Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) называется разрыв хориоамнитических мембран до начала родовой деятельности, независима от срока беременности. Несмотря на достижения современной медицины, частота преждевременного разрыва плодных вод (ПРПО) составляет 10-19% при своевременных родах, а при преждевременных родах 25-54% от общего числа беременности [1]. Основное осложнение, связанное с ПРПО - это преждевременные роды, которые, в свою очередь, приводят к следующим осложнениям у новорожденных: респираторному дистресс-синдрому, внутрижелудочным кровообращениям, инфекциям и сепсису. В структуре преждевременных родов эта патология, по данным различных авторов составляет 34,9-56% [2].Роды на фоне ПРПО часто сопровождаются акушерской и перинатальной патологиями, такими как слабость родовой деятельности (43%), нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием асфиксии и травматизма новорожденного (27%), затяжные роды (11%) и хориоамниониты в родах (до 33%), при котором создаются условия для восходящего инфицирования полости матки микроорганизмами родовых путей матери [2]. В некоторых случаях с возникновением хориоамнионита начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая деятельность.
Таким образом, последствия ПРПО бывают совершенно разными и очень многое зависит от срока беременности в момент разрыва плодных оболочек. Наиболее сложными с медицинской точки зрения представляются тактические аспекты ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. При этом длительность безводного периода является доминирующим фактором, определяющим тактику ведения родов при данной патологии. Поэтому для уменьшения длительности безводного промежутка многие годы практические врачи придерживали принципы активного ведения родов с ПРПО, направленного на родоразрешение с минимальным безводным промежутком. Применялось родовозбуждение с использованием утеротонических средств, проводились повторные туры родовозбуждения практически из каждой у третьей беременной [3]. Е.А.Чернуха является сторонником проведения родовозбуждения через 3-6 часов после излития околоплодных вод [4]. Аналогичной тактики придерживали В.В.Абрамченко и В.Е.Радзинский [5].
Однако взгляды зарубежных авторов на ведение своевременных родов с ПРПО изменились. Ф. Арист утверждал, что активная тактика ведения родов, подразумевающая раннее назначение окситоцина, приводит к повышению частоты оперативных родов по сравнению с выжидательной тактикой. Поэтому рекомендовал при отсутствии признаков или симптомов инфекции выжидать от 24 до 48 часов с момента разрыва плодных оболочек, а только потом при необходимости начинать родовозбуждения, мотивируя это тем, что в первые 24 часа после ПРПО примерно 80% пациенток начинаются спонтанно развиваться родовая деятельность [6]. В дальнейшем зарубежными исследователями проводились многочисленные работы по изучению безопасности и эффективности выжидательной тактики ведения своевременных родов с ПРПО у беременных, не отягощенных экстрагенитальными и акушерскими заболеваниями.
Из рисунка видно, что при сравнительном анализе активного ведения родов при ПРПО в 92% (46) случаев произведена индукция родовой деятельности внутривенным ведением окситоцина. Из них роды осложнились слабостью родовой деятельности у 41,3% (19) рожениц, им проводились однократная стимуляция в 23,9% (11) случаях повторная родостимуляция. В 6% (3) случаях роды закончились операцией кесарево
170сечения: у двух пациенток по поводу упорной слабости родового акта и на фоне этого дистресс-синдрома плода. У одной роженицы оперативное родоразрешение по поводу выпадения петель пуповины. У 8,6% (4) пациенток спонтанные роды начались с безводным промежутком до 24 часов. Неонатальные осложнения были следующими: с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов 26% (13) новорожденных, а с оценкой 4-5 баллов 8% (4) новорожденных.
У пациенток консервативно-выжидательной тактикой ведения родов с ПРПО спонтанные роды развились у 72,5% (29) с безводным промежутком до 24 часов. В 27,5% (11) случаях с безводным промежутком более 24 часов и отсутствием спонтанной родовой деятельности проведена индукция родов у 27,5% (11) рожениц. Из них у 20% (8) произошли роды после однократного родовозбуждения у 7,5% (3) после проведения двух туров родостимуляции. У женщин с выжидательной тактикой ведения с ПРПО отмечались следующие неонатальные осложнения: в асфиксии I степени родились 2 новорожденных, в асфиксии II степени - 1 новорожденный. Таким образом, представленный анализ тактики ведения родов при ПРПО со сроком беременности 37 и более недель свидетельствует о том, что выжидательная тактика по программе «Безопасное материнство» позволило снизить родовозбуждение на 4,5 раза, родостимуляцию оперативное родоразрешение на 3 раза по отношению активной тактики ведения. Основное количество новорожденных родились с оценкой 6-7 баллов по шкале Апгар. Все новорожденные выписаны домой. Вышеизложенное, свидетельствует об эффективности рациональности выжидательной тактики ведения беременности и родов в зависимости от акушерских ситуаций.
ЛИТЕРАТУРА
- Г. Бекман и соавторы «Акушерство и гинекология», Москва, Медицина, 2004, с.93-97.
- В.М. Сидельникова «Угрожающие преждевременные роды - тактика ведения», «Акушерство и гинекология», №4, 2006, с.66.
- Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д. Воропаева «Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии», М., М., 2004, с.17.
- Г.М. Савельева, «Осложненное течение беременности и родов», «Акушерство и гинекология», 2009, №3, с.3-5.
- Н.В.Башмакова, О.А. Мелкозерова, Н.Б. Давыденко «Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности», «Акушерство и гинекология», 2008, №3, с. 24-27.