Пороки развития матки являются довольно редкой патологией и их диагностика - одна из наиболее сложных проблем. Это связано с тем, что не все пороки развития нашли свое отражение в существующих в настоящее время классификациях и нет четких критериев диагностики для выявления некоторых из них. Популяционная частота пороков развития матки составляет 0,1-0,5%[1,2]. Принято различать анатомические пороки матки и задержку развития правильно сформированной матки. К анатомическим порокам относят полное отсутствие матки или наличие ее рудиментов, удвоение матки. Почти все пороки развития матки и влагалища обусловлены нарушением слияния парамезонефральных каналов. В зависимости от того, на каком участке не произошло слияние правого и левого каналов, возникает тот или иной порок развития. Пороки развития разнообразны. Для их систематизации были предложены различные классификации. Из всех существующих в настоящее время классификаций, наиболее полной является классификация , предложенная Демидовым В.Н.[3].
Полное отсутствие (агенезия) матки обычно выявляется в период полового созревания в связи с отсутствием менструаций. В этих случаях при ультразвуковом исследовании матка не визуализируется. По данным Кулакова В.И. и соавт.[4], в большинстве случаев матка определяется в виде тяжа длиной до 3 см в центре малого таза или в виде двух маточных валиков, расположенных пристеночно. В отличие от дисгенезии гонад, когда матка также не визуализируется, у больных с аплазией удается обнаружить обычные размеры яичников, располагающихся, как правило, высоко у стенок малого таза. Седловидная матка при ультразвуковом исследовании обычно не отличается от нормальной за исключением случаев, когда при поперечном сканировании в области ее дна отмечается увеличение ширины тела и визуализируются два М-эхо в области трубных углов[5]. При атрезии цервикального канала и влагалища ультразвуковое исследование позволяет установить гематометру в случаях функционирующей матки. Атрезия девственной плевы характеризуется развитием гематокольпоса, размеры которого зависят от высоты облитерации влагалища и количества скопившейся крови [6].
Двурогая матка относится к одним из наиболее частых пороков развития внутренних половых органов у женщин. Выделяют различные степени этого порока: от полного разделения двух половин до почти полного их слияния. При исследовании органов малого таза первоначально измеряется длина, толщина и ширина основной матки, также определяется толщина эндометрия. Наряду с этим, в отличие от стандартной методики, оценивается толщина боковых стенок, толщина стенок матки в области углов. При выявлении аномально развитого рога измеряется его длина, толщина и ширина. В случаях выраженного разделения при эхографии в поперечной плоскости обнаруживаются два образования одинаковой эхогенности. При относительно высоком слиянии ультразвуковой диагноз устанавливается на основании визуализации двух М-эхо при поперечном сканировании матки.
Эхографическая картина матки с рудиментарным рогом зависит от его функционального состояния. Диагноз может быть легко установлен при функционирующем добавочном роге на основании визуализации в нем М-эхо. В случаях нефункционирующего добавочного рога, его принимают за миоматозный субсерозный узел. Следует помнить, что если функционирующий рудиментарный рог не сообщается с полостью матки, то возможно развитие гематометры рога[7].
Если при ультразвуковом исследовании определяются две шейки или два цервикальных канала, то это почти всегда будет свидетельствовать о наличии двурогой матки с нормальным развитием ее рогов, а в редких случаях- о небольшой выраженности гипоплазии одного из рогов. Напротив, наличие двух не соединяющихся между собой М-эхо будет всегда указывать на то, что один из рогов матки является функционирующим замкнутым. В тоже время необходимо иметь в виду, что выявление при эхографии соединения М-эхо двух полуматок не всегда позволяет исключить наличие функционирующего незамкнутого рудиментарного рога. В подобных случаях следует ориентироваться на толщину стенки матки.
Эхографическая картина двурогой матки, в которой аномально развитый рог соединен с основной маткой посредством тяжа. В данном случае определенную помощь может оказать измерение толщины боковых стенок основного рога. Различие в толщине боковых стенок основной матки, измеренных в верхней трети, может варьировать в пределах 3-8 мм. Основными ультразвуковыми признаками, позволяющими заподозрить данную аномалию развития матки, являются следующие: уменьшение ширины основной матки и эндометрия; асимметрия толщины ее боковых стенок; увеличение различия в толщине миометрия в области углов основной матки при косом сканировании. Так как аналогичная ситуация наблюдается и при однорогой матке для дифференциации двух этих аномалий развития необходимо осуществлять тщательное поперечное сканирование по направлению к боковым стенкам таза. При этом могут возникнуть определенные сложности: если аномально развитый рог имеет небольшие размеры, располагается на значительном расстоянии от основной матки и соединен с ней тонким тяжом, то он вообще не может быть обнаружен при эхографии. Если аномально развитый рог располагается на небольшом расстоянии от основной матки, то он ошибочно может быть принят за субсерозную миому матки на ножке и только тщательное ультразвуковое исследование может способствовать правильной диагностике [8].
При удвоении матки визуализируются два обособленных образования , каждое из которых имеет М-эхо. Ультразвуковая диагностика внутриматочных перегородок возможна в случаях визуализации двух близкорасположенных М-эхо, при этом поперечный размер матки не увеличен. При подозрении на пороки развития матки ультразвуковое исследование целесообразно проводить накануне менструации, когда четко визуализируется М-эхо. Пороки развития женских половых внутренних органов часто сочетаются с аномалиями развития почек. Поэтому при выявлении аномалий развития внутренних половых органов следует также проводить ультразвуковое исследование почек.
Ультразвуковая диагностика пороков развития матки значительно упрощается в первом триместре беременности. Следует отметить, что при ультразвуковой диагностике пороков развития матки высок процент ложноположительных результатов. Так, в некоторых случаях может быть поставлен диагноз внематочной беременности при двурогой матке, а также амниотическая мембрана может быть ошибочно принята за внутриматочную перегородку [5].
Задержка развития правильно сформированной матки обычно носит характер гипоплазии. Гипоплазия матки часто связана с общим недоразвитием, но может проявляться изолированно. Основным ультразвуковым критерием инфантильной матки, наравне с ее маленькими размерами, является изменение физиологического соотношения длины тела матки к длине шейки матки (1:3). Только тщательное ультразвуковое исследование может способствовать правильной диагностике. Таким образом, эхография является ценным методом, использование которого позволяет поставить правильный диагноз аномалий развития матки.
ЛИТЕРАТУРА
- Федорова М.Н. Эмбриогенез матки и значение ее аномалий в акушерстве и гинекологии: Автореферат дис...к.м.н. Астрахань. 1967 г.23 с.
- Демидова Е.М. Клиника и диагностика пороков развития внутренних половых органов в период полового созревания: Дисс.к.м.н., М.,1974.161 с.
- Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища// Клиническая визуальная диагностика. Выпуск 7. М. Триада-Х. 2006.119 с.
- Кулаков В.И., Кузнецова В.Н.. Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового периода. М.: Медицина..1994, 10-24 с.
- Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Е.3./ Под ред.Митькова В.В., Медведева М.В. М. Издат. Дом Видар-М: Медицина,1990.
- Демидов В.Н. Особенности ультразвукового изображения однородной матки/Z Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №6. с.28-32.
- Озерская И. А. Эхография в гинекологии. M.: Медика,2005.285 с.
- Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М.Медицина, 1998.328 с.