Цель исследования. Изучить эффективность, переносимость тромболитической терапии у больных городской больницы г.Атырау с острым коронарным синдромом, сопровождающимся элевацией сегмента ST.
Материалы и методы. Данное исследование включало 36 случаев применения тканевого активатора плазминогена (альтеплаза) по схеме «ускоренного» введения 100мг в течение 90 мин, больным ОКС с подъемом сегмента ST, поступившим в кардиологическое отделение г.Атырау не позднее 6 часов от начала заболевания, возраст колеблется от 30 до 77 лет. Эффективность реперфузионной терапии и полнота восстановления коронарного кровотока оценивалась с помощью электрокардиографии, регистрируемой в 12 отведениях (по возвращению к изолинии сегмента ST), ангиографии (в первые сутки) и клинических данных.
Результаты: Своевременное проведение ТЛТ не всегда предотвращало развитие инфаркта миокарда с зубцом Q. Однако, значительно сокращало сроки типичной динамики ЭКГ. У 29 из 36 больных леченных альтеплазой инфарктсвязанная коронарная артерия была проходимой в течение 6-7 часов от начала тромболитической терапии. Рецидивирующее течение инфаркта миокарда отмечалось после ТЛТ у двоих больных из 36. Важно подчеркнуть, что при стандартной тактике ведения больных в условиях стационара летальности не было. У одного больного из 36 наблюдалось внутричерепное кровоизлияние впервые 24 часа после начала лечения. Пирогенные и аллергические реакции в ответ на введение альтеплазы не было.
Выводы: Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) является эффективным тромболитическим средством для лечения больных с острым коронарным синдромом, сопровождающимся элевацией сегмента ST. Проведение тромболитической терапии является основной стратегией в лечении инфаркта миокарда с элевацией сегмента st, особенно при отсутствии возможности чрезкожных вмешательств.
Согласно Протоколу диагностики и лечения заболеваний утвержденному Министерством здравоохранения РК № 764 от 28.12.2007г. для больных с острым коронарным синдромом, сопровождающимся элевацией сегмента st, в перечень медицинских услуг входит проведение реперфузии миокарда с применением фибринолитической терапии.
В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых и непрямых антикоагулянтов, действие которых направлено на предотвращение тромбообразования, механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. Однако, в большинстве регионов нашей страны фибринолитическая терапия остается проблематичной. Тем не менее, в отдельных центрах, благодаря усилиям врачей-энтузиастов, при поддержке руководителей кардиологической службы уже достигнуты успехи как в лечении, так и в организации лечения коронарной патологии. На базе городской клинической больницы г.Атырау, несмотря на применение первичной ангиопластики и стентирования, в течение короткого промежутка времени для больных с ОКС, широко применяется фармакологическая реперфузия с помощью тромболитических средств. По данным нашей клиники, лишь 25% больных с инфарктом миокарда госпитализируются в течение первых 6 часов от начала заболевания. Из них перкутанное коронарное вмешательство проводится 45% случаев, остальным пациентам проводится тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний. В период с июня 2010 г. по июнь 2011 г. было проведено 36 случаев проведения фибринолитической терапии пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, поступившим в стационар не позднее 6 часов от начала заболевания в возрасте от 30 до 77 лет.
Был использован тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) по схеме «ускоренного» введения 100мг в течение 90 мин., причем первые 15 мг препарата вводят в виде болюса затем начинают инфузию (50 мг за 30 мин и 35 мг за остальные 60 мин.). Эффективность реперфузионной терапии и полнота восстановления коронарного кровотока при ее проведении оценивались как с помошью ангиографии, так и по динамике электрокардиографии, регистрируемой в 12 отведениях (по возвращению к изолинии сегмента ST). Через 4-7 часов после начала тромболитической терапии инфарктсвязанная коронарная артерия была проходимой у 29 из 36 больных, леченных альтеплазой.
В остром периоде инфаркта миокарда тканевой активатор плазминогена быстрее и чаще дает лизис окклюзирующего тромба в инфарктсвязанной коронарной артерии. Это связано с очень высокой избирательностью в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает его
преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба. Повторная коронарография проводилась в разные сроки острого инфаркта миокарда до времени выписки больного из стационара. В 2-х случаях была реокклюзия инфарктсвязанной коронарной артерии после лечения рекомбинантным ТАП. После тромболитической терапии продолжалось подкожное введение гепарина. У одного пациента наблюдалось внутричерепное кровоизлияние впервые 24 часа после начала лечения. Поэтому остается открытым вопрос о целесообразности применения гепарина наряду с тромболитической терапией и аспирином в остром периоде инфаркта миокарда.
Тканевой активатор плазминогена не обладает антигенными свойствами и не оказывает существенного влияния на гемодинамику, поэтому у наших пациентов пирогенные и аллергические реакции в ответ на введение альтеплазы не были. Тромболитическая терапия в лечении острого инфаркта миокарда является обязательным мероприятием. Время от начала инфаркта миокарда до начала терапии - независимый фактор эффективности, влияющий на исход заболевания. Если тромболизис проводится в течение первого часа от начала инфаркта миокарда, мы имеем возможность дополнительно сохранить 65 жизней на тысячу пациентов. Поэтому врачи не только в стационарных условиях , но и на догоспитальном этапе (кардиологические бригады СМП) должны иметь возможность и быть готовыми к проведению тромболитической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
- Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред. Р.В. Кэмпбелла,1996.
- Староверов И.И. Внутривенная тромболитическая терапия при инфаркте миокарде. Тер. Архив, 2003, №10.
- Современные подходы к антитромботической терапии пациентов с острым коронарным синдромом. А.Н. Пархоменко, Е.Н. Амосова. // Здоровья Украины. / №11-1 июль 2008.
- Диагностика и лечение в кардиологии. Под ред. Проф.Майкла Х.Кроуфода, 2007.