Значение atc/ddd-методологии в изучении потребления лекарственных средств

Одним из аспектов оптимизации лекарственного обеспечения организаций здравоохранения является проблема прогнозирования потребления лекарственных средств (ЛС). Анализ методологии научного прогнозирования спроса, а также современного механизма реализации лекарственного обеспечения показывает, что наиболее универсальным методологическим инструментом является рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и широко используемый за рубежом ATC/DDD - метод расчета потребности ЛС [1,2]. Классификационная система ATC (AnatomicalTherapeuticChemicalclassificationsystem), наряду со специально разработанными единицами потребления лекарственных средств («установленными суточными дозами» — DefinedDailyDoses, DDD), принята ВОЗ в качестве основы международной методологии для проведения статистических исследований в области потребления ЛС.

В настоящее время систему ATC/DDD широко используют как государственные учреждения, так и фармацевтические компании во многих странах мира. Хотя назначение и прием ЛС, в первую очередь, зависят от характера заболевания, однако существуют и «нефармакологические» факторы, характерные для каждой страны, которые влияют на потребление ЛС и проведение медикаментозной терапии. К таким факторам можно отнести, например, медицинские и культурные традиции, социально-экономические условия в стране, уровень санитарно-гигиенического образования пациентов, особенности структуры, организации работы и финансирования службы здравоохранения, особенности систем социального обеспечения и медицинского страхования, законодательной системы, уровень развития фармацевтической промышленности, характер деятельности фармацевтических компаний на рынке и многое другое. В этом отношении исследования национального потребления лекарств с помощью методологии atc/ddd очень информативны и поэтому исследователи, которые занимаются данной проблемой, называют их «исследованием фармакокинетикиЛС в обществе» [3].

Целью настоящей работы является анализ и обобщение сведений о ATC/DDD классификационной системе и её роли в изучении потребления лекарств. Источники информации:поиск публикаций в базе данных MEDLINE, PUBMED, HINARY по ключевым словам: ATC/DDD-методология, потребление ЛС; библиографические ссылки в статьях по соответствующей тематике. Импульсом к развитию исследования потребления ЛС стала инициатива, предпринятая в середине 60-х годов прошлого столетия в Северной Европе и Великобритании[4,5]. Основополагающая работа ArthurEngel (Швеция) и PieterSiderius (Нидерланды) [6,7] привлекла внимание многих исследователей к важности сравнения использования ЛС в разных странах и регионах. Выявленные специалистами существенные различия в объемах продаж антибактериальных средств в шести странах Европы в 1966-67 гг. побудили ВОЗ в 1969 г. организовать в Осло свое первое заседание по «Потреблению лекарственных средств» [8,9]. В результате была создана Европейская группа ВОЗ по исследованию потребления ЛС (EuropeanDrugUtilizationResearchGroup — DURG), в задачи которой входила разработка методов изучения потребления ЛС, которые можно эффективно применять в различных странах [10].

Основная цель исследования потребления ЛС — определить, является ли лекарственная терапия рациональной. Для решения этой задачи необходимы были соответствующие методы оценки рациональности медикаментозного лечения.Однако, первые работы, опубликованные исследователями этой проблемы, не позволяли полностью сопоставить данные из разных стран о потреблении ЛС, поскольку как источники информации, так и форма её изложения существенно разнились. Чтобы решить эту проблему, ученые из Великобритании, Норвегии и Швеции разработали новую единицу измерения, изначально получившую название agreeddailydose [11] - «согласованная суточная доза», впоследствии переименованную в defineddailydose (DDD) - «установленная суточная доза» [12]. Эта единица получила следующее определение: средняя поддерживающая доза ЛС, применяемого по его основному показанию у взрослых. Результаты первого исследования, в котором в качестве примера были использованы антидиабетические ЛС, продемонстрировали: сумма потребленных DDD препаратов инсулина и пероральных антидиабетических средств (около 20DDD на 1000жителей в сутки) приблизительно соответствовала уровню заболеваемости сахарным диабетом после коррекции с учетом числа пациентов, которые получали только диетотерапию. Среди первых стран, принявших DDD-методологию, была Чехословакия [13], а первый полный национальный перечень DDD был издан в Норвегии в 1975 г. [14].

Следующим серьезным методологическим достижением в области изучения потребления лекарств стало принятие унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации ЛС-классификацион ной системы АТС. Использование стандартизированной методологии позволило осуществлять значимый сравнительный анализ использования ЛС в различных странах [20]. В 1981 г. Европейское региональное бюро ВОЗ рекомендовало использовать методологию АТС/DDD и в мировом масштабе. В 1982 г. был создан Центр ВОЗ по сотрудничеству в методологии статистических исследований (TheWHOCollaboratingCentreforDrug StatisticsMethodology), который действует на базе Норвежского агентства по контролю за лекарственными средствами (NorskMedisinaldepot, NMD),является координирующим органом и способствует широкому международному распространению методологии АТС/DDD. В 1996 г.

ВОЗ указала на необходимость использования системы АТС/DDD в качестве международного стандарта при проведении исследований по потреблению лекарственных препаратов, в связи с чем Центр перешел в непосредственное подчинение штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. На этот центр (совместно с NDM) возложены следующие основные обязанности: классифицировать новые ЛС, устанавливать суточные дозы, периодически осуществлять пересмотр классификации АТС и установленных суточных доз, способствовать широкому практическому применению системы АТС при проведении исследований в области потребления лекарств. В 1996 г. создана и Международная рабочая группа ВОЗ по методологии статистических исследований в сфере обращенияЛС [3]. Она включает 12 экспертов-специалистов в области клинической фармакологии, использования, обращения лекарств и медицинской статистики.

Ее основными задачами являются: продолжать научное развитие системы atc/ddd, вводить новые ATC-коды, величины DDD и их изменения, развивать использование системы ATC/DDD как международного стандарта, разрабатывать методические руководства для практического использования системы ATC/DDD в различных странах, особенно развивающихся, работать с группами специалистов, изучающих рациональное использование лекарств, оценивать эффективность вмешательств, направленных на рационализацию использования ЛС, оценивать источники и доступность статистики по использованию лекарств в международном масштабе и способствовать систематическому сбору информации во всех регионах по использованию системы ATC/DDD [9]. В настоящее время ATC/DDD-система - общепринятое средство для изучения использования лекарств в практике международного здравоохранения. По рекомендации ВОЗ в этой системе используют международные непатентованные названия (МНН) для фармацевтических субстанций. Если активной субстанции еще не присвоено МНН, то используют другие общепринятые непатентованные названия, преимущественно «Принятые названия США» (UnitedStatesAdoptedNames, USAN) или Великобритании (BritishApprovedNames, BAN) [3].

Классификационная система АТС-система разделения лекарственных препаратов на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств. Каждому лекарственному препарату присвоен код принадлежности к определенной группе АТС. Классификационная система АТС тесно связана с использованием специально разработанной единицы измерения потребления ЛС-DDD. Система ATC/DDD позволяет стандартизировать анализ ЛС, относящихся к определенным фармакотерапевтическим группам, что способствует проведению стабильных сравнительных исследований по изучению их потребления в разных странах. По определению ВОЗ, ddd является «расчетной средней поддерживающей суточной дозой ЛС, применяемого по основному показанию у взрослых». Следует подчеркнуть, что ddd не аналогична рекомендуемой суточной дозе, которая может существенно зависеть от степени тяжести и характера течения заболевания, массы тела пациента, его этнического происхождения, рекомендаций национальных руководств по медикаментозной терапии и других факторов [15].

Необходимо отметить, что ddd рассчитывается не для всех ЛС. Так, ddd не устанавливается для средств местного действия, вакцин, сывороток, противоопухолевых средств, средств для наркоза и местных анестетиков, рентгеноконтрастных средств и экстрактов аллергенов. Не определены значения ddd и для детей в связи с большой возрастной вариацией используемых доз. Значения ddd пересматриваются один раз в три года Международной рабочей группой ВОЗ по методологии статистических исследований в сфере обращения ЛС [9, 16].Заслуживает внимания и тот факт, что рекомендуемые суточные дозы в разных странах могут отличаться в 4-5 раз [3]. ddd является фиксированной единицей измерения реального потребления ЛС и может применяться для проведения сравнительных исследований, посвященных потреблению лекарств

разными группами населения.ВВБ определяют только для тех ЛС, которым присвоен код АТС и которые представлены на фармацевтическом рынке хотя бы в одной стране.

Статистический анализ потребления ЛС является важнейшим элементом в системе мер по улучшению практики назначения и отпуска ЛС. Данные, полученные с помощью методологии ATC/DDD, используют для публикации в национальных специализированных изданиях для врачей, фармацевтов и других медицинских работников, что позволяет составить представление об особенностях потребления ЛС в разных странах и отдельных медицинских учреждениях. Показатели потребления лекарственных препаратов представляют в виде формулы DDD/1000 жителей/сут., а при оценке потребления в стационарах — DDD/100 койко-дней [17, 18]. Количества потребляемыхDDD по показателям проданных ЛС рассчитываетсяпо следующей формуле:

Эта цифра означает, что, в среднем, 11,1 из 1000 жителей (или 1,11%) будут принимать 10 мг диазепама ежедневно. Потребление ЛС в стационарах подсчитывается также, как и потребление ЛС населением в целом, но обычно выражается в числе DDD на 100 койко-дней; при подсчетах день госпитализации и день выписки обычно считаются вместе, как 1 койко-день[17]. Для расчета потребления в стационаре применяется следующая формула: (Формула 2; Например[18], в стационаре с 326 койками и показателем занятости коек 93%, за один год (365 дней) было выдано 3912 таблеток диазепама (5 мг). Так как DDDдиазепама - 10 мг, то потребление диазепама равно: Потребление в стационарах, выраженное таким образом, дает общую оценку доли пациентов, получающих данный препарат в течение определенного периода времени.

Достоинствами ATC/DDD-методологии являются: оценка потребления ЛС на национальных и международных уровнях, объективная статистика использования лекарств, оценка долгосрочных тенденций, выявление влияния целенаправленных вмешательств в потреблении лекарств и определение безопасности ЛС. Отрицательные побочные реакции, часто возникающие в определенных группах населения, могут быть обусловлены особенностями потребления ЛС. За последние пять лет заметно выросло количество стран, изъявивших желание участвовать в Программе ВОЗ по международному мониторингу ЛС; некоторые страны обращаются в ВОЗ и её Центры Сотрудничества, а также в Центр мониторинга лекарств в Уппсале (Швеция) за поддержкой в развитии собственных национальных программ. Практически все промышленно развитые страны уже присоединились к Программе, и все её новые участники - это развивающиеся страны [21]. С помощью реестра лекарственных средств и кодов АТС поступающая информация (более 200 тыс. сообщений в год) быстро анализируется, что позволяет своевременно принимать неотложные меры по предупреждению побочных реакций ЛС [19].

Можно отметить и недостаткиATC/DDD-методологии: она не подходит для принятия решения о выборе ЛС для лечения, оценки его эффективности или замены на другой лекарственный препарат. ddd не следует путать с PDD, показателем, являющимся назначаемой суточной дозой (prescribeddailydose-PDD) - средней назначенной суточной дозой, выведенной на основании репрезентативной выборки назначений. Использование DDD на 1000 жителей в сутки позволяет объединить данные по фармакотерапевтическим группам и проводить сравнения между странами, регионами и медицинскими учреждениями. Однако измерения в ddd может не отражать реальных pdd, и это следует учитывать при проведении подобных сравнительных исследований. pdd могут разниться не только между разными странами и этническими группами, но даже между областями и лечебными учреждениями в пределах одной страны. Кроме того, pdd одних и тех же ЛС часто отличаются при применении по разным медицинским показаниям, поэтому иногда необходимо добиваться этого уровня детализации, чтобы интерпретировать итоговые данные [16].

Таким образом, изучение качественного и количественного потребления лекарств является важной частью исследований в области здравоохранения. Методология atc/ddd способствует правильному назначению ЛС, сокращению расходов на их потребление, а также облегчает проведение исследований по изучению безопасности ЛС и мониторинга побочных реакций. Отсутствие публикаций об исследованиях с использованиемATC/DDD-методологии в КыргызскойРеспублике в доступных нам источниках информации указывает на то, что такие исследования в масштабах нашей страны еще не проводились. Все вышеизложенное позволяет считать использование atc/ddd классификационной системы важным и современным методологическим приемом в изучении потребления ЛС. Данный метод позволит не только провести сравнительное изучение использования ЛС в отдельных регионах и учреждениях здравоохранения, но и явиться основой мониторинга эффективности организационных мероприятий, направленных на рациональное использование ЛС в практическом здравоохранении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Use of ATC/DDD [Электронныйресурс]. - Электрон. дан. - WHOCollaborating Centre for Drug Statistics Methodology. - Режимдоступа: http://www.whocc.no/use of atc ddd.
2. Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Слободенюк E.B. // Проблемыстандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 3. - С. 5-10.
3. Анатомотерапевтическая и химическая классификационная система (АТС) B03//Aптека.ua. - 2000. - №30 (251).
4. Wade O.Drug utilization studies — the first attempts. Plenary lecture. In: Sjoqvist F., Agenas I. eds. Drug utilization studies: implications for medical care. ActaMedicaScandinavica, 1984, Suppl. 683: 7-9.
5. Dukes MNG.Development from Crooks to the nineties. In: Auditing Drug Therapy. Approaches towards rationality at reasonable costs. Stockholm. Swedish Pharmaceutical Press, 1992.
6. Engel A., Siderius P. The consumption of drugs. Report on a study 1966-1967. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1968 (EURO 3101).
7. ddd. Definition and general considerations [Электронныйресурс] - Электрон. дан. - who Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.-Режимдоступа: http://www.whocc.no/ddd/definition and general considera.
8. Consumption of drugs. Report on a symposium in Oslo 1969. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1970 (EURO 3102).
9. Зиганшина Л.Е., Магсумова Д.Р., Кучаева А.В., Пикуза О.И.,Герасимов В.Б., Яворский А.Н.// ATC/DDD - классификационная система в фармакоэпидемиологических исследованиях// Качественная клиническая практика. - 2004. - №1. - С. 28-33.
10. Van Boxtel C.J., Wang G.Some observations on pharmacoepidemiology in Europe.Nethelands J Med. - 1997. - Vol. 51. - P. 205-212.
11. Bergman U. et al. The measurement of drug consumption. Drugs for diabetes in Northern Ireland, Norway, and Sweden. European Journal of Clinical Pharmacology. - 1975. - Vol. 8. - P. 83-89.
12. Bergman U. et al., eds. Studies in drug utilization. Methods and applications. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. - 1979. - Vol. 8.
13. Stika L. et al. Organization of data collection in Czechoslovakia. In: Bergman U et al., eds. Studies in drug utilization. Methods and applications. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. - 1979.-Vol. 8. P.125136.
14. BaksaasAasenet al. Drug dose statistics, list of defined daily doses for drugs registered in Norway. Oslo, Norsk Medicinal Depot, 1975
15. Lee D., Bergman U. Studies of drug utilization. In: Strom B.L., editor. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons, Inc.; 1994. P. 379-395.
16. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,
17. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2012.Oslo, 2011.
18. Bergman. U. et al. Auditing hospital drug utilization by means of defined daily doses per bed-day. A methodological study. European journal of clinical pharmacology. - 1980. - Vol. 17. - P. 183-187.
19. Дукес М.Н.Г. Исследования по использованию лекарственных средств. Методы и применение .//Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, 45. Б., 1995. - C.55-65.
20. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B. Principles and practice of pharmacoepidemiology. In: Speight T.M., Holford N.H.G., editors. Avery’s Drug Treatment. 4th ed. New Zealand: Adis International Limited; 1997. P. 371-392.
21. Введение в исследование потребления лекарственных средств / ВОЗ // Аптекам. - 2004. - №20(441).
22. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов. Руководство по организации и функционированию центров по фармаконадзору.// Центр Мониторинга лекарственных средств в Уппсале, Швеция. Центр ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств, 2000. - С. 5-6.