АННОТАЦИЯ
В статье приведен ретроспективный анализ историй родов 49 родильниц с инфекционновоспалительными осложнениями, родоразрешённых путём операции кесарева сечения в перинатальных центрах. Выяснилось, что превалирующим осложнением является эндометрит, который наблюдался у пациенток с рубцом на матке, многорожавших с воспалительными заболеваниями мочевой системы и гениталий.
Ключевые слова: роженицы, кесарево сечение, перинатальные потери, эндометрит, инфекции.
Проблема послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) до настоящего времени остаётся одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на внедрения акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, число послеоперационных воспалительных осложнений остаётся достаточно высоким (5-26%) и не имеет тенденцию к снижению [1]. Широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения (КС) способствовало снижению перинатальных потерь. Однако с расширением показаний к КС связано увеличение частоты и тяжести послеродовых ИВО [2]. Несмотря на прогресс в технике операции, применение поперечного разреза в нижнем сегменте матки, совершенствование методик зашивания, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, число ИВО как в раннем послеродовым периоде, так и в отдалённые сроки после КС остаётся большим, достигая 3,3-54,3% и зависит от уровня инфекционного риска. Наиболее частым проявлением ИВО после КС является эндометрит и встречается от 13,3% до 54,3% случаев, а у женщин с высоким инфекционным риском достигает до 91%.
Вероятность развития послеродового эндометрита после КС возрастает в 5-10 раз по сравнению с самопроизвольными родами, его частота остаётся стабильно высокой. Так эндометрит после планового КС развивается 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85%. Послеродовый период даже при физиологическом течении, а при наличии факторов риска особенно, является благоприятным для развития инфекционных осложнений. Факторами риска является послеродовый период: остатки некротизированной децидуальной ткани; иммунодефицитное состояние, связанное с беременностью; затяжные роды; длительный безводный период в родах; патологическая кровопотеря во время операции или в родах; локальные изменения, связанные с травматизацией матки в момент операции, отёк, ишемия ткани, наличие микрогематом в области шва; техническая погрешность во время операции.
Среди беременных и родильниц в настоящее время преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, привычными невынашиваниями беременности, после гормонального лечения по поводу бесплодия, со смешенной вирусно-бактериальной инфекцией. Все эти женщины относятся к группе высокого риска развития ИВО. Характерной особенностью ИВО в современных условиях является его полимикробная этиология. Ведущая роль в этиологии послеродовых инфекций принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в большинстве случаев (80-90%) ассоциациям аэробных и анаэробных микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей женщин. Возрастает количество ИВО, вызванных микроорганизмами, передающимися половым путём. Микоплазмы и хламиды вызывают вялотекущие формы заболевания, нередко присоединяясь к первичным возбудителям инфекции.
Также широкое и не всегда обоснованное использование в акушерской практике антибиотиков привело к росту антибиотикорезистентности микроорганизмов, приводящих к поздней диагностике и запоздалому началу лечения. Клиническая картина ИВО настоящее время в основном протекает в атипической, стёртой формах, которым свойственно несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса. Основным симптомом является субинвалюция матки, гематометра или лохиметра. В современных условиях для диагностики ИВО, особенно его стёртых, атипических форм широко используют кроме общеклинических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ).
Проведён ретроспективный анализ историй родов 49 родильниц с ИВО, родоразрешённых путём операции КС в перинатальных центрах. Диагноз установлен на основании результатов: На результатах
общеклинических исследований: температурная кривая; сокращения матки; характер лохии; особенности заживления послеоперационного шва. УЗИ: эхография матки с определением линейных размеров- длины, ширины, переднезаднего размера, ширины полости и её содержимое. Средний возраст пациенток составил 27+_4,6 лет. Первородящих было 16(32,7%) повторнородящих - 24(49%), многорожавщих - 9(18,3%).
Таблица 1 - Перенесенные заболевания
|
Нозология |
абс число |
М+ m,% |
статист. оценка |
|
Умеренная анемия |
28 |
57,1+ 6,1 |
Х 2=0,51 p >0,05 |
|
Заболевания мочевой системы |
18 |
36,3 + 5,8 |
Х 2=0,32 p >0,05 |
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы |
6 |
12,2+ 4,1 |
Х 2=0,25 P >0,05 |
|
Заболевания матки, придатков |
5 |
10,2+ 3,7 |
Х 2=0,21 p > 0,05 |
|
Эрозия шейки матки |
7 |
14,3+ 4,5 |
Х 2=0,31 p > 0,05 |
|
Трихомонадный кольпит |
3 |
6,1+ 2,5 |
Х 2=0,23 p > 0,05 |
|
Неспецифический кольпит |
9 |
18,4+ 4,9 |
Х 2=0,40 p> 0,05 |
|
ЦМВ, хламидии |
2 |
4,1+ 1,9 |
Х 2=0,19 p > 0,05 |
|
Рубец на матке |
11 |
22,4+_5,2 |
Х 2=0,50> 0,05 |
Из таблицы видно, что из перенесенных заболеваний кроме анемии умеренной степени (57,1%), превалируют заболевания мочевой системы (36,3%), заболевания гениталии (51% случаев), обусловленные наличием хронических инфекции в организме. Преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдался у 13 (26,5%). Длительность безводного периода более 12 часов у 10 (2,0%). Операция КС проводилась по общепринятой методике. Длительность операции обычно не превышала 50 минут. Кровопотеря во время операции составила в среднем 730 мл. В послеоперационном периоде повышение температуры наблюдалось у (14,3%) родильниц, в остальных случаях температура оставалась в пределах нормы и соответственно учащение пульса, дыхания не отмечено. Также число лейкоцитов колебалось в пределах нормы. Поэтому единственным методом диагностики явилась двухкамерная эхография матки.
Такой симптом, как субинвалюция матки заслуживает особого внимания и нередко является единственным в диагностике эндометрита после КС. Субинвалюция матки может определяться с расширением её полости, и для неё характерна артериальная гиперемия, что является ранним проявлением сосудистых расстройств в ответ на воспаления. Для гематолохиметры характерно увеличение объема полости матки в 2-3 раза. Для эндометрита характерно достоверное снижение количественных показателей кровотока в 1,9 -2,2 раза. Таким образом, источником расширения полост матки может явиться лохиметра, в том числе гематометра. В послеоперационном периоде осуществляли тщательный мониторинг: температура тела, пульс, лейкоцитоз в динамике, инвалюция матки, признаки раневой инфекции. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием Стъюдента, различия считала достоверным при р < 0,05.
Таблица 2 - Осложнения послеоперационного периода
|
Осложнения |
абс число |
М+ m,% |
Статист.оценка |
|
Субинвалюция матки |
14 |
29,5+ 5,6 |
Х 2=0,80 P >0,05 |
|
Эндометрит |
28 |
57,1+ 6,2 |
Х 2=0,51 P >0,05 |
|
Гематометра |
7 |
13,1+ 3,1 |
Х 2=0,24 P > 0,05 |
|
Раневая инфекция |
1 |
1,9 |
Х 2=0,27 P > 0,05 |
|
Перитонит |
4 |
8,2+_2,2 |
Х 2=0,37 P > 0,05 |
Из таблицы видно, что из послеоперационных осложнений превалировал эндометрит 51,1+_6,2 % , затем субинвалюция матки 29,9 +_5,6%. У пациентки с эндометритом анамнезе повторное КС, хронический пиелонефрит, неспецифический кольпит. У 4 родильниц на 4-5 сутки появились признаки перитонита, из них у одной из-за несостоятельности послеоперационного шва после 3-го КС на фоне обострения хронического пиелонефрита, трихомонадного кольпита.
Таким образом, проведенный анализ показал, что в послеродовых инфекционно-воспалительных осложнениях после операции кесарева сечения превалирующим является эндометрит, который наблюдался у пациенток с рубцом на матке, многорожавших с воспалительными заболеваниями мочевой системы и гениталий.
ЛИТЕРАТУРА
- Радзинский, В. Е. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесарево сечении/ В. Е. Радзинский, Л. Н. Есипова, Ю. Д. Вученович // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 6. - С. 28-29.
- Ведение физиологических и осложненных родов/ Г. М. Савельева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 3. - С. 4-10.