хотя и не снижал вероятность первичных конечных точек (новые случаи СД или смерть). Доказана способность ИАПФ улучшать течение нефропатии, в том числе и диабетической. Показано благоприятное их влияние на мозговое кровообращение. ИАПФ большинством пациентов хорошо переносятся. Побочные эффекты (кашель, ортостатическая гипотония (САД < 90 мм рт. ст), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л) чаще развиваются в начале терапии. При ухудшении функции почек дозы ИАПФ должны быть существенно снижены при скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин, а при уменьшении фильтрации < 30 мл/мин целесообразно перейти к лечению одним из блокаторов рецепторов к ангиотензину. Целесообразно через 1-2 недели после начала терапии провести контроль уровня калия и креатинина в крови.

Кашель - побочный эффект, характерный для всего класса ИАПФ, но не всегда побуждает больных отказаться от данного метода лечения. Например, больные с ХСН, когда благоприятные эффекты от применения ИАПФ явно перевешивают этот побочный эффект, редко отказываются от терапии. При появлении и прогрессировании выраженных побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или прямой ингибитор ренина) [1]. Чрезмерная гипотония первой дозы может чаще развиваться у лиц пожилого возраста или при высоком уровне активного ренина в плазме крови, который можно предполагать у некоторых пациентов с постоянно высокими цифрами артериального давления (3 степень АГ), у лиц с ХСН, а также у пациентов, длительно принимающих диуретические препараты в достаточно высоких дозах. Уменьшить выраженность или избежать развития чрезмерного гипотензивного эффекта при приёме первой дозы можно, начиная терапию с минимальных доз или временно отменяя другие АГТ препараты. Кратность назначения ИАПФ в течение суток зависит от длительности их действия: каптоприл - лекарственное средство короткого действия, назначается 2-3 раза в день, эналаприл, фозиноприл - 1-2 раза, рамиприл - 1 раз.

Препараты, сохраняющие эффективность при однократном приёме в течение более 24 часов, лучше назначать в утренние часы [8]. Противопоказания: беременность на любом сроке, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отёк в анамнезе, азотемия, гиперкалиемия. Итак, в солидном арсенале ИАПФ следует выбирать препараты, имеющие те или иные преимущества. Одним из ярких представителей класса ИАПФ является рамиприл (Хартил, ЭГИС). Рамиприл является «золотым стандартом» этого класса кардиологических препаратов. Так способность рамиприла предупреждать смерть у больных высокого риска показана в исследованиях APRES, AIRE-AIREX, MITRA PLUS, PILOTE, HOPE, HOPE-TOO, SECURE, MICROHOPE, DIABHYCAR. Кардиопротективные свойства подтверждены в исследованиях AIRE, HYCAR, RACE, HEART, нефропротективные - в AASK, ATLANTIS, REIN, антигипертензивная эффективность - в исследовании CARE. Рамиприл относится к липофильным препаратам и проходит биотрансформацию в печени до активного соединения рамиприлата. Этот механизм позволяет обеспечить мягкий и плавный гипотензивный эффект.

Важным отличием препарата является то, что он не снижает АД у лиц с его нормальным уровнем. Рамиприл оказыват гипотензивный эффект преимущественно в дневное время суток, при этом снижается риск развития ночной гипотонии. Благодаря липофильности и высокой афинности к АПФ плазмы и тканей рамиприл обладает длительным действием, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Он обеспечивает равномерный гипотензивный эффект на протяжении суток, не изменяя естественного ритма колебаний АД, не вызывает постуральной гипотонии и компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Высокая афинность к тканям миокарда, эндотелия сосудов, почечным канальцам и клубочкам, обеспечивает органопротективное действие рамиприл.

Большая часть из того, что мы знаем об ингибиторах АПФ, стало известно нам из многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с рамиприлом. Рамиприл присутствует на Казахстанском рынке под торговым названием ХАРТИЛ в форме таблеток 5 и 10 мг. Суточная доза принимается обычно один раз в день, при этом контроль АД поддерживается в течение суток. Целевой дозой ХАРТИЛА является 10 мг/сут. Эффективность именно этой дозы в предупреждении сердечно-сосудистой смертности, инфарктов и инсультов подтверждена в исследовании НОРЕ. Рамиприл рекомендован отечественными и зарубежными руководствами по АГ, инфаркту миокарда, острому коронарному синдрому, стабильной стенокардии, реваскуляризации, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти.

Таким образом, рамиприл — лидер нового независимого подхода к предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний и продлению жизни. Рамиприл защищает сосуды и, следовательно, продлевает жизнь. Рамиприл надежда и доверие миллионов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Brown N J, Vaughan DE. Angiotensin- converting-enzyme inhibitors. Circulation. 1998: 97: 1411-20.
  2. Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Emerging role of angiotensinconvertingenzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation.1994: 90: 2056-69.
  3. Zimmerman BG, Sybertz EJ et al. Interaction between sympathetic and renin- angiotensin system. J Hypertens 1984: 2: 581-92.
  4. Hornig H, Kohler C, Drexler H. Role of bradykinin in mediating vascular effects of angiotensin- converting-enzyme inhibitors in humans. Circulation 1997: 95: 1115-8.
  5. Dzau VA. The relevance of tissue angiotensin- converting-enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data. Am J Cardiol 2001: 88:1-20.
  6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Москва, ЗАО «Информатик», 1999.
  7. Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Effi cacy. Lancet 1993:342: 821-8.
  8. Hall AS, Murray GD, Ball SG. Follow-up study of patients randomly allocated ramipril of placebo for heart failure after myocardial infarction:AIRE Extension (AIREX) study. Lancet 1997: 349: 1493-7.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина