Эффективность препарата кортексин в нейропротективной терапии у больных в комотозном состоянии различного генеза

Диагностика и правильное лечение коматозных состояний является одной из наиболее важных проблем современной неврологии. По классическому определению, термином «кома» обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением жизненно важных функций, часто приводящих к летальному исходу [1]. Кома не является самостоятельным заболеванием, а возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).

В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при коме разного происхождения [2]. Патогенез комы, первично обусловленной нарушением метаболизма в центральной нервной системе, во многом определяется особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической комы), но выделяются и общие для многих видов ком закономерности патогенеза. К ним относятся, прежде всего, недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Нарушения клеточного дыхания могут рассматриваться как одна из ведущих причин энергетического дефицита в головном мозге при всех видах ком первичного дисметаболического генеза, о чем свидетельствуют и изменения клеток головного мозга, соответствующие выявляемым при острой гипоксии. В нейроцитах обнаруживают признаки острого набухания и дистрофии, цитолиз; определяются глыбчатые внутриклеточные включения, пикноз, гиперхроматоз, хроматолиз при уменьшении числа рибосом и повышенной вакуолизации цитоплазмы; дистрофически изменены глиальные клетки. В условиях гипоксии нарушаются цикл трикарбоновых кислот, окисление глюкозы, снижается содержание в клетках мозга АТФ, повышается содержание АДФ, становится преобладающим анаэробный метаболизм с накоплением в цереброспинальной жидкости молочной кислоты и аммиака, развитием ацидоза, резко нарушающего обмен электролитов и функциональное состояние клеточных мембран [2].

В настоящее время имеется несколько препаратов с доказанным нейропротективным эффектом при коматозных состояниях. Среди них препарат Кортексин, который содержит комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, проникающих через гематоэнцефалический барьер непосредственно к нервным клеткам. Препарат оказывает ноотропное, нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие [3]. Ноотропное действие Кортексина - улучшает высшие функции головного мозга, процессы обучения и памяти, концентрацию внимания, устойчивость при различных стрессовых воздействиях. Нейропротекторное действие препарата - защищает нейроны от поражения различными эндогенными нейротоксическими факторами (глутамат, ионы кальция, свободные радикалы), уменьшает токсические эффекты психотропных веществ.

Антиоксидантное действие Кортексина заключается в ингибирование перекисного окисление липидов в нейронах, повышение выживаемости нейронов в условиях оксидантного стресса и гипоксии. Обладает тканеспецифическим действием, т.е. активирует метаболизм нейронов центральной и периферической нервной системы, репаративные процессы, способствует улучшению функций коры головного мозга и общего тонуса нервной системы. Механизм действия Кортексина обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга; оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, допамина, серотонина; GABA-ергическим воздействием; снижением уровня пароксизмальной судорожной активности мозга, способностью улучшать его биоэлектрическую активность; предотвращением образования свободных радикалов (продуктов перекисного окисления липидов).

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности препарата Кортексин при нейропротективной терапии у больных в коматозном состоянии различной этиологии.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 30 больных в коматозном состоянии, которые были разделены на две группы исследуемых. Основную группу составили 15 человек, среди которых 5 пациентов с первичным ишемическим инсультом и 3 с геморрагическим инсультом, 3 больных в коме с печеночной недостаточностью, 2 больных с отравлением угарным газом, 2 пациента с гипогликемической комой на фоне сахарного диабета. Во вторую группу (15) вошли 4 пациента с ишемическим инсультом, 3 больных с геморрагическим инсультом, 3 больных в коме с печеночной недостаточностью, 3 больных с отравлением угарным газом, 2 пациента с гипогликемической комой на фоне сахарного диабета. В исследование в двух группах включались пациенты в возрасте от 35-60 лет и впервые возникшем, остром периоде полушарного ишемического инсульта в каротидной системе атеротромботического и кардиоэмболического генеза, а также больные с паренхиматозным полушарным геморрагическим инсультом.

Из исследования были исключены больные с острым инфарктом миокарда, выраженной сердечной и почечной недостаточностью, другими заболеваниями, сопровождающимися грубыми нарушениями системной гемодинамики и метаболизма. Все пациенты с инсультами получали максимально унифицированную базисную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской Инициативной Группы по проблеме инсульта (EUSI, 2003), направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики. Пациенты первой группы получали в составе нейропротективной терапии препарат кортексин в дозе 20 мг в первую половину суток внутримышечно в течение 10 дней от момента поступления в реанимационное отделение клиники МКТУ. Больные второй группы получали лишь базисную нейропротективную терапию.

Характер инсульта у всех пациентов устанавливался по данным анамнеза заболевания и подтверждался данными KT или MPT - исследования. Всем больным проводили исследование соматического и неврологического статуса по общепринятым методикам в 1-е сутки их клинических признаков нарушенного сознания и на 6-е сутки и 10-е сутки нахождения в реанимационном отделении. Уровень нарушения сознания оценивался в обеих группах больных на 1-е и 10-е сутки по шкале Глазго - Питсбург по характеру осуществляемых реакций на открывание глаз, двигательную активность, словесные ответы, реакций зрачков на свет, сохранность функций черепных нервов, наличие судорог и вида спонтанного дыхания до и после интенсивной терапии. Всем больным проводили регистрацию электроэнцефалограммы на 1-е, 6-е, 10-е сутки до и после введения препарата. Для оценки его безопасности в 1-е сутки от момента назначения препарата и на 10-е сутки в крови исследовали уровень глюкозы, креатинина, печеночных трансаминаз, количество эритроцитов, определяли гемоглобин и гематокрит, в моче определяли плотность, наличие белка и эритроцитов.

Результаты и их обсуждение. Анализ результатов клинических неврологических проявлений у больных первой группы при лечении кортексином показал уже на 6-е и 10-е сутки положительную динамику в виде уменьшения очаговой неврологической симптоматики по сравнению со второй группой больных, получавших базисную нейропротективную терапию. При исследовании глубины нарушения сознания по шкале Глазго - Питсбург после лечения кортексином на 3-е, 6-е, 10-е сутки, также отмечалось быстрое улучшение со стороны сознания, так в первой группе из (15) пациентов у 12 (80%) как с ишемическим инсультом так и с метаболическими нарушениями в среднем показатели изменились от 6-8 баллов до 15 баллов, у 2 (13%) пациентов с гипогликемической комой от 7-8 баллов до 10-14 баллов, у 3 (20%) больных с геморрагическим инсультом от 5-7 баллов до 10-14 баллов в сравнении со второй группой получавших лишь базисную нейропротективную терапию.

Во второй группе из (15) больных у 80% с нарушенным сознанием, находившихся в коме - 1ст. в течение 10-и суток наблюдалось незначительное улучшение в среднем от 7-8 баллов лишь до показателей умеренного оглушения 10-14 баллов и у 20% пациентов с геморрагическим инсультом, находившихся в коме - II состояние сознания изменилось до 9-10 баллов (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика количественных показателей нарушения сознания по шкале Глазго - Питсбург

Результаты исследования ЭЭГ у всех больных в первой группе свидетельствуют о благоприятном влиянии кортексина на биоэлектрическую активность мозга. При анализе энцефалограмм до и после введения препарата в первые сутки у 60% пациентов, получавших кортексин, выявлена тенденция к увеличению мощности a - ритма как в пораженном полушарии у инсультных больных, так и у больных с метаболическими нарушениями. В группе, получавших, лишь базисную терапию подобная тенденция была зафиксирована лишь у 30%. При этом различия являлись достоверными для пациентов, получавших препарат в первые сутки от момента нарушения сознания, что еще раз подчеркивает зависимость эффекта кортексина от раннего начала терапии.

На фоне терапии кортексином не зарегистрировано каких - либо побочных эффектов и нежелательных явлений. Не отмечено влияния кортексина на основные жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания температура тела) и лабораторные показатели крови и мочи. Контроль ЭЭГ в динамике подтверждал безопасность применения кортексина, в первой группе не было зарегистрировано ни одного случая появления эпилептиформной активности.

Таким образом, данные исследования подтвердили клиническую эффективность и безопасность кортексина при нейропротективной терапии в остром восстановительном периоде у больных с нарушенным сознанием различной этиологии. Эффект кортексина зависит от времени начала терапии и это создает предпосылки для использования котрексина в первые сутки поступления в отделение реанимации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко А.Н., Сидоренко Т.В. Некоторые вопросы диагностики и лечения коматозных состояний в неврологии // Журнал «Трудный пациент» № 6-7, том 2, 2004. -С. 24.
2. Старченко А. А. Клиническая нейрореаниматология: Руководство для врачей-М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С.944.
3. Авдюшенко C. А. Влияние цитомедина кортексина, обладающего антигипоксической активностью, на нейрональную активность. Российская научная конференция «Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы»: Материалы. С.Петербург: БИ 1994;3:227.