Среди хронических неспецифических заболеваний легких значительное место занимает хронический бронхит. По данным литературы, число заболевших ежегодно увеличивается в городах на 6—7%, в селах на 2—3%. Сужение просвета бронхов вследствие эндобронхита и скопления слизи является предпосылкой развития бронхиальной астмы Однако, хронический бронхит — не только этиологическая основа бронхиальной астмы, он определяет ее течение и исход [2]. При хроническом бронхите воспалительный процесс распространяется на легочную ткань как перибронхиально, так и интраканаликулярно с развитием пневмонических фокусов [6]. В последующем развиваются пневмосклероз, эмфизема легких и легочное сердце [1, 4, 5, ].
Появление перибронхиальной инфильтрации при хроническом бронхите свидетельствует об активизации процесса, тяжелее протекает обострение астмы. Рентгенологическая картина легких зависит от степени выраженности патологоанатомических изменений в легких. Однако, не всегда при рентгенологическом исследовании вываляются полностью все анатомические изменения. По собственному опыту мы знаем, что даже на рентгенограммах хорошего качества не всегда можно обнаружить воспалительную инфильтрацию паренхимы вследствие суперпозиции прозрачной легочной ткани, а при наличии эмфиземы легких — тем более. О последнем свидетельствуют и данные литературы. Учитывая вышесказанное, мы использовали для изучения анатомических изменений в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой метод послойного исследования — зонографию, позволяющую получить изображение слоя толщиной до 3 см. Зонограммы обоих легких выполнялись в боковых проекциях при угле движения рентгеновской трубки 8° на глубине 6, 7 или 8 см от остистых отростков, в зависимости от конституции пациента. Обследованы 40 больных бронхиальной астмой и 22 — хроническим обструктивным бронхитом в стадии обострения. Мужчин было 38, женщин — 24, преимущественно в возрасте от 31 года до 60 лет (41 человек).
Давность заболевания не превышала 1 года у 4 человек, 5 лет у 14, у остальных больных она составляла свыше 5 лет; 6 пациентов болели с детства. Из числа этих больных только 1 пациентка направлена в клинику на 4-й день заболевания, остальные лечились в домашних условиях и были госпитализированы на 2—3-й неделе в связи с отсутствием улучшения; 14 пациентов с бронхиальной астмой обратились за медицинской помощью в период приступа.
Рисунок 1 - Рентгенограмма легких больной М. а — легочный рисунок и нижних отделах легочных полей избыточен. местами нечеток, в средних отделах тени сосудов вытянугы горизонтально с подчеркнутыми контурами: б — в нижней доле левого легкого легочный рисунок в периферических отделах имеет нечеткие контуры. В переднсм отделе плевральной полости массивные плевральные наложения.
Больные бронхиальной астмой предъявляли жалобы на одышку, преимущественно экспираторного типа, приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой. У 6 пациентов отмечались боли в грудной клетке при глубокой вдохе. У 3 больных в момент поступления температура была повышена до 38,2—38,6°С. При объективном обследовании у 13 пациентов отмечены выраженный акроцианоз, видимая на глаз одышка, грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук с коробочным оттенком. У всех больных выслушивались рассеянные сухие или влажные хрипы на фоне усиленного или ослабленного дыхания. При исследовании периферической крови только у 9 пациентов отмечался лейкоцитоз в пределах 8 • 10л — 12 • Юлл, у 8 — увеличение СОЭ до 18-35 мм/ч.
Всем больным проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки с использованием рентгенотелевизионной установки с последующей рентгенографией. У 14 больных выявлена эмфизема легких различной степени выраженности, у 2 из них — легочное сердце. У 26 пациентов отмечались изменения легочного рисунка в виде его избыточности, преимущественно в нижних отделах, деформации, нечеткости контуров, или наоборот, подчеркнутости их вследствие пнев- москлероза. Инфильтративных изменений в легких ни у одного больного как при рентгеноскопии, так и на рентгенограммах не выявлено.
Всем больным в порядке дальнейшего обследования проводилась двусторонняя зонография с каждой стороны. У 12 пациентов выявлена пневмония: у 8 — крупноочаговая, у 2 — диафрагмальная, у 1 — сегментарная и у 1 — долевая. Пневмонии преимущественно были левосторонними с локализацией очага поражения в нижней доле (у 7 человек). Правосторонняя локализация была у 4 пациентов, из них у 1 среднедолевая и у 3 в сегментах нижней доли. Двустороннее сегментарное поражение наблюдалось у 1 больного. Следует отметить, что все больные поступили в клинику в период приступа.
У 27 больных воспалительная инфильтрация располагалась вдоль бронхов и сосудов, выходя за пределы интерстициальной ткани, т. е. наблюдался выраженный в большей или меньшей степени перибронхит. С обеих сторон он был у 12, справа — у 10, слева — у 5 человек. С учетом рентгенологических данных больным проводилась комплексная терапия, включающая антибиотики, сульфаниламиды, бронхо- и муколитики, препараты группы интала, при необходимости гормональные препараты, плазмаферез, ЛФК, физиопроцедуры, сана- ционную фибробронхоскопию. При выписке все больные отмечали улучшение состояния, но 16 человек предъявляли жалобы: 5 — на редкие приступы удушья, 6 — на одышку при физической нагрузке и 5 — на сухой кашель. У 16 пациентов выслушивались сухие хрипы, у 4 — ослабленное и у 2 — жесткое дыхание. Средняя продолжительность пребывания в стационаре этих пациентов — 24 дня.
При выписке всем пациентам осуществляли контрольную зонографию того легкого, в котором были выявлены воспалительные изменения. У всех больных с выявленной ранее инфильтрацией она исчезла, сохранялась лишь некоторая нечеткость контуров сосудистых теней. Значительно уменьшилась периваскулярно-перибронхиальная инфильтрация и у больных с перибронхитом. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Ф., 51 года, госпитализирован с диагнозом: инфекционнозависимая бронхиальная астма, период приступа. Осложнение: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Жалобы: одышка экспираторного типа, кашель с вязкой мокротой, приступы удушья. Болеет с 18 лет. Объективно: температура субфебрильная; умеренно выражен акроцианоз, легочный звук с коробочным оттенком; дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы с обеих сторон, больше в подлопаточных областях; тоны сердца приглушены.
При рентгеноскопии и на рентгенограммах легких выявлены эмфизема и избыточный деформированный легочный рисунок в нижних отделах легких. На зонограммах легких в боковых проекциях (7 см) слева умеренный перибронхит, справа в нижней доле множественные среднеочаговые тени. Больной получал комплексную терапию, находился на стационарном лечении 27 дней, приступы удушья прекратились. При выписке больной отмечал уменьшение одышки, хрипы в легких сохранялись. На контрольной зонограмме правого легкого незначительная перибронхиально-периваскулярная инфильтрация. Больные с хроническим бронхитом жаловались на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, слабость. В момент поступления температура тела была субфебрильной у 4 пациентов. У всех обследованных выслушивались сухие или влажные хрипы. У 3 — перкуторный звук с коробочным оттенком. При исследовании периферической крови в 6 случаях выявлена лейкопения — число лейкоцитов было менее 4'10лл, у 5 — повышение СОЭ до 18— 37 мм/ч.
При рентгеноскопии и рентгенографии у 1 пациента слева в Б'іх-х обнаружена воспалительная инфильтрация паренхимы. У остальных преимущественно в нижних отделах с обеих сторон был избыточен, нечеток и деформирован легочный рисунок. У 2 больных определялась выраженная эмфизема легких. У 10 была уплотнена плевра по ходу междолевых щелей, обнаружены плевродиафрагмальные сращения. При зонографии у 3 больных воспалительной инфильтрации в легочной ткани не выявлено. В 2 случаях диагностирована паренхиматозная пневмония с локализацией патологического процесса в правом легком (долевая — 1, сегментарная — 1). У 16 пациентов обнаружен перибронхит: у 4 он был двусторонним и у 12 — правосторонним. После проведенной терапии у всех больных состояние улучшилось, но у 6 человек еще имелись жалобы на незначительный кашель, одышку при ходьбе. Сухие хрипы в легких и ослабленное дыхание отмечались у 7 больных. Средняя продолжительность пребывания в клинике составила 25 дней. При выписке на рентгенограммах легочный рисунок оставался измененным у большинства реконвалесцентов. На зонограм- мах у больных с пневмонией инфильтрация паренхимы полностью исчезла. У 3 больных периваскулярно- перибронхиальная инфильтрация в значительной степени еще сохранялась, а у остальных — уменьшилась, контуры сосудов и бронхов стали более четкими. Для иллюстрации приводим наблюдение. Больная M., 52 лет, госпитализирована с диагнозом: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Жалобы: затрудненное дыхание, одышка, сухой кашель.
Рисунок 2 - Зонограмма левого легкого больной M. в боковой проекции. В заднебазальном сегменте нижней доли крупноочаговая инфильтрация паренхимы
Рисунок 3 - Зонограмма левого легкого больной M. в боковой проекции при выписке из стационара.
Очаговая инфильтрация паренхимы исчезла. Тени сосудов расширены, с нечеткими контурами, видны бронхи с утолщенными вследствие перибронхиально-периваскулярной инфильтрации стенками. В течение 4 лет. Состояние периодически ухудшается, и больная лечится амбулаторно и стационарно. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. В легких ослабленное везикулярное дыхание, на фоне его сухие хрипы с обеих сторон. В периферической крови изменений нет. При рентгеноскопии и на рентгенограммах легких с обеих сторон избыточен легочный рисунок, преимущественно в нижних долях. Справа в плевральной полости плевральные наложения в переднем ребернодиафрагмальном синусе. Инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено(рис. I, а, б).
На зонограммах легких в боковых проекциях на глубине 8 см от остистых отростков справа изменений не обнаружено, слева в заднебазальном сегменте — крупноочаговая пневмония (рис. 2). Больная находилась на стационарном лечении . Выписана в удовлетворительном состоянии, одышка уменьшилась, кашель сохранялся. В легких единичные хрипы. На контрольной зонограмме очаги не определялись, инфильтрация в перибронхиальных отделах сохранялась (рис. 3). Таким образом, у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в период обострения основное заболевание может осложняться воспалительными изменениями в виде перибронхита или пневмонии.
Клинические проявления основного заболевания скрадывают признаки воспалительного процесса. При рентгеноскопии и на рентгенограммах легких эти изменения, как правило, не выявляются. Полностью анатомические изменения в легких могут быть выявлены только методом послойного исследования, в частности с помощью зонографии, которой мы отдаем предпочтение. Выявленные воспалительные изменения в легких, выходящие за пределы перибронхиальной ткани, требуют коррекции лечения пациентов, оно должно быть комплексным, направленным на ликвидацию обнаруженных изменений. В противном случае недостаточное рентгенологическое обследование пациентов, в процессе которого не выявляются воспалительные изменения в паренхиме легкого и перибронхиальной ткани, и неполное их разрешение в последующем ведут к развитию пневмосклероза, эмфиземы и легочного сердца. Контроль за обратным развитием воспалительных изменений в легких должен осуществляться с применением зонографии.
ЛИТЕРАТУРА
- Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.-М.,2003.-112С.
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа.-2-е изд, перераб. и доп. /Под ред. А.Г.Чучалина.-М.,2004.
- Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.-М.: Бином, 1998-С.133-134.
- Юдин Ю., Афанасьева Н., Хрупенкова-Пивень М., Горюнов А. Современная лучевая диагностика ХОБЛ // Врач.-2004.-№5.-С.42-44.
- Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г.Чучалина.-М.: Атмосфера, 2003.-168с.
- Розенштраух Л.С.,Винер М.Г. Дифференциальная Радиодиагностика заболевании органов дыхания и средостения. Москва Медицина 1991г.