Методы лечения депрессивного синдрома у больных страдающих ишемической болезнью сердца

При лечении стабильных форм ишемической болезни сердца (ИБС) выделяют две цели. Первая цель - патогенетическая терапия, которая направлена на улучшение прогноза, продление жизни и предупреждение жизненно опасных осложнений болезни, к которым относятся инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность (СН), внезапная смерть. Основными путями лечебных мероприятии являются: изменение образа жизни, устранения факторов риска и фармакологических назначений, которые направлены на: 1) замедление прогрессирования атеросклероза и стабилизацию атеросклеротической бляшки 2) коррекцию эндотелиальной дисфункции и 3) профилактику тромбозов и тромботических осложнений. Второй целью является снижение или устранение симптомов заболевания с помощью опять-таки изменения образа жизни, оптимальной медикаментозной терапии.

Необходимо корректировать факторы риска с помощью диеты или ненасыщенных жирных кислот, стабилизации АД на цифрах 130/85 мм рт.ст., подбора разных методов физических тренировок и улучшение психологического статуса больного (снижение тревог, борьба с депрессией и стрессами и т.д.). Основным антитромболитическим препаратом остается ацетилсалициловая кислота. Больным с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и высоким риском артериальных тромбозов рекомендуется клопидогрел. В качестве лекарственной монотерапии используются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - статины, из групп липидснижающих препаратов. Они эффективно снижают уровень атерогенных липидов и, главное, риск сердечно-сосудистых осложнений. Статины назначаются практически пожизненно всем больным со стабильными формами ИБС, а также лицам с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Целевые показатели липидов у этих пациентов составляют 4,5 мМ/л для общего холестерина и 2,5 мМ/л для холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛЛНП). Вопрос первый: какой статин выбрать? Учитывая данные, проведенные исследования в поликлинике №4 г. Шымкента, по сравнению статинов за последие 5 лет , «агрессивная» терапия аторвастатином 80 мг и симвастатином 20 мг, конечные точки оказались вполне сопоставимыми, а количество побочных эффектов гораздо меньше.

В группе, получавшей симвастатин, можно по-прежнему рекомендовать умеренные дозы симвастатина. Второй вопрос: дженерик или оригинальный препарат. По данным Национального конгресса кардиологов (Москва, 2006) 78% наших больных получают дженерик и только 22% - оригинальные формы лекарств. Важно, чтобы больные могли выбрать тот препарат, который по коэффициенту качества, и стоимости был бы приемлемым для пожизненного лечения. У больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка, рекомендовано применение ингибиторов АПФ. Результаты крупномасштабных клинических исследований (HOPE, EUROPA, CAMELOT, PEACE) также показали, что ингибиторы АПФ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и у больных стабильной стенокардией без сердечной недостаточности.

Среди Р-блокаторов, у больных ИБС, хорошим эффектом обладают бисопролол, метопролол и карведилол. Для медикаментозной терапии симптомов болезни и ишемии показаны те же Р-блокаторы (до целевого снижения ЧСС до 55-60 уд/минуту), антагонисты кальция (обязательно пролонгированные формы (!) или новые, длительно действующие препараты, например, амлодипин), особенно у пожилых больных с синдромом перемежающейся хромоты или вазоспастической стенокардией и, естественно, нитраты. Назначая нитраты, нужно помнить о развитии толерантности к ним и поэтому предусматривать период (как правило, ночного сна), свободный от их действия.

Для лечения ИБС, из новых препаратов наибольший интерес представляет -нормодипин, антогонист Са-каналов сердечных клеток. Он избирательно замедляет ЧСС, не влияя на гемодинамические параметры сердца и кровообращения, таким образом, увеличивая коронарный кровоток в диастолу и снижая потребность миокарда в кислороде. Миокардиальные цитопротекторы обладают антиангинальным эффектом. В ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин МВ как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии ST на ЭКГ [А.Д. Куимов и др.,1999]. Огромное значение на прогноз больных с ИБС имеет качество жизни, определяемое рядом психологических, социальных и физических факторов. Известно, что психологические факторы и «коронарный» профиль поведения (тип А) играют роль фактора риска развития ИБС. В настоящее время проводятся такие исследования как психокардиология, которая охватывает весь спектр взаимодействий психических расстройств, сердечных симптомов и заболеваний, осложняющие соматическое состояние особенности поведения [A. Stoudemire & J. McDaniel, 1999].

Среди психосоматических синдромов одним из наиболее частых является тревожная или ипохондрическая депрессия, которая проявляется гипотимией с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия [А. Смулевич, 2000]. Депрессия характеризуется чувством безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, неэффективности лечения, необратимости патологии внутренних органов, неминуемой утрате трудоспособности. Очень часто депрессия трудно диагностируется (является как бы «скрытой») и, соответственно, не корригируется врачом и не лечится медикаментами, хотя в большинстве случаев диагностика ее не составляет большой проблемы. Диагностические признаки депрессии (МКБ-10). Основные:1.Снижение настроения в течение 2 недель и более 2.Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие 3.Снижение энергичности, ведущее к повышенной утомляемости и сниженной активности. Дополнительные: 1.Снижение способности к сосредоточению внимания; 2.Снижение самооценки и чувства уверенности в себе; З.Идеи виновности и самоуничижения; 4.Мрачное и пессимистичное видение будущего;5.Суицидальные идеи или действия; 6. Нарушенный сон; 7. Сниженный аппетит. Критерии диагностики депрессии: Легкая - как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков. Умеренная - как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков. Тяжелая - все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков.

Итак депрессия является фактором риска ИБС, независимым от коронарного типа поведения и более присущим женщинам, нежели мужчинам. Сертралин входит в предложенные стандарты лечения больных острым инфарктом миокарда и стенокардией. По методике, разработанной американским профессором В. Цунгом, позволяет по ответам на 20 вопросов опросника выявить степень риска «скрытой» депрессии. По нашим данным опроса женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда приводятся в таблице 1. Как видно из таблицы 1 статистически достоверной разницы между показателями двух возрастных групп женщин нет ни в одном случае. Обращает на себя внимание высокий процент риска развития депрессии в обеих группах больных (52,2 и 47,4%, соответственно), то есть у каждой второй женщины, больной инфарктом миокарда. По-видимому, из психологических особенностей этот фактор является наиболее важным для женщин. У мужчин эти показатели значительно «мягче» и только 34% больных входят в группу высокого риска по развитию депрессии.

Серьезным и частым синдромом, сопровождающий ИБС и инфаркт миокарда и затрудняющий лечение, вторичную профилактику и реабилитацию является депрессия. В настоящее время имеются препараты успешно корригирующие степень тяжести депрессии. В частности, таким лекарством является селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралин. Нами были проведены исследования для оценки эффективности и безопасности терапии сертралином (препарат Серлифт компании «Ранбакси Лабораториз Лимитед») при депрессивных расстройствах у больных с сердечно-сосудистой патологией (ИБС (нестабильная стенокардия) в сочетании с синдромом АГ) на базе городской поликлиники № 4. Больные (100 человек), с диагностированной по результатам опросников депрессией (77% женщин и 23% мужчин, средний возраст 57,1 года) получали в течение 20 дней сертралин в дозе 50 мг/сут вместе с базисной терапией основного заболевания. До и после терапии проводились тесты Бэка и Монтгомери-Асберг для оценки выраженности депрессивного состояния в баллах.

После проведенной терапии сертралином выраженность депрессии снизилась, в среднем, на 3,5 балла. Признаки депрессии у 50% больных по данным опросников исчезли. Намного улучшилось общее состояние больных, улучшился сон, аппетит, появилась бодрость и желание сотрудничать с врачом в плане реабилитации. Также отмечена хорошая переносимость препарата у всех больных. Улучшились и клинические проявления основного заболевания: у всех больных АД не превышало к концу лечения 140/90 мм рт.ст, ЧСС было в пределах 90 уд./мин., а число приступов стенокардии снизилось с 3-5 приступов до 0-1 приступа в сутки. В дальнейшем 78% больных продолжали принимать препарат до 6 месяцев.

Наше исследование позволило сделать два вывода: Во-первых, недостаточная настороженность в плане диагностики депрессии со стороны врачей общей практики и врачей-кардиологов стационаров. Во-вторых, возможность быстрой (в течение 20 дней в нашем исследовании) и эффективной коррекции этого серьезного психосоматического состояния с помощью препарата СИОЗС сертралина, который показал высокую эффективность и безопасность у больных пожилого возраста с серьезной сердечно-сосудистой патологией - ишемической болезнью сердца. При назначении антидепрессантов следует помнить, что начальный антидепрессивный эффект достигается через 2 недели регулярного приема, а максимальный эффект развивается через 6 недель лечения. Длительность купирующей терапии составляет 6-12 нед., стабилизирующей - 6-9 мес., а противорецидивной терапии - не менее года.

Таблица 1 - Степень риска скрытой депрессии у больных инфарком миокарда

ЛИТЕРАТУРА

1. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса//Русский медицинский журнал-2008.-Т.16.-№25-С.1706-1711.
2. Куимов А.Д. и др. Влияние терапии триметазидином на толерантность к физической нагрузке и диастолическую функцию левого желудочка у больных ИБС//Тер. архив.- 1999.-№ 1.-С. 39-42.
3. Куимов А.Д. Инфаркт миокарда у женщин.- Новосибирск:Наука,2006.-133 с.
4. Ложкина Н.Г., Куимов А.Д., Боброва К.А., Балабушевич Т.А. и др. Оценка психологического статуса в остром и отдаленном периодах острого инфаркта миокарда у женщин//Сибирский медицинский журнал-2009-Т.24.-№4-С. 107-108.
5. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению//Кардиология-2004-№1.-С.88-92.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике .-Москва,2000.-160с.