Ингибиторы протонной помпы в терапии лекарственно-индуцированной гастро- и дуоденопатии у пожилых

АННОТАЦИЯ

Бессимптомное течение гастро - и дуоденопатии обусловлено анальгезирующим эффектом НПВП. Пациентам из группы высокого риска назначение НПВП является относительным противопоказанием. В случае абсолютного показания пожилым людям целесообразно назначить селективные ингибиторы циклооксигеназы в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, гастроэнтеролог, пожилые люди, кислотность, желудок.

Заболеваемость и потребность в медцинской помощи выше у лиц пожилого возраста. Одним из распространенных патологий среди лиц пожилого возраста являются воспалительные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, развившиеся на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Частота использования лекарственных препаратов увеличивается пропорционально возрасту. Так, пожилые люди ежедневно употребляют НПВП в качестве обезболивающих, противовоспалительных и антиагрегантных средств. В США ежегодно доход от продажи НПВП составляет более 6 млрд долларов, при этом 15 тыс. пациентов погибают от НПВП - осложнений [1].

При использовании НПВП более 2-х месяцев у 70% пациентов формируются гастро- и дуоденопатии. У 1/3 больных, длительно принимающих НПВП и не имеющих какой-либо симптоматики со стороны гастродуоденальной зоны (в 34% случаев), по данным Е.Л. Насонова и А.Е. Каратеева (2000г.), при профилактическом проведении эзофагогастродуоденоскопии выявляются характерные эндоскопические признаки НПВП-гастропатии: гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния, эрозии и язвы без характерного для язвенной болезни периульцерозного воспаления [2,3]. Бессимптомное течение гастро - и дуоденопатии обусловлено анальгезирующим эффектом НПВП. Но у 30% больных, длительно принимающих НПВП, развиваются такие диспепсические симптомы, как тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, диарея и запоры. У 50% пациентов с симптомами диспепсии при эндоскопическом исследовании обнаруживаются эрозии и геморрагии, у 20% - язвы, при этом гистологических критериев, отличающих НПВП - гастропатии от язвенной болезни, не существует.

Частая локализация язвы, индуцированной НПВП, является антральный отдел желудка. И отличительная особенность - поражаются любые отделы ЖКТ - от пищевода до прямой кишки - с возникновением воспаления и образованием язв и даже стриктур. При длительном использовании НПВП в виде свечей поражается слизистая оболочка толстой кишки. Факторы риска НПВП-гастропатии: пол, возраст, сопутствующая патология органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, образ жизни, вредные привычки, способ приема и доза НПВП. Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, по степени риска токсического воздействия НПВП на желудочно-кишечный тракт, пациентов делят на 3 группы: высокий риск: 1) в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя; 2) множественные (более 2) факторы риска: умеренный риск (12 фактора риска): 1) возраст старше 65 лет; 2) высокая доза НПВП; 3) в анамнезе имеется неосложненная язва; 4) одновременный прием АСК (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов; низкий риск - отсутствие факторов риска.

В рамках данных рекомендаций Helicobacter pylori - это независимый и дополнительный фактор риска, который рассматривается отдельно. Пациентам из группы высокого риска назначение НПВП является относительным противопоказанием. В случае абсолютного показания целесообразно назначить селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИЛИ). Лицам из группы умеренного риска показаны как селективные ингибиторы ЦОГ-2, так и неселективные НПВП в сочетании с ИЛИ. Лицам из группы низкого риска - НПВП можно назначать без сочетания ИПП. Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения повышается при увеличении дозы НПВП, а также при комбинации 2-х НПВП. Так, по данным J.Laporte и соавт. (2004 г.), у 38% пациентов из 2813 риск развития желудочнокишечного кровотечения на фоне приема рофекоксиба составил 7,2, мелоксикама - 5,7, нимесулида - 3,2. Таким образом, нимесулид оказался одним из наиболее безопасных препаратов с точки зрения риска желудочнокишечного кровотечения[2,3].

К вопросу лечения НПВП-гастропатии препаратами из группы ИПП. При возникновении побочных эффектов на фоне приема НПВП необходимо либо отменить препарат, либо уменьшить его дозу, либо назначить другой препарат с наименьшими побочными эффектами, т.е. селективные НПВП. В настоящее время при лечении НПВП-гастропатии используют препараты из группы ИЛИ. В исследованиях SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM, посвященные методам лечения НПВП-гастропатии, сравнивалась эффективность применения ранитидина, мизопростола, омепразола в контроле с плацебо. Так, по результатам исследований scur и oppulent профилактический прием омепразола 20 мг/сут в течение 3-6 мес у больных, получавших НПВП, снижал риск развития гастродуоденальных язв в 4 раза в сравнении с плацебо.

В исследовании astronaut при сопоставлении эффективности омепразола в дозе 20 и 40 мг/сут и ранитидина в дозе 150 мг/сут получены данные, свидетельствующие о примерно одинаковой эффективности омепразола в дозе 20 и 40 мг/сут (частота рубцевания язв желудка 83 и 82%, ДПК - 93 и 88% соответственно), превосходящей таковую у ранитидина (частота рубцевания язв - 64 и 79% соответственно). По результатам исследования omnium, в котором сравнивался эффект омепразола и мизопростола в лечении язв, вызванных приемом НПВП, можно сделать вывод о большей эффективности омепразола, чем мизопростола в лечении язвенных дефектов (83 и 77% - язвы желудка, 93 и 79% - язвы ДПК). По данным исследования ASTRONAUT в качестве вторичной профилактики омепразол был более предпочтителен для предупреждения развития язв. Это позволило сделать вывод о целесообразности применения в терапии НПВП-гастропатии в качестве базисного препарата ИЛИ - омепразола в дозе 20 мг/сут. Эффективность ИЛИ при НПВП-гастропатии объясняется непосредственным воздействием на фермент Н+/К+-АТФазу, что приводит к надежной и эффективной блокаде выработки соляной кислоты.

ИПП употребляются в неактивной форме. Их активация происходит быстро при значениях рН ниже 3,0 и очень медленно - в нейтральной среде. Таким образом, длительность действия ИЛИ определяется дозой принятого препарата и сроком полужизни Н+/К+-АТФазы. В настоящее время ИПП являются препаратами выбора при лечении НПВП-индуцированных поражений ЖКТ, в том числе и у пожилых пациентов. И1П1 имеют удобный режим использования, наименьшее число побочных эффектов, что важно для пожилых пациентов, принимающих одновременно большое количество лекарств. Таким образом, проблема НПВП- гастропатий остается по-прежнему актуальной. Особенно это касается лиц пожилого возраста.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Булдубаев, Б. Т. Оригинальный рабепразол ( париет ) в лечении заболеваний гастродуоденальной зоны у больных туберкулезом/ Б. Т. Булдубаев, К. М. Карабаева, С. А. Урумбаева // Медицина. - 2008. - № 9. - С. 71-73.
  2. Звенигородская, Л. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых людей/ Л. А. Звенигородская, А. А. Чурикова // Фарматека. - 2012. - №10. - С. 23-25.
  3. Симоненко, В. Б. Особенности стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста/ В. Б. Симоненко, А. Н. Тесля // Клиническая медицина. - 2012. - № 5. - С. 59-63.
Теги: Время Язва
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина