Гестационный сахарный диабет ( ГСД) или сахарный диабет беременных обозначает нарушение углеводного обмена, которое возникает или впервые распознается во время беременности. По данным эпидемиологических исследований, в США ГСД развивается примерно в 4 % случаев всех беременностей. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. Число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает, составляя 0,1 - 0,3 % от общего числа. По данным европейских исследователей, распространенность ГСД может варьироваться от 1 до 14 % в зависимости от популяции женщин, что, несомненно, требует пристального внимания врачей к беременным, имеющим факторы риска развития ГСД. В наш век информационной насыщенности и планирования семьи женщины также должны быть осведомлены о возможном риске развития у них ГСД для своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Это позволит своевременно выявить заболевание и назначить лечение с целью сохранения здоровья женщины и рождения здорового ребенка. Почему развивается гестационный сахарный диабет? У беременной женщины, начиная с 20 недели беременности, инсулина в крови даже больше, чем у небеременной. Это связано с тем, что действие инсулина частично блокировано другими гормонами, которые вырабатывает плацента. Такое состояние называется инсулинорезистентностью или пониженной чувствительностью клеток к инсулину.
Плацента - это орган, через который к ребенку из организма матери поступают питательные вещества, микроэлементы и кислород. Также она вырабатывает гормоны, сохраняющие беременность ( гормоны беременности). Некоторые из них, такие, как экстроген, кортизол, плацентарный лактоген, обладают эффектом, блокирующим действие инсулина. Это называется « контринсулиновый» эффект. Обычно он начинает проявляться с 20-24 недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа беременной женщины должна вырабатывать большое количество инсулина. Если она не справляется с повышенной нагрузкой , то возникает относительный дефицит инсулина и развивается ГСД. Уровень сахара в цельной капиллярной крови у беременных женщин натощак - 4- 5,2 ммоль/л, через 2 часа после еды - не выше 6,7 ммоль/л.
Если у беременной содержание сахара крови превышает указанные значения, например, натощак выявлено 5,3 ммоль/л, а через 2 часа - 6,8 ммол/л, то женщина нуждается в дополнительном обследовании для уточнения диагноза. К факторам риска развития ГСД относятся: - избыточный вес, ожирение; - сахарный диабет у ближайших родственников; - возраст более 25 лет; - отягощенный акушерский анамнез; - предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом; -ГСД в предыдущей беременности; - хроническое невынашивание ( более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности; - многоводие; - мертворождение; - пороки развития у предыдущих детей. Как можно выявить гестационный сахарный диабет?
Если есть перечисленные выше факторы риска ГСД или хотя бы один из них, то необходимо уже при первом обращении в женскую консультацию исследовать уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности. Вызывают опасение: - сахар крови, взятой из пальца, натощак - от 4,8 до 6,0 ммоль/л; - сахар крови, взятой из вены, натощак - от 5,3 до 6,9 ммоль/л. При сомнительных результатах, назначается специальный тест с нагрузкой глюкозой для выявления нарушения углеводного обмена. Диагноз ГСД устанавливается по следующим критериям: глюкоза крови, взятой из пальца натощак - 6,1 ммоль/л или глюкоза крови, взятой из вены натощак - 7 ммоль/л или глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы - 7,8 ммоль/л.
Если результаты исследования соответствуют норме , то повторно тест проводится на 24-28 недели беременности, когда возрастает уровень гормонов беременности. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие осложнений у плода. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет ( СД) и беременность - это два несовместимых понятия Врачи до сих пор спорят, можно ли разрешать беременность женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания. Нельзя решить эту проблему только запретами или запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях.
Планирование беременности при СД в первую очередь означает - наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины, без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких - либо сопутствующих заболеваний. Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов: - предохранение от беременности до тех пор, пока не будет достигнута компенсация СД; - обучение в Школе по планированию беременности; - тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови, составление индивидуального плана питания, физических нагрузок и режима инсулинотерапии; - комплексное медицинское обследование и лечение.
Противопоказаниями для продолжения беременности является : 1) наличие сахарного диабета у обоих родителей; 2) инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу;3) ювенильный диабет, осложненный ангиопатией; 4) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза; 5) сочетание сахарного диабета и резус - конфликта. Абсолютные противопоказания к беременности: 1) хроническая почечная недостаточность, креатинин - более 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации - менее 50мл/мин; 2) тяжелая ишемическая болезнь сердца; 3) задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта. В нашей поликлинике за 2009-2010 годы зарегистрирована беременность у 4 женщин с СД 1 и СД 2 типа. Нормальные роды у 1-ой беременной, у 2-х - аборт по мед показаниям ( врожденное уродство, кетоацидоз), у 1- ой - самопроизвольный выкидыш.
Пример из практики. На первичный осмотр к терапевту обратилась беременная в возраста 30 лет , срок беременности 22- 23 недели, с жалобами на сухость во рту, повышенный аппетит. В анамнезе - сахарный диабет у ее матери, беременность по счету - третья. Первая беременность - мертвый плод в сроке 20 недель; вторая беременность - аборт в сроке 18 недель. Объективно: вес 86 кг, рост 164 см, гиперстеник. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД - 130/ 80 мм рт. ст, ЧСС - 92 в/мин., живот мягкий,умеренно болезненный внизу живота. При обследовании: сахар крови из пальца натощак 6,2 ммоль/л. При повторном обследовании сахар крови из вены 7,0 ммоль/л. Осмотрена эндокринологом и дано заключение - гестационный диабет. Рекомендовано: наблюдение у участкового терапевта, эндокринолога по месту жительства, контроль сахара в крови, суточная моча на сахар, регулярный осмотр у гинеколога по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА
- Шехтман М. М. , Бархатова Т. П. « Заболевания внутренних органов и беременность», Медицина , 1982 г.
- 2) Грязнова И. М. Второва В.Г. «Сахарный диабет и беременность». Медицина, 1985 г.
- Резюме. В статье рассказывается о существующих факторах риска развития гестационного сахарного диабета, диагностике и планировании беременности у женщин с сахарным диабетом. Приводится пример из практики.