Раннее выявление и профилактика острого пиелонефрита у беременных

В последние годы наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости с острым пиелонефритом беременных, причем имеется много случаев далеко зашедшего гнойного пиелонефрита. Острый пиелонефрит встречается у 2%-10% беременных женщины, чаще выявляется при первой беременности (80%), чем при повторных (20%). Заболевание может возникнуть также у рожениц до 15% и родильниц более 20%-30% [1]. Гестационный острый пиелонефрит часто развивается на фоне хронического (19,8%-22,9%), у женщин в анамнезе острый цистит (25,5%-32,4%), частые острые респираторные вирусные инфекции (8,2%-33,6%), хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы (46,4%-51%), очаги хронической инфекции желудочно-кишечного тракта (21,2%-26,4%) [2]. Возбудителями инфекционных заболеваний мочевой системы у беременных являются грамотрицательные энтеробактерии: кишечная палочка от 62,9% до 90%, протея, клебсиеллы, синегнойные палочки и энтеробактерии. Впервые развивающийся инфекционный процесс в почках имеет мономикробный характер и наиболее частым возбудителям является кишечная палочка. Частые ассоциации: кишечная и синегнойная палочки составляют 20-30% [3].

В возникновении острого пиелонефрита важное значение имеет изменение со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры мочевого пузыря, мочеточники. Эго приводит к стазу мочи и расширению чашечно-лоханочной системы и мочеточников, нарушению кровообращения в почках и лоханках. Застою мочи способствует также матка, ее компенсированное воздействие более выражено у первобеременных в связи с более упругой брюшной стенкой, что объясняет более высокую частоту пиелонефрита у первородящих. Гестационный пиелонефрит чаще возникает справа, т.к. правая яичниковая вена находятся в одном соединительно-тканом футляре с мочеточником и характерной ротацией матки направо, что механически препятствует оттоку мочи [5].

У беременных женщин заболевание проявляется на 22-28 неделе беременности на фоне максимального подъема концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови. Глюкокортикоиды - провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции. Беременность также является провоцирующим моментом для обострения имеющихся процессов; в возникновении острого процесса большое значение имеет изменение иммунного статуса. Основными путями распространения инфекции в почку являются восходящий и гематогенный. Характерный клинические проявления для острого пиелонефрита: внезапное начало заболевания, высокая температура тела, озноб, боли в поясничной области, чаще справа с иррадиацией в паховую область, дизурические явления. Но у большинства беременных клиническая картина острого пиелонефрита возникает на 5-6 день заболеваний.

Наличие обострения пиелонефрита во время беременности способствует развитию анемии (23%), преэклампсии (21,5%-80%), преждевременных родов (23,6%-28,6%), послеродовых гнойно-септических заболеваний (31%) [4]. При этом увеличивается частота развития хронической гипоксии плода, синдром задержки развития плода, внутриутробного инфицирования плода и инфекционные заболевания новорожденных (25,6%). В связи с эти большую актуальность приобретает ранее выявление в группу риска с целью проведения профилактических мероприятий с начальными проявлениями заболеваний органов мочеполовой системы. Хорошо отработанные профилактические мероприятия позволяют снизить уровень заболеваемости гестационным пиелонефритом, особенно острого. В группу риска по развитию воспалительного процесса во время беременности следует относить следующие категории женщин: с хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, нефроптозом; с острыми инфекционными заболеваниями, очагами хронической инфекции, дисбактериозом кишечника, воспалительными процессами половой системы; с бессимптомной бактериурией; многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом, узким тазом.

Для раннего выявления в группу риска среди беременных необходимо проведение исследование мочеполовой системы достигнутыми на практике и безвредными для плода методами. Кроме клинических анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, нужно использовать диагностические возможности ультразвукового исследования почек. Метод очень ценный, так как он неинвазивный и безвредный для плода, что позволяет при необходимости проводить УЗИ почек и других органов малого таза многократно. УЗИ позволяет выявить степень расширения чашечно-лоханочной системы почки, признаки очагово-деструктивных изменений паренхимы, кисты, опухоли и камни. Из лабораторных методов исследования позволяющих выявить латентные формы пиелонефрита, практическое значение имеют абсолютный подсчет лейкоцитов в 1 мл мочи по Альменде - Нечипоренко, посевы мочи на микробную флору с определением степени бактериурии, чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам и химиопрепаратами.

Поводом для раннего выявления в группу риска среди беременных служат патологические изменения в анализах мочи: стойкая лейкоцит- и эритроцитурия, бессимптомная бактериурия, в том числе хроническая инфекция мочевых путей, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аномалии почек и мочевых путей. Мероприятия по профилактике острого пиелонефрита у беременных должны исходить из особенностей этиопатогенеза этого заболевания. Методы профилактики объединяются на 2 основные группы: первая группа мероприятий направлена на лечение и устранение хронических заболеваний органов мочевой системы до наступления беременности. Длительная комплексная терапия целью достижения стойкой клинической ремиссии пиелонефрита до беременности имеет принципиальное значение для обеспечения гладкого течения беременности. Потенциальная опасность острого пиелонефрита всегда имеется у беременных, перенесших в детском или подростковом возврате операции на мочевом пузыре и мочеточники. вторую группу повышенного риска повышенного риска по пиелонефриту беременных составляет женщины с хроническими воспалительными и опухолевыми заболеваниями гениталий. Плановое оперативное лечение миомы матки, кистомы яичника у этих больных является обязательным мероприятием по предупреждению пиелонефрита беременных.

Важное практическое значение имеет санация очагов хронической инфекции в придатках матки, во влагалище и шейке матки. Эти очаги являются источником инфицирования мочевых путей и почек, особенно во время беременности. У 8%-10% беременных с хронической инфекцией мочевых путей, резистентной к антибиотикам и химиопрепарат, диагностируются кольпит и цервицит. Несомненную роль в развитии гематогенных форм острого пиелонефрита беременных принадлежит очагам хронического воспаления в различных органах и тканях (кариес, тонзиллиты, синуситы и др.) [5]. В развитии острого гестационного пиелонефрита отводится одно из основных мест бессимптомной бактериурии Частота бессимптомной бактериурии среди беременных колеблется от 9,8% до 76,6%. У беременных с бактериурией диагностированной на ранних сроках беременности острый пиелонефрит развивается в 30-40% случаев [6].

При отсутствии адекватного лечения бактериурии в каждом третьем наблюдении развивается гестационный пиелонефрит, а среди острой формы частота бессимптомной бактериурии достигает 65%, значительно увеличивается число преждевременных родов (26%), уровень неонатальной смертности повышается в 2-3 раза [7]. При правильном лечении беременных с бактериурией, частота пиелонефрита снижается в 1,5-4 раза, преждевременных родов - в 2-3 раза, преэклампсии - в 2,4 раза, инфекционная заболеваемость новорожденных в 2,6 раза [8]. Для снижения развития пиелонефрита женщинам группы риска необходимо рекомендовать предгравидарную подготовку: клинико-лабораторного обследования, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и коррекцию выявленных нарушений. При наступлении беременности на ранних сроках беременности (до 12 недель) в группе риска показаны повторные обследования.

C 16 недель беременности динамическое - каждые 4 недели - бактериологическое исследование мочи. В 20-22, 3032 и 36-8 неделях беременности показано эхоградическое, допплерографическое и КТГ исследования для определения состояния системы «мать - плацента - плод» [9]. Таким образом, проведение целенаправленного обследования женщин группы риска для раннего выявления бессимптомной бактериурии и латентно протекающих урогинекологических заболеваний, динамический контроль за состоянием почечной гемодинамикой уточнение анамнеза, позволяет своевременно выявить и откоррегировать терапию выявленных нарушений. В целях улучшения результатов профилактики острого пиелонефрита, для профилактики и диспансеризации беременных необходимо проводить семинары, научно-практические конференции для акушер-гинекологов и урологов. Профилактика должна проводиться на всех этапах, начиная с уровня ПМСП с учетом комплекса факторов, способствующих развитию этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Акушерство: Национальное руководство Айламазян Э.К. Кулакова В.И Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011, с. 681.
  2. Давлетян А.А. Острый пиелонефрит беременных. - М.- Медицина, 2004.
  3. Надбаева Х.К. Тактика ведения беременных с бессимптомной бактериурией // «Вестник врача», Ташкент, 2009, № 3, с 76.
  4. А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев. Пиелонефрит во время беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, М., 2007, т.6, №6, с. 76-88.
  5. Каюпова Н.А., Шиканова С.Ю. Современные проблемы патологии почек у беременных женщин // Акушерство, гинекология и перинатология, 2007., с.24-29.
  6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагинетальной патологии у беременных. - М., Триада-Х, 2003., с. 816.
  7. Сафронова П.А. Пиелонефрит и беременность. // Русский медицинский журнал, 2000., (18), с.78-81.
  8. Кунаков В.И., Гуртовой Б.П., Емельянова А.И. «Некоторые научно-практические итоги по диагностике и лечению пиелонефрита беременных и родильниц». // Акушерство и гинекология, 2005., №6, с.3-8.
  9. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Пиелонефрит во время беременности. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007, т.6, №6, с.76-88.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина