Введение: За последние 10-15 лет увеличилась частота острой травмы органов мочеполовой системы (МПС), которая нередко сочетается с повреждениями органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой. Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма [1, 2]. При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря. Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала. Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение. Разрывы могут быть внутрибрюшинные и внебрюшинные. Клинически при внутрибрюшинном разрыве наблюдается выхождение мочи и крови в свободную брюшную полость и развитие перитонита; местно определяется болезненность в нижней части живота и задержка мочеиспускания.
При сомнении в диагнозе производится катетеризация: из мочевого пузыря выделяется кровь. Катетеризацию в диагностических целях следует производить непосредственно перед оперативным вмешательством. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря кровь и моча попадают в область околопузырной клетчатки, что может привести к развитию флегмоны. Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери. Эти осложнения наблюдаются в той или иной степени у каждого больного с сочетанной травмой МПС. Поэтому вопросы хирургической тактики, особенно при сочетанной травме, методы реанимации и интенсивной терапии в лечении грозных осложнений приобретают важное практическое значение. В практике врачей хирургического профиля немаловажным считается оказание помощи больным, имеющим гнойно-воспалительные процессы в труднодоступных участках тела, а именно в околопузырном пространстве при разрывах мочевого пузыря.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического и консервативного лечения различной по локализации и характеру травме МПС.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 257 больных с травмами МПС, находившихся в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г.Шымкент (ШГ БСМП), за период с 2003 по 2010 годы. Среди них было 193 (75,1%) мужчин и 64 (24,9%) женщин. Преобладали лица молодого возраста: от 20 до 40 лет - 189 (73,5%), до 20 лет - 32 (12,5%) пациента и 36 (14,0%) пострадавших были старше 45 лет. Возрастной состав пострадавших подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, так как инвалидизируются в основном лица молодого и работоспособного возраста. Бытовая травма занимает первое место среди причин повреждения органов мочевой системы, по нашим данным среди факторов, обусловивших повреждение органов МПС, доминирует избиение - 152 (59,1%) пострадавших. Далее падение с высоты 35 (13,7%) больных; автодорожная травма 41 (15,9%) пациентов; ножевое и огнестрельное ранение 24 (9,3%) и спортивная травма 5 (1,9%). 102 больных травмы МПС сочетались с травмами живота, поясничного отдела позвоночника и таза, что составило 39,7%. В связи с изолированной и сочетанной травмой органов МПС хирургическое лечение было проведено 120 (46,7%) из 257 больных, т.е. почти половине госпитализированных.
Результаты и обсуждение: Ушивание разрыва почек произведено у 18 - 7,0% больных, ушивание разрыва мочевого пузыря 39 - 15,2% пациентам; ушивание повреждений мужских половых органов 35 - 13,6% больным; нефрэктомия - 7 (2,7%); другие виды операций - 21 (8,2) пациентам. В это число не включены пострадавшие, которым оказать оперативное пособие было невозможно из-за крайней тяжести состояния. Как правило, это были больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся глубокой мозговой комой, с политравмой костей скелета, осложненной необратимым геморрагическим и (или) травматическим шоком. Так как в БСМП г.Шымкента сконцентрированы практически все отделения хирургического профиля, это позволяет оказывать высокоспециализированную помощь при сочетанных травмах. От последовательности выполнения диагностических и лечебных процедур урологом, хирургом, травматологом, нейрохирургом зависит показатель выживаемости крайне тяжелых больных, прежде всего с политравмой, а также функциональный результат лечения в целом.
Опыт ведения больных урологического профиля показывает, что в большинстве наблюдений (55%- 60%) тупая травма почки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, органов мошонки может быть излечена консервативными методами. У части больных с травмой органов МПС оправданно и даже целесообразно оказание оперативного пособия в отсроченном порядке, на 3-5-е сутки после госпитализации. Тактика отсроченных операций позволяет более углубленно обследовать органы МПС и другие системы с применением в диагностически трудных случаях КТ и МРТ, провести консультацию с участием необходимых специалистов и предоперационную подготовку. Сотрудниками кафедры хирургических болезней на базе хирургических отделений №1, №2 и урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента разработано методика лечения остаточных гнойных полостей, гнойных и гнойно-гнилостных затеков клетчаточных пространств и т.д.
С 2004 года с успехом применяем технические средства в лечении больных с гнойными хирургическими заболеваниями дренажное устройство - «АПА» - активно-проточную аспирацию патологической экссудации из воспалительного очага (предпатент РК на изобретение № 17729 от 15.07.2006). Данный дренаж «АПА» изготовляется из цельной медицинской трубки, толщиной 4-6-8-10мм, в зависимости от размера воспалительного очага. В трубке длиной 30-35 см вырезается послабляющее отверстие и на этом месте она складывается вдвое, при этом вырезается образовавшие на конце острые углы с обеих сторон, образуя конусообразный конец и отступя 2 см от него на обеих трубках вырезаются зеркально расположенные друг- другу отверстия диаметрами больше диаметра трубки на 1-2 мм и выше их тонкой нерассасывающими длинными, на 8-10 см длинее, цельной трубки, нитями из капрона или лавсана или шелка, фиксируется обе стороны трубки друг-другу с узлом, расположенный в желобке между трубок, чтобы не повреждать окружающие дренажное устройство мягкие ткани при извлечении его из полости после окончания срока эксплуатации дренажа.
Данное устройство вставляется в полость любой раны, а концами нитей фиксируется прошиванием к коже пациента, завязывая предварительно обе трубки на уровне кожи, чтобы предупредить миграцию устройства, т.к. дренаж будет надежно фиксирован. В палате одну из трубок можно подсоединить к хирургическому отсосу или в систему водоструйного насоса и т.п., а по другой трубке вводится дезрастворы шприцами и/или введением конца свободной трубки в сосуд с дезраствором. Эти действия нужно повторять несколько раз в день меняя трубки. Частота сеанса, как правило, до «чистых вод». Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение: Больная Ж. 1973г.р., поступила в урологическое отделение БСМП г.Шымкента на 4ые сутки после получения автодорожной травмы с жалобами на сильную боль внизу живота над лоном, пояснице, трудность самостоятельного мочеиспускания и примесь крови в моче, слабость, недомогание, невозможность встать и передвигаться из-за сильных болей внизу живота, отдающий в задний проход.
Объективно: Пульс 100 ударов в одну минуту, АД - 100/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен внизу живота над лоном, где отмечается сомнительный симптом Щеткина- Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердца и легких патологии не обнаружено. Симптом поколачивания положителен слева и пальпаторно болезнен. Г азы отходят, утром был самостоятельно стул. Манипуляции: 1) Катетеризирован мочевой пузырь - выделилось около 100мл мочи интенсивно окрашенное кровью, введен 300,0 мл раствора фурациллина 1:5000 и получен 250 мл жидкости интенсивно окрашенной кровью. 2) Произведена цистография ультравистом, при которой обнаружена четкая полость мочевого пузыря и признак затекания контраста в околопузырное пространство. 3) При урографии выделительная функция обеих почек сохранена и затека контраста за пределы почек не выявлено.
Диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с затеком мочи в околопузырное клетчаточное пространство.
В экстренном порядке, после соответствующей подготовки больная взята на операцию и произведено ушивание внебрюшинного разрыва мочевого пузыря с положением эпицистостомии и дренирование околопузырного пространства марлевыми и резиновыми выпускниками и трубкой. Послеоперационный период протекал тяжело, началось нагноение раны с грязными гнилостными отделяемыми со зловонным запахом. Состояние больной начало ухудшаться, усилилась интоксикация. Пульс 120-130 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. повязка обильно промокает грязным ихорозным отделяемым со зловонным запахом. Дренажные трубки практически не функционируют, т.е. забиты густым отделяемым.
Установив наличие гнойно-гнилостной флегмоны околопузырной клетчатки с обеих сторон, больная взята повторно на операцию и под общим эндотрахеальным наркозом произведена ревизия раны и околопузырной клетчатки, где обнаружен гнойно-гнилостный распад клетчатки вокруг мочевого пузыря. Произведена радикальная хирургическая обработка раны с удалением всех нежизнеспособных и потенциально нежизнеспособных тканей вокруг мочевого пузыря, где образовалась значительная полость. Шов на мочевом пузыре состоятелен. Эпицистостомическая трубка мочевого пузыря функционирует хорошо. Брюшная полость интактна. Раневая полость обильно обработана перекисью водорода, озонированной жидкостью, раствором фурациллина 1:5000. Операция закончилась дренированием околопузырного пространства с обеих сторон дренажами «АПА» и сквозным дренажом спереди мочевого пузыря с отверстиями в центре трубки.. Йод, швы послойно на кожу с оставлением дополнительно резиновых полосок в полости. Все трубки фиксированы к коже вокруг раны.
В палате по одной дренажной трубке подсоединены к отсосу, а с другой начато капельно-струйное орошение раны озонированной жидкостью - раствором фурациллина 1:5000 с барботажем через него озона по 15 минут. Постепенно больная начала поправляться, уменьшился процесс интоксикации, появился аппетит, стала спать спокойно. Активное принудительное отмывание полостей при помощи установленных дренажных устройств «АПА» с озонированными растворами, проведением усиленной антибактериальной дезинтоксикационной и общеукрепляющей, симптоматической лечением удалось локализовать воспалительный процесс и через 20 дней, выписать больную домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 2 месяца, состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Выздоровление.
ЛИТЕРАТУРА
- Амосов А.В., Бутрин С.В. Ультразвуковая диагностика травмы почек. Конференция Всероссийского научного общества урологов: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1993. - С. 5-6.
- Ильюхин Ю.А., Борисов А.Г., Идашкин Ю.Б., Галямин В.А. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры. В кн.: Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы: Материалы научно-практической конференции 21 сентября 2001 г. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко - 2001. - С. - 81-83.
- Раны и раневая инфекция. Под редакцией академика АМН СССР профессора М.И. Кузина и профессора Б.М. Костюченок. Москва, «Медицина», 1990.