АННОТАЦИЯ
В статье описан механизм формирования акне (вульгарных угрей) и дана характеристика воздействия различных этапов ухода за жирной и проблемной кожей. Описаны задачи, решаемые при правильном уходе за кожей с акне.
Ключевые слова: кожа, акне, эндокринная система, очищение, увлажнение.
Акне (вульгарные угри) - хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, реализующееся по мультифакториальному типу, генетически детерминированному механизму андроген - опосредованной гиперпродукции кожного сала и гиперкератотической закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением. В патогенезе угревой болезни основное значение имеют 4 механизма в порядке их развития. Гиперплазия и гиперсекреция сальных желез. Фолликулярный гиперкератоз. Активация флоры на поверхности кожи (пропионокислые бактерии, стафилококки, грибы и др.).Воспаление сальных желез и окружающей ткани.[1]. По данным различных исследователей у 60-80% людей в возрасте от 12 до 24 лет встречается угревая болезнь, которая занимает по частоте обращаемости больных дерматологического профиля [2].
Акне - это заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, функционирование которых связано с обменом половых гормонов. Общепринято, что кожа представляет собой главное звено метаболизма половых стероидных гормонов, а «мишенями» их действия в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы и фибробласты. Так как функционирование сальных желез регулируется в основном гормональными механизмами, гиперпродукция кожного сала может возникать на фоне функциональных или органических эндокринных нарушений. Изменения функциональной активности эндокринной системы у подростков в различные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходят последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически
активных веществ. Угревые высыпания могут возникать и после полового созревания на фоне других заболеваний половой сферы: нарушение менструального цикла, поликистоз яичников, рак яичников и яичек и др. Появление себореи у женщин объясняется изменениями нормальных соотношений между андрогенами и эстрогенами. Чаще у таких пациенток обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогес-теронемией, или гиперпролактинемией.
У юношей основной причиной себореи является изменение в количестве андрогенов и их метаболизме, возникающее на фоне эндокринных дисфункций или при андроген-продуцирующих опухолях. В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинк- дефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного.
Фолликулярный гиперкератоз - появляется вследствии замедления десквамации кератиноцитов, увеличение когезии (сцепления)кератиноцитов, закупорки фолликулярного канала и формирования кератотических пробок - микрокомедонов, видимых открытых и закрытых комедонов. В норме клетки эпителия воронки волосяного фолликула ороговевают в довольно медленном темпе, при этом роговые чешуйки слущиваются в просвет воронки фолликула и выходят на поверхность кожи вместе с секретом сальных желез. При длительной гиперпродукции кожного сала постепенно развивается компенсаторный гиперкератоз в устье волосяных фолликулов, куда открывается просвет сальной железы. Происходит нарушение процессов ороговения. Гиперкератоз в верхней части воронки фолликула нарушает отток секрета и приводит к его скоплению в нижней части воронки сальной железы. В протоках желез образуются микрокомедоны - сальнороговые пробки, которые клинически никак не проявляются.
Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков болезни в виде закрытых комедонов - невоспалительные белесые папулы 1-2мм в диаметре, которые хорошо заметны при растягивании кожи. По мере роста объёма этих узелков за счёт постоянной продукции кожного сала некоторые из них превращаются «открытые» комедоны - черноточечные угри, при которых устья волосяных фолликулов расширены и закупорены сально-роговой пробочкой с темной головкой. Черную окраску пробке придаёт меланин - продукт окисления тирозина, а не экзогенные загрязнения или окисление кожного сала, как считалось раньше. Состояние микрофлоры кожи и волосяных фолликулов тоже оказывает серьёзное влияние на развитие акне. На здоровом кожном покрове обитают множество сапрофитных микроорганизмов - Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, грибы рода Malassesia и клещи рода Demodex, не причиняя человеку никаких неудобств. Однако под воздействием внешних и внутренних факторов в микрофлоре происходят постоянные изменения, приводящие к активации резидентных обитателей. Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определённых условиях.
Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают оптимальные бескислородные условия для размножения липофильной P. Acnes, поэтому закрытые комедоны называют «бомбой с часовым механизмом». Уже на стадии микрокомедонов отмечается колонизация Propionibacterium acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в закрытых и открытых комедонах. P. Acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания. [1] Таким образом, учитывая механизм формирования акне необходимо использовать принципы правильного ухода за кожей, заключающийся в её систематическом очищении, увлажнении, смягчении и защите от солнца, для чего используют различные косметические средства. Задачи, решаемые при правильном уходе за проблемной кожей помощью косметических
средств: Очищение. Снижение микробной обсемененности. Отшелушивание. Улучшение внешнего вида (маскировки дефектов кожи). Защита от солнца и других источников ультрафиолетового излучения. Увлажнение. Абсорбция избыточного кожного сала.
Очищение. В настоящее время хорошо известно, что любое очищение кожи должно проводиться нежно и деликатно, какая бы грубая и сальная кожа ни была. Глубокая очистка кожи невозможна и даже вредна для неё. Не существует такого средства, которое проникало бы вглубь сально-волосяного фолликула и чистило бы его наподобие ершика для посуды. А повреждение кожи при попытке хорошенько её очистить намного превышает пользу очищения. На первый взгляд, кожа пациента с угрями выглядит неопрятной благодаря блеску от присутствия большого качества кожного сала на её поверхности, гнойничков и чёрных точек открытых комедонов. Но происхождение чёрных точек (скопление пигмента липофусцин) ничего общего с загрязнением не имеет. При попытке отчистить кожу от гнойничков всегда есть риск диссеминации микроорганизмов по всей поверхности и возникновения множества дополнительных гнойничков. А кожное сало скорее защищает кожу от неблагоприятных внешних воздействий, чем загрязняет ее. Конечно, к концу дня на поверхности блестящей от сальности кожи скапливается уличная пыль, но в течении дня сальную плёнку можно механически снимать протиранием сухой или влажной салфеткой, а от скопления уличной пыли защитит припудривание или тональный крем.
Традиционно считается, что любые подсушивающие наружные средства, в том числе и очищающие, буду влиять на жирную кожу и улучшать её внешний вид. В связи с этим почти все лосьоны и тоники для проблемной кожи включают спирты и быстроиспаряющиеся компоненты, обеспечивающие ощущение охлаждения и подсушивания. Многими специалистами предлагается мытьё грубыми мылами, содержащими щелочь (банное и даже хозяйственное). Чего же можно достигнуть с помощью таких средств? Сухость кожи - не показатель снижения салоотделения. Каждый страдающий угрями знает, что даже на сухой, шелушащейся коже быстро накапливается жир. Наружные средства для ухода за кожей не проникают вглубь сальноволосяных фолликулов и не оказывают влияние на сальные железы, их действие приходится на межфолликулярный эпидермис, с которого в процессе очищения удаляется защитная липидная плёнка и верхняя часть рогового слоя. Беззащитная кожа краснеет, теряя здоровый блеск, становится неровной, легко раздражимой, шелушится, а сальные железы в отсутствие жиров на поверхности компенсируют это дополнительной выработкой кожного сала.
Большинство моющих средств для проблемной кожи включает антисептические, отшелушивающие и впитывающие кожное сало вещества, но при мытье экспозиция их на кожу так кратковременна, что польза становится сомнительной. Среди средств, бережно очищающих кожу пациентов с угрями, используются мыла, пенки, эмульсии, гели, молоко, лосьоны, тоники. Для умывания всегда пользоваться лучше тёплой или комнатной температуры водой, не тереть кожу руками или губкой, обязательно хорошо смыть моющее средство. Очищающие средства должны иметь нейтральную или кислую рН среды к щелочной - хорошее условие для P. Acnes. Среди мощих средств предпочтительнее использование синдетного мыла (так называемого «мыла без мыла» с рН 5,5-7,0) и /или пенки. Лучше избегать кускового мыла, которое сушит кожу больше, поскольку содержит более грубые ингридиенты. Умываться нужно 1-2 раза в день, но не чаще. Выбор очищающих средств зависит от индивидуальной чувствительности кожи пациента. У некоторых людей частое мытьё мылами или пенками вызывает появление эриматозно-сквамозных высыпаний из-за снижения барьерных свойств кожи.
Их можно рекомендовать для очищения кожи традиционные водно-спиртовые болтушки, в состав которых входят салициловая, борная кислоты, сера, резорцин и т.д. Очищающие эмульсии (молочко) для проблемной кожи с рН 3,5 содержат молочную кислоту или другие кислоты, обеспечивающие необходимую кислотность для подавления роста бактерий.[2]. После очистки кожи применяют тоник или освежитель (это одно и то же) В такие средства для очистки кожи с угрями включают наиболее часто противомикробные вещества. Так, лосьоны (тоники) для очищения содержат от 15% до 25% свые кислоты, салициловая кислота, резорцин и др.) лучше предупредить раздражение, чепирта. Помимо этого, в состав лосьонов часто вводят борную кислоту, растительные экстракты, а также бактерицидные, фунгицидные вещества и соли алюминия, оказывающие стягивающее поры действие. Очищающие лосьоны обычно имеют нейтральное или кислотное значение рН. Последнее особенно эффективно для удаления с кожи веществ с щелочным значением рН, остающихся после употребления мыла. Кислотность, создаваемая очищающими средствами, под воздействием собственной буферной системы кожи в течение 2060 мин после процесса очищения устраняется и восстанавливается присущее собственному кожному покрову значение рН. Лишь в редких случаях восстановление может длиться 1-2 часа.Уход за кожей и особенно её очищение должен быть бережными и осторожными во время лечения препаратами и средствами с отшелушивающими свойствами (ретиноиды, перекись бензоила, фруктом потом лечить воспалённую кожу.
Так, начальный период лечения ретиноидами, назначаемыми как внутрь, так и наружно, сопровождается реакцией обострения, во время которой кожа краснеет, становится очень чувствительной. В этот период умывание должно проводиться только тёплой (лучше кипячённой)водой без моющих средств, а очищение тоником без спирта для чувствительной, склонной к раздражению кожи. Обязательно в этот период пользоваться увлажняющими кремами, желательно - тональным кремом с солнцезащитными добавками. Эксфолиация или отшелушивание при угрях могут рассматриваться не только как элемент лечения, но и как часть ухода за кожей. Отшелушивание - процедура удаления роговых чешуек, которые по разным причинам не отслаиваются сами по себе. Причинами могут быть повреждение кожи солнцем, использование увлажняющих кремов, припятствующих нормальному слущиванию, повышенное ороговение эпидермиса, образование неровного или неправильно сформированного рогового слоя. Цель эксфолиации при угрях - выравнивание поверхности кожи, улучшение её текстуры и цвета, освобождение устьев сальтно- волосяных фолликулов от скопившихся там веществ и обеспечение таким образом более свободного оттока кожного сала.
С целью эксфолиации пользуются механическими и химическими методами (скрабами, кремами и масками). Скрабы содержат абразивные вещества. Чтобы воздействие было не слишком грубым и не повредило кожу, не рекомендуется сильно тереть кожу и пользоваться скрабом чаще 1 раза в неделю. Вместо скраба можно во время умывания слегка потереть кожу грубой махровой салфеткой. Кремы-эксфолианты могут включать небольшие концентрации салициловой кислоты (1-2%), альфа - и полигидроксильных кислот (5-10%. Частота нанесения кремов такая же. Отшелушиванием кожи нельзя злоупотреблять поскольку толщина рогового слоя ограничена и после его удаления дальнейшие попытки эксфолиации приводят к повреждению росткового слоя эпидермиса, что клинически выражается лёгкой ранимостью, покраснением, раздражением,
Увлажнение. Увлажняющие средства - важный компонент ухода за кожей независимо от того, больна она или здоровая. Самый популярный способ увлажнеия - использование увлажняющих кремов. При высокой жирности лучше вообще обойтись без крема, увлажняя кожу использованием тоника, геля, сыворотки или молочка. Если кремы все же используются, то они не должны иметь форму жирного крема или мази, вызывающих закупорку устьев волосяных фолликулов и затрудняющих отток собственного кожного сала. Обычно эти требования учитываются фирмами- изготовителями косметической продукции. Крема для ухода за кожей больных с угрями включают множество дополнительных веществ, хорошо зарекомендовавших себя в лечении. Но в средствах лечебной косметики их содержание не велико, и не следует ждать от них лечебного эффекта. Использование лечебной противоугревой косметики скорее предназначено для периода после окончания курса лечения у дерматолога, когда этого будет достаточно для поддержания полученного эффекта. Вместе с тем, во время лечения уходкожей, как правило, вклюбчает увлажняющий крем.
Коже требуется разный уход и подходят разные кремы в зависимости от её типа, назначенного лечения, времени года, степени жирности, чувствительности, толщины, наличия пятен, возраста, поэтому лучше перед покупкой крема не ориентироваться на надписи «для жирной кожи», «от угрей», «для проб-лемной кожи». Гораздо важнее, чтобы крем подходил для конкретного пациента, не вызывал раздражение кожи и помогал решать задачи, поставленные дерматолом на конкретном отрезке времени. Универсального крема, пригодного для всех пациентов, не существует. Немаловажное обстоятельство при выборе крема - изменение свойств кожи под влиянием лечения или косметических процедур. Итак, изначально жирная кожа во время лечения ретиноидами становится сухой, во время лечения перекисью бензоила - раздражимой, изначально легко загорающая без ожогов от солнца кожа после проведения пилинга становится беззащитной к солнечным лучам и требует использования солнцезащитных кремов, и т.д.
В связи с такими изменениями нужно ориентироваться не на привычные стереотипы и представления об ососбенностях своей кожи, а на её состояние и потребности в данный момент. Кроме того, и средства ухода за кожей могут существенно изменять её свойства - мыло и вода из-под крана всегда высушивают, лосьоны для проблемной кожи (содержащие алкоголь) раздражают, скрабы истончают. Использование увлажняющих кремов может устранить или сгладить эти явления, но лучше сначала продумать, как не создавать проблем, которые потом нужно устранять.
Этапы ухода за проблемной и жирной кожей. Удаление с кожи декоративной косметики (молочко, тоник, эмульсия); умываться тёплой или комнатной температуры водой (синдетное мыло, жидкое мыло, пенка); эксфолиация или отшелушивание не чаще 1-2 раза в неделю (скраб, кремы, маска); (не обязательный)удаление комедонов и гнойничков); освежение (тоник без алкоголя илис добавлением спирта и противомикробных веществ, если был шаг 4); нанесение лекарственных препаратов; нанесение увлажняющего крема на участки, не смазанными наружными лекарственными средствами или поверх них; декоративная косметика; солнцезащитные средства; по вечерам перед сном шаги 8 и 9 исключаются. Между 6-м ипоследующими шагами делается перерыв, если это предусмотрено инструкцией по медицинскому применению препарата или указаниями врача [1].
ЛИТЕРАТУРА
- Клинико-патогенетическое обоснование применения фотодинамической терапии при вульгарных угрях с топическим использованием фотосенсибилизатора/ Ю. С. Бутов [ и др.]. - (Косметология) // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 6. - С. 58-61.
- Терещенко, В. Н. К вопросу о патогенезе и лечении вульгарных угрей/ В. Н. Терещенко, О. Г. Вахрушева, М. В. Рябкова. - (Косметология) // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 1. - С. 68-70.
- Современное представление о лечении тяжелых форм вульгарных угрей/ Л. В. Корнева [ и др. ] // Медицинская помощь. - 2007. - № 6. - С. 17-19.