Регионарная анальгезия в родах

Причиной боли первой стадии родов является сокращение матки, вытягивание и расширение ее шейки, равно как и натяжение прикрепляющих связок. Боль ощущается не в тазу, а направляется в соматические зоны, объединенными сегментами T10-L1 с тазовыми органами, вызывающими боль. Зоны отраженной боли распространяются от пупочной области (Т10) в паховой и верхней трети бедра (L1), к боковым и нижним частям спины. Все они объединены одними и теми же сегментами (t10-l1). Таким образом, когда для обезболивания родов применена эпидуральная анальгезия, в этих зонах наступает притупление восприятия болевых стимулов, например, покалывание и отраженная боль в этой зоне также прекращается. Во время второй стадии родов в результате растяжения, вытягивания, а иногда и разрывов тазовых структур при продвижении частей плода возникает дополнительная боль.

Эта боль - соматическая по природе, и передается крестцовыми и копчиковыми нервами. Для достижения обезболивания во второй стадии родов, в дополнение к сегментам T10-L1,также должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва, каудальным блоком либо расширенным эпидуральным блоком. Наиболее используемым методом обезболивания первой стадии родов является эпидуральная анальгезия. Принцип эпидуральной анальгезии заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов Т10 - Ll.[l]. Наилучший способ доступа к эпидуральному пространству по средней линии, где желтая связка имеет максимальную толщину, вследствие чего отчетливо ощущается потеря сопротивления. Кроме того, по средней линии эпидуральное пространство имеет наибольшую ширину, что снижает риск пункции дуральной оболочки; сосуды редки, что уменьшает вероятность внутрисосудистого введения препарата; посредней линии продвижения катетера более свободно, чем по краям, что снижает количество инцидентов парестезии и развитие унилатерального блока. .[2].

Техника. 1. Необходимо собрать медицинский анамнез, осмотреть спину для предупреждения трудностей, объяснить пациентке суть процедуры и получить её согласие. 2. Подготовка блока должна проводиться асептически, с использованием перчаток, маски и шапочки. Набор открыт и приготовлен. 3. Правильное положение пациентки принципиально важно. Межостистые промежутки расширяются при сгибании спины. Положение на боку обычно удобнее для пациентки, чем сидячее, однако, если предполагаются трудности (например, при ожирении), пациентку просят сесть. Плечи пациентки должны быть параллельны и её спина согнута, насколько возможно. 4. Могут быть использованы как ЬЗ-Т4-,так и L2-L3 - сегменты. 5. Кожа и подкожная клетчатка (после обработки антисептиком) инфильтрируется в избранном межпозвонковом промежутке тем же анестетиком местного действия, который вы используете для выполнения эпидурального блока. 6. Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связке. К игле присоединяется шприц с 3,0 мл физраствора. Давление на поршень шприца позволяет ощутить сопротивление введению раствора. 7. Как только эпидуральное пространство достигнуто, шприц отсоединяется.

Необходимо убедиться, не вытекает ли из иглы кровь или спинномозговая жидкость. 8. Введение 3,0 мл.физраствора до установки катетера осуществляет «смазку» эпидурального пространства и отодвигает дуральную оболочку от продвигаемого катетера. 9. Катетер вводится на 3 см за кончик иглы. Затем игла извлекается, катетер остается на месте. 10. Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера необходимо ввести 3-4 мл анестетика, так называемую «тест- дозу». Внутривенное введение может вызвать головокружение, металлический вкус во рту, звон в ушах. Субарахноидальное введение вызывает прилив тепла, онемение и слабость ног. 11. Исключив субарахноидальное расположение катетера необходимо проконтролировать основные витальные показатели матери и частоту сердечных сокращений плода. Введение местного анестетика осуществляется медленно, дробно по 2-3 мл с интервалами по 30-60 секунд до достижения расчетной дозы. 12. Через 20 мин после первого введения определяется уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двустороннего уровня. 13.Для исключения ортокавальной компрессии правое бедро пациентки должно быть приподнято либо она должна лежать на боку на всем протяжении родов. Боль во второй стадии родов купируется блокадой S2 - 84.

Если желательно сохранение промежностной чувствительности, позволяющей матери тужиться, дополнений к анальгезии необходимой для обезболивания первой стадии обычно не требуется. Если, однако, решено продолжить обезболивание, либо возникла необходимость в оперативном вмешательстве, таком как наложение акушерских щипцов, то пациентку приводят в полусидячее положение, и вводят 8-10 мл местного анестетика, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае методики двух катетеров в каждый из них вводится 5-6 мл местного анестетика для достижения анестезии нужных нервов [2]. Преимущества эпидуральной анестезии: 1. Методика широко применяется, эффективна и предсказуема. Случаи серьезных осложнений весьма редки. 2. Пациентка бодрствует и в состоянии сотрудничать. 3. Может быть назначена в виде постоянной инфузии через катетер, поддерживая комфортное состояние пациентки на протяжении родов. 4. При переходе родов во вторую стадию доза, объем и тип местного анестетика могут быть изменены для обеспечения промежностной анальгезии при потугах и при необходимости наложения щипцов. 5. При необходимости кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен и обеспечит анальгезию, адекватную ждя этой операции [3].

ЛИТЕРАТУРА

  1. Эззат Аболиш «Руководство по акушерской анальгезии и анестезии» перевод с англ. М.:Медицина. 1998.
  2. Чибуновский В.А. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии 1996.
  3. Акунц К.Б. Регионарное обезболивание. М.:Медицина. 2003.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина