В последние годы наблюдается рост встречаемости тяжелых форм гестоза на фоне инфекционно - воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, среди которых важную роль играет пиелонефрит [1,2,4], занимающий второе место в структуре инфекционной экстрагенитальной патологии [2,5]. Ключевым звеном патогенеза гестоза считают системную гипоперфузию и гипоксию, обусловленные генерализованным нарушением сосудистого тонуса [1,2], что на ряду с характерными гормональными и гемодинамическими изменениями во время беременности значительно усугубляет патологические процессы в почках при хроническом пиелонефрите, способствуя еще большему нарушению фильтрации и реабсорбции [1-3]. В связи с этим проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка при гестозе требует совершенствования методов интенсивной терапии тяжелых форм гестоза на фоне почечной патологии.
Целью исследования явилась оптимизация методов интенсивной терапии тяжелого течения гестоза на фоне хронического пиелонефрита.
Материал и методы. Исследование проводилось у 40 женщин, получавших лечение по поводу тяжелой преэклампсии на фоне хронического пиелонефрита в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Областного перинатального центра №1. У 48% женщин данная беременность была первой, 2 и более беременностей в анамнезе имели 62% женщин. Бактериурия выявлена у всех исследуемых. На УЗИ почек одностороннее поражение имелось у 36% женщин, двустороннее - у 64%. Беременные были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили 20 беременных в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 24±5,5 года). Вторую (контрольную) группу составили 20 беременных с тяжелой преэклампсией без фоновой почечной патологии в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 25±4,2 года). Средний гестационный возраст в обеих группах составил 35±3,5 недели.
В обеих группах проводили лечение тяжелой преэклампсии согласно протоколу, отличием I группы явилось сочетание традиционной терапии гестоза с введением препаратов, влияющих на почечную фильтрацию (допамин в дозе от 2 до 3,5 мкг/кг в час, эуфиллин 2,4% по 10 мл 2 раза в сутки) и введением венофундина до 400 мл в сутки. Оценка фильтрации и реабсорбции проводилась по количеству почасового выделения мочи и пробой Реберга. Гемодинамика матери и плода оценивалась по показателям систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) регистрируемых монитором «Nichon», и вариабельности частоты сердечных сокращений плода по кардиотахографу. Исследование характера общей интоксикации определялось на основе показателей лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Я. Я. Кальф-Калифа [2], молекул средней массы в плазме крови[2,4], определяемых экстракционно-спектрофотометрическим методом (Малахова М.Я., 1995).
Результаты исследования и их обсуждение. Начиная со вторых суток стимуляции фильтрационной функции почек у всех беременных основной группы наблюдали регресс симптомов гестоза: снижение тенденции к олигурии, нормализацию показателей САД и ДАД, уменьшение отеков и содержание белка в моче, тогда как в группе сравнения медленный регресс симптомов отмечен лишь на 4-е сутки. Положительная динамика в лечении, наблюдавшаяся у женщин, получавших дофамин и эуфиллин, позволила пролонгировать беременность до доношенного срока у 15 из 20 беременных. Преждевременные роды произошли у 7 беременных в I группе и у 12 женщин ii группы. Досрочно из-за нарастания тяжести гестоза на сроках 34 - 36 недель беременности были родоразрешены 2 женщины I группы и 6 женщин ii группы. Через естественные родовые пути родоразрешены 12 беременных основной и 7 беременных группы сравнения. Операция кесарево сечения проведена 8 и 13 беременным соответственно. Показаниями к оперативному родоразрешению были: острая гипоксия плода (у 3 женщин I и у 6 женщин ii группы), утяжеление течения гестоза (у 3 и 4 женщин соответственно), несостоятельный рубец на матке (у 1 и 2 беременных), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (по 1 пациентке в каждой группе). В результате в I группе пролонгирование беременности до доношенного срока удалось повысить до 75%, тогда как во ii группе показатели не превышали 50%.
Лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа в первой группе составлял 1,3 - 1,45 на 1 - 2-е сутки с дальнейшим снижением до 1,08 - 1,25, в контрольной группе данный показатель варьировал от 1,46 - 1,52 - в первые двое суток, с последующим ростом показателя до 1,47-1,5. В первой группе МСМ в плазме крови определялись в количестве 0,64 - 0,63, во второй - 0,55+/-0,04 в первые дни с последующим снижением показателя до 0,53+\-0,07. САД в основной группе регистрировалось в пределах 128-144 мм.рт.ст., в контрольной группе в пределах 150 - 138 мм.рт.ст., ДАД в пределах 85-97 и 105 - 89 мм.рт.ст. соответственно. Вариабельность сердечного ритма плода по данным кардиотахографа составила в основной группе 112 - 152 уд. в мин. и 106 - 135 уд. в мин. у пациенток контрольной группы. Таким образом, анализ результатов показал, что беременные II группы отличались от женщин I группы выраженностью эндогенной интоксикации, устойчивостью артериальной гипертензии и низкой вариабельностью частоты сердцебиения плода.
Оценка состояния детей выглядела следующим образом: асфиксия новорожденных выявлена в 15,2% случаях в основной группе, в контрольной группе она была в 2 раза больше и составляла 30,5%. Гипоксическо- ишемическое поражение центральной нервной системы установлено в 9% и 16% соответственно, перинатальная энцефалопатия в основной группе - 3%, в контрольной группе - 8%. Во II группе у 2% детей имелись нарушения адаптации плода в ранний неонатальный период, частота гипоксического синдрома составила 12% в I и 26% во ii группах.
Вывод: Течение преэклампсии на фоне пиелонефрита, сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями в организме матери, высокой степенью эндогенной интоксикации, значительным снижением защитно-адаптационных реакций плода, даже на фоне проводимого традиционного лечения. Включение терапии по улучшению системной гемодинамики, в частности, почечного кровотока, позволило до 75% повысить пролонгирование беременности до доношенного срока и до двух раз снизить гипоксическое поражение плода.
ЛИТЕРАТУРА
- Шехтман M. M., Акушерская нефрология. - M., 2000 г.
- Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. - M., 2004.
- http://www.vsma.ac.ru/~smu/DOC/SB2004/avdeev.htm Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Акуш. и гин. - 2005.
- Ткачук В.Н., Аль_Шукри С.Х., Гвоздарев И.О., Нефрология. - 2000г.