Введение. Оценка тяжести заболевания и прогнозирование имеют большое значение в терапии больных с абдоминальным сепсисом, необходимой для определения объема и интенсивности терапии. Однако интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных, не может быть выполнена без использования различных систем - шкал оценки функциональных и органных нарушений (3). Разработанная система АРАСНЕ для оценки тяжести состояния пациентов с абдоминальным сепсисом, хотя и является высоко достоверной и прогностический значимой для практического использования, но имеются некоторые ограничения для ее широкого повсеместного применения так как, шкала не дает возможности точно определить степень и характер недостаточности отдельных органов и систем. В частности стадия развития абдоминального сепсиса и энтеральной недостаточности являются неоднозначными понятиями и не соответствует друг другу. Поэтому нас заинтересовала связь выраженности энтеральной недостаточности и уровня тяжести состояния больной по шкале АРАСНЕ у больных с гнойно-септической инфекцией.
Цель исследования: оценка возможности использования шкалы АРАСНЕ II и энтеральной недостаточности и их сопоставимость для оценки тяжести состояния, прогноза при абдоминальном сепсисе в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 145 больных, поступившие в ОРИТ ОКБ и больницы скорой медицинской помощи г. Шымкента после экстренной операции по поводу вторичного распространенного гнойного перитонита. Критерием исключения из исследуемой группы служили возраст менее 16 лет и наличие сопутствующих заболеваний, конкурирующих с перитонитом. Мужчин - 78, женщин 67. Средний возраст составил 54,4 ±4,5) года. Основными причинами абдоминального сепсиса явились острые заболевания органов брюшной полости: острый деструктивный перфоративный аппендицит - 30,5%, деструктивный холецистит - 24,5%, острая кишечная непроходимость - 16,4% , перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 18,9% и панкреонекроз составил 9,7%. Оперативное лечение заключалось удаление источника, санация брюшной полости с дренированием и по показаниям декомпрессией кишечника.
Первичная оценка физиологических функций осуществлялась по шкале АРАСНЕ ii, согласно 12-ти показателям, полученных в первые 24 часа нахождения больных в ОРИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммировались для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Степень ЭН определялась по методике Гаин Ю.М., соавт (2001) градация степени кишечной недостаточности проводилась на основании ряда клинических, рентгенологических признаков, данных специальных методов исследования, интраоперационных изменений и показателей лабораторных исследований (гемограммы, биохимического комплекса, показателей КОС и иммуннограммы). Каждый из показателей оценивался с учетом выраженности по десятибалльной системе. Затем, высчитывался коэффициент выраженности энтеральной недостаточности по формуле: K=T:N, где Т - сумма баллов по известным признакам, N - количество признаков, по которым проведена оценка состояния пациента. В целом, оценка тяжести СЭН производилась нами по 40 показателям. При этом достоверность определения степени ЭН и определения прогноза в нашем случае составляет 94,6%.
Результаты исследования и их обсуждение. Прослеживание таблиц (табл. 1) указывает определенную закономерность, то есть у больных с абдоминальным сепсисом шкала АРАСНЕ ii и выраженность коэффициента энтеральной недостаточности - чем выше баллы и значение индекса при поступлении, тем тяжелее состояние и выше летальность. И так, по шкале АРАСНЕ ii средний балл у умерших больных при поступлении составил 29,4, а процент летальности составлял 79,2% ± 1,6. на последующих этапах исследования количество баллов и процент летальности значительно не отличались. Однако динамика снижения процента летального исхода по мере увеличения срока пребывания в стационаре не носила достоверного характера. Клинико-лабораторные признаки ЭН отмечены у 84,5%, из них 1-я степень ЭН у 46,9% , при К = 2,5-3,5; 2-я степень установлена у 24,6% и 3-я степень у 28,2%. При поступлении средний балл составил 286±16, среднее значение коэффициента - 10,15±0,7, а процент летальности - 85,5 ± -2,8%. на последующих этапах наблюдения особых изменений не наблюдалось, и процент вероятности возникновения летального исхода оставался высоким. А по коэффициенту выраженности энтеральной недостаточности средний балл и процент летальности заметно выше, чем по шкале АРАСНЕ ii.
Таблица 1 - Оценка тяжести по шкале APACHE II и коэффициенту выраженности энтеральной недостаточности у умерших больных.
|
Метод оценки |
Исходное состояние |
1-е сутки |
3-и сутки |
|
|
Баллы |
APACHE II |
29,4± 2,8 |
27,3± 1,6 |
26,2± 1,8 |
|
Индекс |
Гтепень ЭН |
10,15± 0,7 |
9,85± 0,75 |
9,6±1,5 |
|
% возникновения летального исхода |
APACHE II |
79,2± 1,6 |
75,4± 2,6 |
69,8±3,4 |
|
Гтепень HH |
87,5± 2,8 |
85,6± 2,4 |
81,8±2,5 |
В группе выживших пациентов средний балл по шкале APACHE II составил 16,4±-2,5, а процент вероятных летальных исходов 54,6%±-2,3. На последующих этапах исследования отмечается некоторое снижение среднего балла и процента летальности. Исследования, проведенные по определению степени энтеральной недостаточности, вновь показали, что при поступлении и на последующих этапах наблюдения средний балл и значение коэффициента оставались значительно высокими - 18 4± 23 и 5,7±1,2 соответственно. Возможность возникновения летальных исходов составляла 68,8 ± 2,5% . Следовательно, по сравнению с умершими больными, у выживших пациентов средний балл, значение коэффициента и процент возникновения летального исхода на этапах исследования были значительно меньше. Прогнозирование возникновения летального исхода при поступлении у выживших больных с абдоминальным сепсисом по степени СЭН было значительно выше, чем по шкале APACHE ii, а на последующих этапах исследования прослеживалась явная тенденция к уменьшению возникновения летального исхода. Также отмечена общая тенденция к снижению степени тяжести по исследуемым методам с увеличением продолжительности жизни пациентов с абдоминальным сепсисом.
Таким образом, шкала APACHE, оставаясь высоко достоверной и прогностически значимой,но не дает возможности определить степень и характер дисфункции органов, в отличие от оценочной системы степени энтеральной недостаточности. В целом, прогнозирование летальности, так же как и благоприятного исхода, по исследуемым системам остается высокоинформативным и точным и вполне применимо к больным с абдоминальным сепсисом.
Выводы: C наименее вероятной степенью достоверности можно опираться на шкалу APACHE II с целью определения выраженности синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом, т. к. тяжесть общего состояния не всегда соответствует степени и характеру органных нарушений. Наиболее информативным и специфичным в использовании для больных с абдоминальным сепсисом является метод оценки степени энтеральной недостаточности, позволяющий определить стадию патологического процесса, что дает возможность более осмысленно подойти к выбору интенсивной терапии и патогенетической коррекции кишечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
- Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, C.A. Aлексеев Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. М.2001.
- Ю.М. Гаин, C.A. Aлексеев, В.Г. Богдан, Ю.Д. Сколов Проблема абдоминального сепсиса в хирургии. Белор.мед.журнал. 2003-№3. с. 10-15
- Ю.М. Гаин, В.Г. Богдан, ^особо оценки тяжести и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса. Белор.мед.журнал. 2004. №2. с. 41-46.
- Гельфанд Е.Б., Гологорский B.A., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. Инфекции и антимикробная терапия. - 2000. №1 с. 9-16.