Эффективность интегрированного ведения болезней детского возраста в условиях первичного звена здравоохранения

Актуальность. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи является приоритетной проблемой педиатрической науки, а также органов управления и учреждений здравоохранения. Это обусловлено тем, что именно первичному звену здравоохранения принадлежит ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, их медицинского обеспечения, разработке и внедрению современных научно обоснованных технологий профилактики заболеваемости и инвалидности, оздоровления детей [8,9,10]. За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту и сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранение доступа детей к услугам систем здравоохранения, образования, социальной защиты населения. В то же время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны [8,10,11]. В мире ежегодно умирает более 12 миллионов детей, не достигнув 5-ти летнего возраста многие из них - на первом году жизни. Львиную долю в причинах детской смертности играют управляемые причины: острые респираторно-вирусные инфекции, в основном пневмонии (семь из десяти детей), диареи, кори, нарушения питания и часто от комбинации этих причин [6]. Показатели младенческой и неонатальной смертности в Казахстане в несколько раз превышают соответствующие уровни в странах Европейского Союза. Ежегодно в Казахстане умирают свыше 5000 детей младше 5 лет, около 2500 из которых являются новорожденными, главным образом вследствие перинатальных состояний, инфекций, травм и пороков развития.

Динамика младенческой смертности в целом по Республике Казахстан показывает незначительную тенденцию к уменьшению с 15,7 в 2003 году до 14,57 в 2007 году. Однако, в связи с переходом на международные критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организации здравоохранения, показатель младенческой смертности в 2008 году (20,76) по сравнению с 2007 годом (14,57) увеличился на 42%. За первую половину 2009 года показатель младенческой смертности незначительно снизился и достиг 19,3 на 1.000 живорожденных, однако по сравнению с 2006 годом (13,91) этот показатель существенно выше. В целом уровень младенческой смертности сохраняется достаточно высоким [1,2]. Динамика младенческой смертности в разрезе областей Республики Казахстан за период с 2006 года - первое полугодие 2009 года показывает устойчивый рост показателя практически по многим областям (например, Мангистауская, Жамбылская, Южно-Казахстанская, Карагандинская, Костанайская). В первом полугодии 2009 года самый высокий показатель младенческой смертности зафиксирован в Восточно-Казахстанской области (23,6). Наиболее высокие показатели младенческой смертности отмечаются также в Кызылординской (22,0), Южно-Казахстанской (21,9) и Мангистауской (21,8) областях. Самый низкий показатель младенческой смертности отмечен в Северо-Казахстанской области (15,1) и в городе Астане (8,7) [2].

Основными причинами младенческой смертности являются: состояния, возникшие в перинатальном периоде, инфекционные и паразитарные болезни, врожденные пороки развития, болезни органов дыхания и пищеварения, несчастные случаи, отравления и травмы (термические и химические ожоги, механические асфиксии, дорожно-транспортные травмы). Анализ данных за 2007 - 2009 годы показал, что смертность детей до 1 года от респираторных заболеваний и пневмоний занимает 3 место среди всех причин смерти, от инфекционных заболеваний - 1 место. В 2008 году в Республике Казахстан зарегистрировано 33774 случая заболевания пневмонией детей в возрасте до 5 лет. Общая численность случаев смерти детей до 5 лет в 2008 году составила 8225 детей, от пневмонии умерло около 1,5 тыс. детей.

По расчетным данным ВОЗ, жизни примерно одной трети этих детей можно было спасти, воспользовавшись простыми средствами и методами [1]. В течение нескольких лет, в целях снижения заболеваемости и смертности детей раннего возраста и исполнения приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 19 декабря 2008 г. № 656 «О внедрении метода интегрированного ведения болезней детского возраста и развития детей раннего возраста в Республике Казахстан» внедрен метод интегрированного ведения болезней детского возраста (далее ИВБДВ) и развития детей раннего возраста, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций. ИВБДВ - Интегрированное ведение болезней детского возраста, является стратегией разработанной ВОЗ и ЮНИСЕФ, которая в настоящее время используется в более чем 100 странах мира [6].

Казахстан был первой из стран бывшего Советского Союза, начавшей внедрение ИВБДВ в 1999 г. Южно-Казахстанская область была одной из пилотных областей проекта. На сегодняшний день во всех 16 регионах республики созданы региональные центры [3]. За 2011 год по программе ИВБДВ обучено около 2,5 тысяч врачей педиатров, из них 12 врачей с ГДП №3 г. Шымкент, более 600 врачей общей практики, 546 главных врачей детских медицинских организаций, около 1300 фельдшеров и свыше 4 тысяч медицинских сестер из них 16 с ГДП №3 г. Шымкент. Подготовлены 170 региональных тренеров [1,4]. Основные направления проекта:- безопасное материнство и эффективная перинатальная помощь;- интегрированное ведение болезней детского возраста;- предупреждение насилия над детьми и защита прав ребенка. Стратегия Интегрированного Ведения Болезней Детского Возраста или ИВБДВ - это ключевая стратегия, направленная на улучшение здоровья ребенка, повышение качества оказания медицинской помощи детям от 0 до 5 лет, снижение детской смертности, частоты и тяжести заболеваний и инвалидности, улучшение роста и развития детей. Программа включает набор мероприятий по профилактике и ведению основных болезней детского возраста как в медицинских учреждениях, так и на дому.

Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы и обращает внимание на улучшение навыков медицинских работников, а также на улучшение оздоровительных практик, осуществляемых семьями. В противовес более распространенному методу раздельной диагностики, ИВБДВ является комплексным подходом в охране здоровья детей, принимающим во внимание разнообразие факторов, которые могут угрожать здоровью ребенка. Такой подход основан на наблюдении, что в странах с ограниченными ресурсами дети обычно страдают более чем от одного заболевания в одно и то же время. Одна из составляющих проекта направлена на создание потенциала работников ПМСП по оказанию качественных медицинских услуг больным и здоровым детям и поддержке семей в оказании надлежащего ухода в домашних условиях [3,6,7].

Существующий в настоящее время педиатрический стандарт включает полную оценку всех признаков и систем на основании клинического обследования и лабораторных анализов. Данный подход ориентирован, в первую очередь, на установление точного диагноза, который определяет дальнейшую лечебную стратегию, служит золотым стандартом педиатрии, являющимся единственно оптимальным для клинических педиатрических учреждений. Однако в существующих условиях первичного звена здравоохранения такой подход нереален в связи с необходимостью принятия быстрого решения (госпитализация или проведение лечения на дому, определение тактики и объема лечения), невозможностью проведения дополнительных исследований для постановки точного диагноза. В этой связи предлагается подход, направленный прежде всего на быструю и четкую дифференцировку детей по тяжести ведущего симптомокомплекса, в соответствии с чем осуществляется выбор оптимальной тактики ведения и лечения.

Интегрированное ведение болезней детского возраста как ключевая стратегия улучшения здоровья ребенка способствует оптимизации выявления болезней в амбулаторных условиях, обеспечивает подходящее комбинированное лечение всех основных заболеваний, улучшает консультирование лиц, ухаживающих за детьми, повышает эффективность профилактических мероприятий, а также ускоряет направление в стационар больных детей с тяжелыми формами заболеваний. Данная стратегия направлена и на улучшение качества помощи на госпитальном уровне. В домашних условиях она способствует установлению правильных стереотипов поведения в отношении медицинской помощи, улучшению питания и профилактического лечения, а также правильному проведению назначенного лечения.

Интегрированная оценка состояния пациентов представляет собой целевое, последовательное обследование детей с учетом жалоб, предъявляемых родителями, и при активном их выявлении на основе простых клинических признаков. Перечень симптомов, используемых в программе, был определен в большом количестве исследований, проведенных экспертами ВОЗ за 30 лет в различных странах мира на основании принципов доказательной медицины [3,7]. Программой в упрощенной форме рекомендуются дозы, оптимальные комбинации препаратов, длительность лечения и критерии оценки его эффективности. Важно отметить, что стратегия интегрированного ведения болезней включает активное вовлечение родителей в процесс лечения, что повышает их ответственность за здоровье ребенка. «Одно из многих достоинств стратегии, заключается в том, что она учит нас как сократить дистанцию между врачом и пациентом».

Результаты внедрения стратегии в различных странах демонстрируют: улучшение качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что ведет к снижению в 2 раза количества госпитализированных больных; снижение в 3 раза стоимости лечения диареи и острых респираторных инфекций за счет использования эффективных лекарств и исключения полипрогмазии; увеличение количества детей, находящихся на грудном вскармливании; повышение уровня знаний и навыков по проведению простых медицинских манипуляций ухаживающих за детьми матерей [3]. В результате внедрения программы по интегрированному ведению болезней детского возраста в Южно-Казахстанской области было установлено снижение показатели материнской и младенческой смертности.

Показатель младенческой смертности за 7 месяцев 2009 года составил 25 на 1000 живорожденных, за 7 месяцев 2010 года - 20,1. Показатель материнской смертности по итогам 2009 года был 37,1 на 100 тыс. живорожденных, за 7 месяцев 2010 года он составил 34,9 на 100 тыс. живорожденных. То есть, чтобы было понятнее, - на 100 детишек в этом году погибло меньше [5]. Показатель смертности детей от 0 до 5-ти лет в ГДП №3 г.Шымкент тоже имеет положительную динамику. По итогам 2010 года количество умерших составил 34 на 1000 живорожденных, а в 2011 году 25 [4]. По информации Минздрава, в Казахстане смертность детей до 5 лет в основном связана с респираторными (ОРВИ, пневмония) и кишечными инфекциями.

Новый подход оказал влияние и на снижение инфекционной заболеваемости детей в возрасте до 5 лет. В ГДП №3 показатели инфекционной заболеваемости детей до 5 лет снизился с 175,7 (на 10 000 детского населения) в 2010 г. до 106,0 в 2011г, в том числе острые кишечные инфекции с 24,6 (на 10 000 детского населения) в 2010 г. до 13,7 в 2011г [4]. Важным достижением программы можно считать удовлетворенность населения результатами обращения в медицинские учреждения и повышение доверия к медицинским работникам. Казахстан планирует добиться снижения заболеваемости пневмонией детей до 5 лет на 50%, смертности - на 20% к 2015 году. Снижение материнской смертности к 2013 году до 28,1, к 2015 году - до 24,5 на 100 тыс. родившихся живыми. Снижение младенческой смертности к 2013 году до 14,1, к 2015 году - до 12,3 на 1000 родившихся живыми [1].

Заключение. Стратегия интегрированного ведения болезней детского возраста предлагает модель для улучшения медицинского обслуживания детей на уровне первичного звена здравоохранения. В результате использования данной программы удается обеспечить эффективную медицинскую помощь детям с наиболее распространенными патологиями в реальных условиях, при ограничении лабораторного оборудования и медикаментов.

Таким образом, внедрение программы по интегрированному ведению болезней детского возраста: концентрируется на наиболее общих и серьезных проблемах здоровья детей; отвечает существующим нуждам и потребностям населения; способствует профилактике, ранней диагностике и лечению болезней на дому и в медицинском учреждении; содействует эффективному и экономичному использованию ограниченных финансовых ресурсов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ текущей ситуации. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы.
2. Рахматулин О.А. Динамика материнской и младенческой смертности в Республике Казахстан.
3. А.Куттумуратова, Г.Абуова, З.Оспанова, ,.Бабаева. Внедрение стратегии интегрированного ведения болезней детского возраста - от позитивного опыта в Южном Казахстане к повсеместному внедрению в стране. Результаты совместного проекта ЕС и ВОЗ «Поддержка охраны здоровья матери и ребенка в Казахстане»// Entre Nous. № 74 - 2011.
4. Ж.Аденов. Конъюктурный отчет ГККП «Шымкентской городской детской поликлиники № 3» за 2010 - 2011гг.
5. Ж.К.Исмаилов. Минувший год стал прорывным для медицины региона. Областная газета «Южный Казахстан», № 6-7,2012.
6. Планирование внедрения ИВДБВ на национальном уровне. //Всемирная организация здравоохранения. Департамент здоровья и развития детей и подростков 1999.
7. Курс обучения ИВДБВ для работников медицинских учреждений первого уровня: Связь интегрированного ведения больных с профилактикой. Всемирная организация здравоохранения. Департамент здоровья и развития детей и подростков 1999.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. -М.: Издат. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006.
9. Здоровые дети России в XXI веке / Под редакцией академика РАМН А.А. Баранова, профессора В.Р. Кучмы М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.
10. Зубкова Н.З., Прошин В.А., Асаева М.В. Оценка профилактической деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений // Материалы IX съезда педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития", Москва, 2001г.
11. Чичерин Л.П. Современные тенденции амбулаторной педиатрии в Российской Федерации // Поликлиника. 2003. - № 1.