Гиперинсулинемия в патогенезе острой и хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца ( по данным клинических исследований)

Сердечная недостаточность (СН) у больных ИБС характеризуется как состояние, при котором изменения сердечной функции вызваны не только периодическими либо постоянными нарушениями коронарной и внутрисердечной гемодинамики, ремоделированием морфологической и анатомической структуры сердца, гиперактивацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотенз-альдостероновой систем, но и перестройкой метаболизма миокарда [1]. При анализе у больных ИБС сопряженности нарушений миокардиальной функции с изменениями энергетического метаболизма и гормонального гомеостаза на разных этапах развития заболевания нами было обращено внимание на то, что эффективность функционирования сердца в каждом периоде патоморфоза взаимосвязана с выраженностью гиперинсулинемии (ГИ) [2].

Мы предположили, что развитие и исход СН могут быть связаны с адекватностью обеспечения миокарда инсулином, так как в настоящее время установлено, что в энергетическом обеспечении ишемизированного миокарда роль определяющего энергетического нутриента отводится глюкозе, а инсулин необходим для её утилизации [3]. Однако вопросы о том, как изменяется содержание инсулина в крови в процессе развития заболевания, его взаимосвязи с жизнедеятельностью миокарда остаются неизученными, поэтому целью настоящего исследования явилась оценка характера изменений содержания инсулина в крови у больных ИБС на разных этапах развития заболевания в зависимости от функционального класса (ФК) коронарной и сердечной недостаточности. Исследование проводилось в Областной клинической больнице Южно-Казахстанской области. В исследование были включены 218 мужчин, страдавших ИБС (таблица 1). 1-ю группу составили 30 пациентов с верифицированной ИБС без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Примечание. 1-я группа- пациенты с верифицированной хронической ИБС без ИМ в анамнезе; 2-я группа- с постинфарктной дисфункцией миокарда (ПИДМ); 3-я группа-больные, обследованные на 21-26-й день ИМ. В 3-й группе указано количество больных в зависимости от тяжести острой СН (по классификации Killip). 2-ю группу — 76 больных, перенесших ИМ давностью от 1 года до 10 лет (в среднем 3,0±0,5 года), из них 49 (64,5%) человек наблюдались проспективно с 1-го дня развития ИМ не менее 5 лет. Средний возраст пациентов составил 48,5±1,2 года. Больные 3-й группы (112 человек в возрасте 30—59 лет) были обследованы спустя 3 нед. от развития острого ИМ. В контрольную группу вошли 20 здоровых мужчин. У всех пациентов диагностирована стенокардия напряжения I—IV ФК и соответственно ХСН I—IV ФК по NYHA.

Критериями невключения в исследование служили сахарный диабет и другие эндокринопатии, тяжелая сопутствующая соматическая патология, отказ от исследования. При диагностике состояния сердца и сосудов использовались регистрация ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, сцинтиграфия миокарда с хлоридом, селективная коронароангиография и левая вентрикулография.

У 18 пациентов, обследованных в отдаленном периоде после развития ИМ, и 8 здоровых мужчин выполнялся оральный тест толерантности к глюкозе (ТТГ) с анализом содержания инсулина, С-пептида, кортизола в сыворотке венозной крови с целью оценки состояния инсулинпродуцирующей функции. Уровни гормонов определялись исходно, через 60 и 120 мин после приема 75 г глюкозы. За 2 дня до исследования отменялась антиангинальная терапия, за исключением нитроглицерина.

Все диагностические манипуляции выполнялись с письменного согласия пациентов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладного пакета программ для ibm pc statgraphics параметрическими (критерий t Стьюдента) и непараметрическими (критерий Колмогорова—Смирнова) методами; выполнялся также корреляционный анализ. Группа больных ИБС (без ИМ в анамнезе). Содержание инсулина в сыворотке крови и некоторые функциональные показатели инотропной функции миокарда сравнивались у больных с ИБС (1-я группа) и посгинфарктной дисфункцией миокарда 2-я группа (таблица 2).

В покое базальный уровень гормона в 1-й и 2-й группах составил в среднем 9,57±2,63 и 10,51 ±1,32мкЕД/мл соответственно, что фактически не отличалось от показателей в контроле (7,72+0,54 мкЕД/мл). При внутригрупповом анализе у больных 1-й группы (без ИМ в анамнезе) с нарастанием числа гемодинамически значимо (>75%) стенозированных коронарных артерий (КА), содержание инсулина достоверно снижалось с 12,0±3,2 мкЕД/мл (при однососудистом стенозировании) до 5,7±1,2 мкЕД/мл при стенозе трех KA (КО,05). Напротив, у лиц, перенесших ИМ, инсулинемия в покое имела тенденцию к увеличению соответственно числу стенозированных KA (таблица 2).

Таблица 2 - Уровни инсулина у больных с ИБС и постинфарктной дисфункцией миокарда в зависимости атеросклероза коронарных артерий и тяжести сердечной дисфункции (М±т)

Примечание. ИБС-группа больных без перенесенного ИМ в анамнезе;ПИДМ-постинфарктная дисфункция миокарда; СПАК- суммарное атеросклеротическое поражение коронарных артерий (по Ю.С.Петросяну и Д.Г.Иоселиани, 1976); ФВ ЛЖ-фракция выброса левого желудочка по данным прямой вентрикулографии; КДД ЛЖ конечное диастолическое давление в левом желудочке ;*-достоверность различий между подгруппами больных с ИБС и ПИДМ (1 и 2;3 и 4; 5и 6);*-р<0,05;*-р<0,01. ГИ манифестировала в обеих группах при достижении пороговой мышечной нагрузки в условиях ВЭМ-теста, индуцировавшего ишемию миокарда, причем у больных с относительно сохраненной миокардиальной функцией (без ИМ в анамнезе) уровень ГИ при проведении ВЭМ-теста повышался с увеличением числа стенозированных КА. У лиц, перенесших ИМ и имевших стенозы одной—двух КА, содержание инсулина в ответ на ишемию увеличивалось более значительно — в 3,6 и 4 раза, иногда в 10 раз превышая его исходный уровень. Однако в подгруппе пациентов, перенесших ИМ и имевших трехсосудистое атеросклеротическое поражение КА, а также тяжелую постинфарктную дисфункцию миокарда, содержание инсулина при нагрузке не изменялось и даже снижалось. Содержание глюкозы в сыворотке венозной крови в обеих группах оставалось в пределах нормы. В то же время у здоровых лиц уровень глюкозы на пике мышечной нагрузки достоверно снижался в пределах 10% ( р<0,05).

Механизмы развития ИР чаще всего связывают с нарушением транспорта глюкозных транспортеров (GLUT-4) на поверхность клеточных мембран [4], в том числе кардиомиоцитов. Причины этих расстройств либо не выяснены, либо гипотетичны. Наше клиническое исследование, воспроизводящее ситуацию острой коронарной и миокардиальной недостаточности в условиях ИМ и функциональной ишемии, индуцированной физической нагрузкой, позволяет предположить, что к пусковым механизмам развития ИР у больных ИБС относятся в первую очередь дефицит кислорода и энергетический дисбаланс кардиомиоцитов.

Повышение уровней катехоламинов, альдосгерона, ангиотензина и ряда других гормонов и медиаторов в ответ на острое нарушение коронарного кровотока, тем более приводящее к ишемии миокарда и его некрозу, — общепризнанный факт в современной кардиологии. Латентная ИР, имеющая место у больных ИБС и усугубляющаяся в остром периоде ИМ, вероятно, ведет к значительному падению энергетического потенциала кардиомиоцитов и как следствие к развитию острой СН.

Соответственно увеличению потребности в инсулине закономерно повышается нагрузка на инсулинпродуцируюшую функцию, возможности которой, очевидно, генетически детерминированы, поэтому длительная некорригированная ГИ, вероятно, ведет к постепенному истошению компенсаторных возможностей. В результате этого у пациентов на терминальной стадии ХСН наблюдалась абсолютная инсулиновая недостаточность. Складывается впечатление, что одним из основных патогенетических механизмов развития ХСН может быть угасание сердечной деятельности из-за тяжелого энергетического дефицита кардиомиоцитов вследствие недостатка инсулина. Не исключено, что у больного,перенесшею ИМ, продолжительность жизни находится в прямой зависимости от состояния его инсулинпродуцирующей функции. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать предварительные выводы о том что: а) для хронической ишемии миокарда и ее следствия-ХСН — патогномонично состояние латентной ИР; б) острая СН, обусловленная внезапной ишемией миокарда, сопровождается усугублением ИР и манифестацией ГИ; в) не исключено, что ХСН у больных ИБС развивается вследствие истощения инсулинпродуцирующей функции и нарастания тотальной инсулиновой недостаточности, которая приводит к стойкому энергетическому дефициту миокарда и его постепенной гибели.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность в России. 2003.-9- 11с.
2. Ольбинская Л.И. Метаболический синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью: подходы к лечению. Сердечная недостаточность 2003.-11—14с.
3. Телкова И.Л., Тепляков A. T., Карпов P. С. Гиперинсулинемия и ее вклад в клиническое течение и исходы инфаркта миокарда по данным 5-летнего проспективного наблюдения//.
4. Титов И.Н. Фундаментальная медицина: функциональная роль инсулина как фактора обеспечения энергией биологической функции локомоции (обзор литературы). 2005-3-8с.
5. Or TNF-alpha. Int J Cardiol 2002;83:73—.81.