Внебольничная пневмония (ВП) остается важнейшей медицинской проблемой ввиду своей распространенности и высокой летальности. По данным ВОЗ, она занимает 2-е место в структуре причин смертности. Летальность составляет 5%, а у пожилых лиц - 30%. При этом сохраняется высокая частота вызовов скорой медицинской помощи к больным с внебольничной пневмонией. История изучения клинических течений и фармакотерапии внебольничной пневмонии насчитывает не одно столетие. Несмотря на столь долгую историю изучения проблемы, вопросы лечения пневмонии по-прежнему актуальны. Пневмонию и сегодня относят к наиболее широко распространенным заболеваниям [1]. Невзирая на успехи медицины (новые методы и подходы к диагностике, лечению и профилактике пневмоний), распространенность этого заболевания увеличивается с каждым годом, что, в свою очередь, ведет к большим экономическим потерям за счет высоких показателей инвалидизации и смертности.
Этиология внебольничной пневмонии в порядке убывания [2]: Амбулаторные пациенты: S.pneumoniae;° M. pneumoniae; H. influenzae; C. pneumoniae; Респираторные вирусы. Госпитализированные пациенты, вне ОРИТ: S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae; Legionella species; аспирационная; Респираторные вирусы. Госпитализированные в ОРИТ: S. pneumoniae; S. aureus; Legionella species; Грамотрицательная флора, Антибактериальная терапия пневмоний является наиболее рациональным видом лечения, поскольку носит этиотропный характер. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от безошибочной идентификации возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения начальное антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. К основным принципам антибактериальной терапии ВП относят своевременное начало лечения, охват наиболее вероятных возбудителей заболевания (S. pneumoniae, «атипичных» микроорганизмов), учет местных эпидемиологических особенностей и данных по микробной резистентности.
Методика исследования. Клинико-фармакологическому анализу были подвержены 152 медицинских карт больных с внебольничными пневмониями. Мужчин-114 (70%), женщин 38 (30%), средний возраст больных составляет 25,5± 44,1 года. Диагноз пневмонии ставился на основании клинической картины, физикальных данных и подтверждался рентгенологически. Идентификация и определение антибиотикочувствительности выделенных чистых культур проводилось диско-диффузионным методом. Критериями отбора медицинских карт явились количественные и качественные показатели: возбудители пневмонии и их антибиотикочувствительность.
Результаты исследования: Наше исследование показало, что в мокроте высевались следующие микроорганизмы: S. рneumoniae (46,8%), H. influenzae (14,2%), C. pneumoniae (14,7%), M. pneumoniae (16,1%), S. aureus (4,2%), (4,0%).
При определении чувствительности основного возбудителя S. рneumoniae к антибиотикам были получены следующие результаты: 96,3% выделенных штаммов обладали чувствительностью к цефтриаксону, 91,2% к цефаперазону, 84,6% к амоксициллину, 86,1%к цефуроксиму. По отношению к пенициллину штаммы пневмококков разделились следующим образом-43,2% оказались чувствительными к данному антибиотику, 23,3% были умеренно устойчивы и 32,5%- оказались устойчивыми.
Таким образом, наши исследования показали, что наиболее эффективными препаратами в отношении культур Streptococcus pneumoniae являлись цефалоспорины 3 поколения. По данным мировых рандомизированных исследований устойчивость к парентеральным цефалоспоринам III поколения регистрируется в последние годы (в пределах 2-3%), однако практического значения это не имеет, и препараты до сих пор остаются одними из самых надежных средств при пневмококковой пневмонии. Устойчивость пневмококков к цефалоспоринам iv поколения и карбапенемам не отмечена.
В отношении устойчивых штаммов пневмококков клиническая и бактериологическая эффективность макролидных антибиотиков (в отличие от пенициллинов) заметно снижается. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам i-ii поколений, макролидам, тетрациклинам,ко-тримоксазолу.
Аминопенициллины (амоксициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae, однако возрастающая проблема пенициллин-резистентных пневмококков отмечена выше. Имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2-3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Второе место по значению среди возбудителей ВП занимают атипичные микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%), распространенность которых варьирует в зависимости от времени года, возраста больных, географического региона. Роль Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательных бактерий (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др.) в генезе ВП не столь значительна, но возрастает по мере увеличения тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются в основном в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья) и довольно редко - в странах Северной Европы [3].
Основными целями антибактериальной терапии являются: эрадикация патогена; купирование клинической симптоматики. Рациональная антибиотикотерапия базируется на следующих принципах: учете локальных и региональных данных относительно резистентности возбудителей; адекватности дозирования АБП; расчете разовой дозы АБП; кратности применения антибиотика; учете фармакокинетических/фармакодинамических параметров и риска побочных действий препарата; предварительной оценке стартовой антибиотикотерапии через 48-72 ч от начала лечения. Оптимальный АБП должен: обладать свойством быстрого и адекватного проникновения в ткани, слизистую оболочку, бронхи, паренхиму и жидкости респираторного тракта; в случае внутриклеточных возбудителей - накапливаться в высокой концентрации интрацеллюлярно; обладать способностью концентрироваться в локусе инфекции; накапливаться в респираторном тракте в концентрациях, превышающих таковые в сыворотке крови; обладать длительным периодом полувыведения (T1/2) из организма, что позволяет уменьшить кратность приема; обладать длительным T1/2 из тканей и жидкостей респираторного тракта, существенно превышающим таковой в сыворотке крови; иметь широкий спектр терапевтических концентраций. Несмотря на широкий арсенал АБП, только незначительное их количество может быть использовано в терапии ВП [4]. Основной проблемой лечения пневмококковых инфекций является
118
устойчивость S. pneumoniae к АБП. Наиболее востребованы в терапии ВП препараты группы пенициллинов, что обусловлено, прежде всего, высокой чувствительностью основных возбудителей к данному классу лекарственных средств (ЛС). В большинстве стран и сегодня устойчивость пневмококков к пенициллину остается невысокой, хотя количество резистентных штаммов также увеличилось. Одним из немногих АБП, сохраняющих максимально высокую антимикробную активность в отношении S. pneumoniae, является амоксициллин [5-7].
К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относят: возраст больных младше 7 и старше 60 лет; наличие тяжелых соматических заболеваний; частое и длительное лечение антибиотиками в анамнезе; проживание в домах престарелых. Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при внебольничных респираторных инфекциях было ограниченным из-за их слабой природной активности в отношении основного возбудителя - S. pneumoniae. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококков составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрации в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии.
Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним фторхинолонам. Исключение составляет Pseudomonas aeruginosa. Наиболее высокой активностью против P. aeruginosa обладает ципрофлоксацин: МПК90 составляет 0,5-2 мг/л, у новых фторхинолонов активность ниже (значения МПК90 для левофлоксацина и моксифлоксацина составляют 4-32 мг/л). Препараты нового поколения фторхинолонов проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий - наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей, прежде всего пневмококков. Активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза, а активность моксифлоксацина - в 4-16 раз. Важно, что новые фторхинолоны сохраняют активность в отношении штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам.
Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ранние фторхинолоны - умеренной, а новые - высокой (сравнимой с активностью доксициклина и эритромицина). Ко-тримоксазол характеризуется высокой природной активностью против основных возбудителей респираторных инфекций, однако уровень резистентности некоторых из них (S. pneumoniae, H. influenzae) достаточно высокий, что не позволяет более рекомендовать эти препараты при инфекциях дыхательных путей. Кроме того, следует учитывать риск возникновения жизнеопасных осложнений на фоне применения ко-тримоксазола.
ЛИТЕРАТУРА
- Богун Л.В. Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии // Клиническая антибиотикотерапия. - 2005.- № 4. - С.
- 5-10.Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. - М., 2001. - 473 с.
- Легнани Д. Роль пероральных антибиотиков в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Украінський медичний часопис. - 1999. - № 2 (10). - С. 34-39.
- Ариэль Б.М., Барштейн Ю.А. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий) // Пульмонология. - 1991. - № 1. - С. 56-58.
- Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной пневмонии // Пульмонология. - 2003. - № 2. - С. 123-127.
- Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-1) // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2002. - № 4. - С. 267-277.
- Козлов Р.С. От эмпирической терапии - к доказательным принципам выбора антибиотика // Здоров’я Украіни. - 2005. - № 21 (130). - С. 38-39.