АННОТАЦИЯ
В данной статье описаны этиология, диагностические критерии дородового излития околоплодных вод при беременности, а также ведение беременности и тактика родоразрешения в современных условиях, акушерские и перинатальные исходы при данном осложнении беременности.
Ключевы слова: беременность, роды, дородовое излитие околоплодных вод, лечение, профилактика.
Среди проблем современного акушерства и неонатологии дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) занимает одно из ведущих мест. Преждевременным называется разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности[1,2]. Околоплодные воды, играя важную роль в биомеханике родов, имеют большое физиологическое значение для их течения и состояния плода, поскольку создают условия для его свободного развития и движения, а также защищают растущий организм от неблагоприятных воздействий. Преждевременный разрыв плодных оболочек встречается в 2,7-17 % случаев[3,4]. Дородовым излитием околоплодных вод сопровождается до 30-56 % случаев преждевременных родов. Несмотря на то, что ведущим фактором дородового излития околоплодных вод считают инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза преждевременного разрыва плодных оболочек остаются недостаточно изученными[5,6,7].
В литературе нет единого мнения относительно тактики при преждевременном разрыве плодных оболочек, произошедшем на фоне отсутствия родовой деятельности и беременности менее 36 недель. Это объясняется тем, что акушеру приходится выбирать между рождением недоношенного ребенка в результате индуцирования преждевременных родов и риском развития инфекции вследствие пролонгирования беременности на фоне излившихся водах. Большинство исследователей 30-40 лет назад в этой ситуации рекомендовали немедленное родоразрешение ввиду опасности инфицирования, но активное ведение беременности при дородовом излитии околоплодных вод было связано довольно с высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей. Известно, что среди причин гибели недоношенных детей доминирует синдром дыхательных расстройств (80 %)вследствие дефицита сурфактанта. Доказано, что созревание легких плода в случае преждевременного разрыва плодных оболочек происходит более быстрыми темпами. Считают, что данное явление связано с активацией сурфактантной системы плода, ускорявшей созревание легких. Авторы установили статистически значимое снижение перинатальной смертности от синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных после длительного безводного промежутка.
В связи с полученными данными многие авторы считают, что консервативное ведение недоношенной беременности в случае дородового излития околоплодных вод способствует рождению более зрелого ребенка и снижает риск неблагоприятного исхода. Несмотря на многочисленные исследования, мнения о назначении кортикостероидов для ускорения созревания легких плода при преждевременном разрыве плодных оболочек остаются противоречивыми. Одни авторы считают, что для ускорения созревания легочной ткани плода необходима медикаментозная терапия. Для этого многие исследователи в сроке 28-34 недели применяют терапию глюкокортикостероидами. Другие авторы не подтвердили указанной зависимости, отмечая осложнения, которые могли быть следствием применения стероидной терапии (иммуносупрессия, гипертензия, риск инфекции и др.), и предлагают другие вещества, стимулирующие созревание легочной ткани - искусственный сурфактант, тироксин, этимизол, эуфиллин. Вторая точка зрения заключалась в том, что сам по себе длительный безводный период способствует синтезу сурфактанта.
Противоречивым является вопрос о применении антибиотикотерапии. Одни авторы не рекомендуют их введение с целью профилактики септических осложнений у матери и плода. Другие акушеры считают необходимым назначать антибиотикотерапию во всех случаях пролонгирования. Некоторые авторы с целью профилактики и лечения хорионамнионитов и амниального инфицирования плода при ДИОВ проводили влагалищно-интраамниальную санацию раствором лизоцима в сочетании с антибактериальной терапией, что позволяло снизить риск реализации амниального инфицирования в 2 раза, а частота гнойно-септических осложнений у плода уменьшилась при этом в 5 раз. В литературе обсуждается вопрос об использовании токолитических препаратов. Одни исследователи в программе ведения недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, токолиз не применяют, другие проводят его только при высокой сократительной деятельности матки. Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение приобретает способ родоразрешения. Следует отметить, что в отечественном акушерстве родоразрешение беременных с недоношенной беременностью, осложненной ДИОВ, в связи с длительным безводным периодом, проводится через естественные родовые пути .
В ряде работ указано на то, что большинство осложнений со стороны матери и плода обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. При наличии противопоказаний для родов через естественные родовые пути зарубежные клиницисты предлагают проводить роды путем операции кесарева сечения с введением нагрузочной дозы антибиотиков за 1 час до операции. В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства обнаруживаются тромбированные вены и абсцессы миометрия, производят гистерэктомию. Выбор метода родоразрешения при преждевременных родах является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов с низкой и/или экстремально низкой массой тела, особенно при наличии тазового предлежания. Многие исследователи отмечают улучшения перинатального исхода для этих детей после операции кесарева сечения. Индуцирование родовой деятельности после применения консервативной тактики лучше проводить при достижении гестационного срока 36 недель. В этом случае при незрелой шейке матки индукции в роды предшествует терапия, направленная на ускорение ее созревания. С этой целью длительное время применялись эстрогены и окситоцин, оказавшиеся малоэффективными. В последние годы используют простагландины, которые вводят в виде интрацервикального геля, а также внутривенно капельно. При подготовленной шейке матки дальнейшее родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина или окситоцином в сочетании с простагландинами, или орального приема мизопростола [6]. Не менее актуальна проблема ДИОВ при доношенной беременности.
По данным литературы, в этой ситуации значительно возрастает число аномалий родовой деятельности, оперативных вмешательств, кровотечений и инфекций в послеродовом периоде, а также вероятность инфицирования плода. Нет единого мнения относительно тактики ведения срочных родов, осложненных преждевременным разрывом плодных оболочек. Спорными являются вопросы, касающиеся родовозбуждения в зависимости от длительности безводного периода, проведения профилактики инфекционных осложнений. Среди исследователей нет единого мнения о влиянии длительного периода подтекания околоплодных вод на здоровье матери. Большинство исследователей считают, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного периода является фактором инфицирования в большей степени плода, чем матери. Одни авторы полагают, что пролонгирование недоношенной беременности после преждевременного разрыва плодных оболочек повышает риск развития гнойно-септических заболеваний, другие полагали, что использование бактерицидных препаратов сводит вероятность инфицирования к минимуму. В доступной литературе, в большинстве случаев послеродовая заболеваемость родильниц проявлялась эндометритами; сепсис был отмечен в ряде наблюдений при родоразрешении кесаревым сечением [6]. Неблагоприятный прогноз для матери при преждевременном разрыве плодных оболочек не ограничивается только гнойно-воспалительными заболеваниями.
На большом клиническом материале доказано, что преждевременное излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта (быстрым или стремительным родам, слабости и дискоординации сократительной деятельности матки), что усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного родоразрешения. Также длительный безводный период при дородовом излитии околоплодных вод на фоне доношенной беременности является одним из факторов, повышающих частоту встречаемости инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.
Тактика ведения беременности при ДИОВ может быть консервативно-выжидательной или активной. При этом недостатком консервативной тактики многие авторы ближнего зарубежья считают повышенную опасность развития хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у новорожденных. При решении вопроса о необходимости родовозбуждения у женщин с ДИОВ отечественные авторы и авторы ближнего зарубежья предлагают активную тактику, а при наличии акушерской патологии методом выбора становится кесарево сечение.
Однако некоторые зарубежные авторы указывают на высокий риск неврологических поражений у детей, рожденных в течение 24 и менее часов по сравнению с детьми, рожденными после спонтанных родов. Широко распространенная практика ранней индукции родов после установления разрыва плодного пузыря до начала срочных родов возникла вследствие опасений относительно материнской и неонатальной инфекции. Тактика индукции родов в сравнении с выжидательной тактикой сопровождается более высоким уровнем кесаревых сечений, но меньшей опасностью неонатальной инфекции. Увлеченность современного врача «агрессивными» методиками сопряжена с нежелательным побочным действием многих лечебнодиагностических процедур, что породило даже новые нозологические формы, которые нередко квалифицируют как основную причину смерти и относятся к разряду ятрогений. На сегодняшний день ведение беременности и родов при дородовом излитие околоплодных вод проводится согласно протокола, разработанного Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии. Ведение при дородовом разрыве плодных оболочек в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности предусматривает выбор выжидательной тактики, когда беременная информируется о высоком риске гнойно-септических осложнений, гипо-аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного. Активная тактика заключается в оценке состояния шейки матки: при незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) - показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально); начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг.; общую дозу нельзя превышать 200 мкг.
Инфузию окситоцина необходимо подключить не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола. Ведение при ДИОВ в гестационном сроке 25 - 34 недели беременность предполагает также выжидательную тактику, если нет противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов. С началом регулярной родовой деятельности роженица переводится в родильное отделение. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика дисстресс-синдрома. Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.
Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИОВ - перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней. С началом родовой деятельности - пенициллин 5 млн ЕД в/в, затем 2,5 млн ЕД каждые 4 часа или ампициллин по 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг). Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря. Продолжительность выжидательной тактики зависит от: гестационного срока; состояния плода; наличия инфекции. Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).
Ведение при ДИОВ в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности - возможна активная или выжидательная тактика. Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение. Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенным риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.
Активная тактика: 1.Наблюдение в течение 24-х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов 2.Антибио- тикопрофилактику начинать при ДИОВ при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка. Ведение при ДИОВ в гестационном сроке 37 и более недель, то есть тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции. 1.Наблюдение в течение 24-х часов без влагалищного исследования (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов. 2.Антибиотикопрофилактику начинать при ДИОВ при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности - ампициллин 2 г. в/в каждые 6 часов до рождения ребенка. Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.
Хориоамнионит- абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков: Ампициллин 2 гр в\в каждые 6 часов, гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа Ведение послеродового периода: Если женщина рожает самостоятельно, прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде. Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов. Преимуществами консервативного ведения родов с дородовым излитием околоплодных вод является снижение травматизма матери и плода в родах, демедикализация и благоприятный перинатальный исход.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Абрамченко, В. В. Фармакотерапия преждевременных родов: рук. для врачей / В. В. Абрамченко. - СПб. : "ЭЛБИ-СПб.", 2006. - 448 с. - ISBN 5-93979-154-9
- Александрова Н. В. Преждевременные роды при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, пути профилактики / Н. В. Александрова, О. Р. Баев, Т. Ю. Иванец // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4/2. - С. 33-38.
- Аржанова О. Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях / О. Н. Аржанова, Н. Г. Кошелева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV : Вып. 1. - С. 12-15.
- Бухановская Л. В. Влияние урогенитальных и вирусных инфекций на течение и исход беременности / Л. В. Бухановская // Астана медициналық журналы. - 2010. - № 4. - С. 202-204.
- Особенности иммунного статуса у работниц хлопкового производства / Г. Б. Бапаева [и др.] // Вестник ЮКГМА. - 2008. - № 2. - С. 51-53.
- Сидельникова В. М. Глюкокортикоиды в акушерской практике - за и против / В. М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 1. - С. 3-5.
- Ушакова Г. А. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин / Г. А. Ушакова, Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 3-5.