АННОТАЦИЯ
В статье анализируются результаты лечения 16 больных острым приапизмом за 15 лет,отмечаются приемущства эпидуральной анестезии. Трое больных лечились консервативно: двум эпидуральная анестезия. Применена как единственный лечебный прием - патологическая эрекция полового члена купирована, одному в вену введен простогландин Е (вазопростан) с хорошим результатом. 10 больным произведены дренирующие операций под эпидуральной анестезией. Осложнений анестезий нет, результаты операций положительные. В комплексном лечений острого приапизма эпидуральная анестезия ввиду безопасности и простоты является лучщим чем другие виды анестезиологического пособия.
Ключевые слова:эпидуральная анестезия, острый приапизм, кавернозные тела, сафено-кавернозный анастомоз , шунтирование кавернозных тел.
За последние 15 лет мы наблюдали 16 больных с патологической эрекцией полового члена в возрасте от 17 до 52 лет. Приапизм наступает, когда не происходит перераспределения тонуса клапано-подобных образований как артерий, так и вен, что приводит к застою крови в кавернозных телах и дренирующих их венах, отеку перегородок в кавернозой ткани, повышению напряжения углекислого газа крови, Активизации свертывающей системы крови. Все это, при нерациональном лечении и его отсутствии, приводит к фиброзному перерождению кавернозных тел полового члена, т.е. к органической импотенции.
Диагностика приапизма проста. Начало внезапное, часто ночью. Возникшая эрекция не прекращается половой акт не приводит к оргазму исчезновению эрекции, а причиняет боль в половом члене. Имеется выраженное уплощение полового члена за счет перерастяжения кавернозных тел: головка и вентральная часть полового члена мягкие, так как спонгиозное тело урерты остается интактным. Венозный отток из спонгиозного тела урерты не нарушен вследствие того, что оно дренируется поверхностой тыльной веной полового члена, лежащей вне поверхностной и глубокой фасции полового члена. Это анатомическая особенность используется для лечения острого приапизма [2,9,11].
Лечение приапизма, на наш взгляд, должно начинаться с консервативных мер. Из 16 пациентов шестерым удалось устранить острый приапизм комплексной консервативной терапией, которая включала введение анальгетиков (в 3 случаях наркотических), седативных средств, антикоагулянтов прямого действия, в 2-х случаях применен тромболитик стрептодеказа, применили препараты, улучшающие микроциркуляцию - курантил, трентал, никотиновая кислота), холод местно. В 1-м случае в вену капельно введен простогландин Е- вазопростан, в 2 случаях произведена перидуральная анестезия. Эти меры оказались вполне достаточными для устранения острого приапизма. Остальным 10-ти больным (II группа) консервативная терапия не принесла успеха, они оперированы. Все операции произведены под эпидуральной анестезией. Она имеет ряд преимуществ: снимает эмоциональное и физическое напряжения на фоне адекватного обезболивания, при сохраненном сознании, обеспечивает активное участие больного во время операции, профилактику рвоты и асперации желудочным содержимым дыхательных путей - одного из самых серезных анестезиологических осложнений, не оказывает отрицательного воздействия на паренхиматозные органы и жизненно важные системы.
Оперативное лечение приапизма включает в себя следующие виды вмешательства: Пункция кавернозных тел с аспирацией в сочетании с орошением их растворами антикоагулянтов и тромболитиков [1-3]. Шунтирование кавернозных тел, глубокой тыльной веной полового члена (Barry, 1976), [6]. Шунтирование кавернозных тел серединными локтевыми венами (Ten Cafe, 1975); Наложение одностороннего или двустороннего сафенокавернозного анастамеза. (Qrayhack, 1969), [4]. Спонгиокавернозное шунтирование (Boolliger, 1961). Наложение спонгиокавернозной фистулы (Winter C.C., 1976), [3]. Олизация или перевязка внутренних срамных артерий. (Wear, 1977), [8]. При выборе мы начинали с простых оперативных вмешательства, а именно с пункций пещеристых тел с аспирацией и промыванием растворами антикоагулянтов, тромболитиков. При достаточной анальгезии это операция оказалось решающей в ликвидации приапизма у 5 больных.
Двум больным наложена иглой Дюфо с двух сторон спонгиокавернозная фистула. При этом вмешательстве свернувшаяся кровь аспирирована и кавернозные тела в течении 30-35 минут методично промыты растворами антикоагулянтов. Трем больным эти мероприятия не принесли облегчения. Двум из них под перидуральной анестезией наложен односторонний сафенокавернозый анастомоз, одному- двусторонний. Всем оперированным больным в послеоперационном периоде вводили терапевтические дозы антикоагулянтов прямого действия, наркотические и ненаркотические анальгетики, успокоитель-ные средства и беседы, антибиотики широкого спектра действия для профилактики септических осложений, препараты улучшающие реалогические свойства крови, антиагреганты.
Наш клинический опыт констатирует и подтверждает мнения 2,5,7,9, утверждающие зависимость объма помощи от тяжести острого приапизма, времени догоспитального этапа, конкурирующих сопутствующих заболеваний, от инфицированности и др. 7 больных поступили в первые сутки от начала заболевания. У шестерых удалось косервативными мерами устранить острой приапизм, 5 пациентов доставлены в сроки 1-3 суток; 5-ым - пункции кавернозных тел с аспирацией и введение антикоагулянтов, тромболитиков оказалось достаточной патогенетической мерой; 4 больных обратились позже 3 суток (один на девятые сутки), им проведены более сложные операции (спонгиокавернозная фистула, сафенковернозный анастомоз ). Следует отметить, в 7 случаях причиной острого приапизма явились неконтролируемые увлечения пациентов введение в кавернозные тела вазоактивных веществ (в 5-ти - папаверин, в 2-х - каверджек ), один принял 300мг виагры. Ближайшие результаты у двух больных неудовлетворительные, осложнились.
У больного Б., 33 л. После наложения спонгиокавернозной фистулы патологическая эрекция возобновилась через 10 часов. Произведен сафенокаверный анатомоз справа. Через 3 суток ретромбоз каверозных тел и сафенокавернозного анастомоза слева, во время которой из пещеристых тел выдавлены и удалены сгустки свернувшейся крови до появления алой крови. Через 1 сутки вновь наступила ретромбоз анастомозов и капернозных тел. В вену введена 1 доза стрептодеказы капельно, во время которой патологическая эрекция купирована, но открылось кровотечение из ран, носовое кровотечение. Внутривенное введение свежезамороженной плазмы остановило кровотечение. В отдаленные сроки, через 6 месяцев произведена операция - интракаверонозное фаллопротези-рование. Показанием явился фиброз обеих кавернозных тел полового члена.
У больного С., 24 лет патологическая эрекция наступила в результате многократного введения папаверина в каверозные тела самим в течение нескольких суток. При поступлении у больного состояние тяжелое, озноб, гипертермия, краснота и отечность кожи полового члена, инфильтраты, ближе к основанию флюктуации. При пункции кавернозных тел получен гной с кровью. Кавернозные тела на местах инфильтраций и флюктуации вскрыты, дренированы.
Детоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия - цифалоспорины IV поколения, перевязки с применением антисептиков, тромболитических ферментов. Некрэктомии и др. мероприятия проводились в течение 15 суток. Гнойный кавернит с абсцедированнием и сепсисом ликвидированы.
Рана зажила вторичным натяжением. В результате фиброз кавернозных тел, деформация и искривление полового члена, свищ урерты. В отдаленные сроки больной направлен в НЦ урологии для фаллопластики.
Выводы: Итак, острый приапизм является тяжелой патологией, требующей оказания ургентной урологической помощи, объем которой зависит сроков начала и степени тяжести заболевания. Лечение больных целесообразно начинать с консервативных мер. При неэффективности последних показано оперативное вмешательство. От простых к сложным: 1) Пункция кавернозных тел с аспирацией и промыванием растворами антикоагулянтов, тромболитиков. 2) Наложение спонгиока-вернозной фистулы; 3) Сафенокавернозный анатомоз. Эпидуральная анестезия является безопасным и эффективным методом обезболивания при операциях по поводу острого приапизма. Рентгеноконтрастная кавернография является точным методом определения нарушения венозного оттока из пещеристых тел полового члена, может применяться до операции и как контроль эффективности вмешательства после операции (оценочный тест). Бесконтрольное применение вазоактивных веществ (папаверин, каверджек, виагра) могут привести к патологической эрекции и гнойно- септическим осложнениям с тяжолыми последствиями. Бесконтрольное применение этих средств недопустимо. Пациенты, перенесшие острой приапизм, должны наблюдаться у уролога.