В структуре острой кишечной непроходимости (ОКН) желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость составляет 0,3-6% и относится к числу редких заболеваний (1-3). Она является осложнением желчекаменной болезни. Желчные камни попадают в желудочно-кишечный тракт через внутренние пузырнодуоденальные свищи, образующиеся вследствие долгого консервативного лечения частых обострений хронического калькулезного холецистита. В нашей практике мы сталкиваемся с этим заболеванием 1-2 раза в год. Отсутствие четких диагностических критериев и недостаточная информированность широкого круга практических врачей в этом вопросе зачастую служат причинами позднего выявления заболевания и ошибок в хирургической тактике (6-8).
Острая обтурационная кишечная непроходимость требует экстренного хирургического лечения. До сегодняшнего дня остается спорным вопрос, можно ли одновременно ликвидировать кишечную непроходимость и пузырно-кишечную фистулу, или операция должна ограничиться устранением причин непроходимости (3-5). За 2010-2011гг в хирургическом отделении №1 Областной клинической больницы мы наблюдали 2 случая обтурационной тонкокишечной желчекаменной непроходимости. Приводим указанные наблюдения. Больной А., 68 лет, поступил в клинику 11.08.10. предъявляет жалобы на боли в эпигастральной и мезогастральной областях, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту, плохое отхождение газов и стула. На протяжении 20 лет страдает желчекаменной болезнью. Объективно: кожа и видимые слизистые нормальной окраски, подкожная клетчатка умеренно развита. Температура тела 37,2С, Пульс- 102 в мин, ритмичный, АД 130/80ммртст. Язык сухой с белым налетом. Живот умеренно вздут, пальпаторно мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной и параумбиликальной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно прослушивается усиленный перистальтический шум.
Общий анализ крови: Нв-146г/л, Эр- 4,6х10*12/л, Цв.пок- 0,9, Л- 12,3х10*9/л, СОЭ- 61мм/ч, ОАМ без патологических изменений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлены единичные широкие тонкокишечные уровни. На УЗИ желчный пузырь не идентифицируется. Поставлен диагноз: острый панкреатит, динамическая кишечная непроходимость. Проведено консервативное лечение, в виду неэффективности проводимой терапии 12.08.10 под эндотрахеальным наркозом проведена диагностическая лапароскопия с конверсией на срединную лапаротомию. При ревизии в брюшной полости серозный выпот до 100,0мл, без запаха. Тощая кишка резко вздута, на расстоянии 40см от связки Трейтца в просвете пальпируется конкремент размером 6,0х4,0см, который обуславливает полную обтурацию кишки.
В подпеченочной области определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Желчный камень продвинут дистальнее, произведена продольная энтеротомия и после извлечения конкремента- поперечная энтерорафия двухрядным кишечным швом (укреплена пластиной Тахокомб), назоинтестинальная интубация зондом Шалькова, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 24.08.10. Больная А., 53 лет, поступила в клинику 25.07.11. предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, эпигастрий, тошнотумногократную рвоту, частое мочеиспускание малыми порциями. Заболела 2 дня назад. Объективно: пульс- 110 в мин, ритмичный, АД- 130/90ммртст, температура тела 36,6С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно прослушивается усиленный перистальтический шум. Стул был накануне. Общий анализ крови: Нв- 127г/л, Эр- 4,0х10*12/л, Цв пок- 0,9, Л- 24,1х10*9/л, сОэ- 42мм/ч. В общем анализе мочи протеинурия, белок- 1,06г/л. Мочевина крови- 16,8ммоль/л. Ультразвуковое исследование брюшной полости: желчный пузырь размером 6,0х2,6см, с утолщенными стенками, деформирован, в просвете гиперэхогенное включение диаметром 1,0см. Поставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, рецидивирующее течение. Проведено консервативное лечение, после чего боли в правом подреберье уменьшились.
Но спустя двое суток появилась выраженная болезненность по всему животу, вздутие живота, отрыжка воздухом, позывы на рвоту, сухость во рту. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больная экстренно оперирована. Во время операции при ревизии в брюшной полости обнаружено до 400,0мл мутного содержимого. В тонкой кишке на расстоянии 70см от связки Трейтца желчный камень 7,0х3,5см, обтюрирующий ее просвет. Выше препятствия просвет кишки расширен до 5,0см, ниже спавшийся. Корень брыжейки в проекции желчного камня инфильтрирован с множественными дефектами париетальной брюшины откуда поступает гнойное отделяемое. Причина абсцесса брыжейки перфорация стенки тонкой кишки в брыжеечной части. В подпеченочном пространстве каменистой плотности инфильтрат, образованный поперечной ободочной, двенадцатиперстной кишками, антральным отделом желудка. Произведена резекция участка тонкого кишечника с анастомозом конец в бок, с выведением концевой илеостомы по Майдлу. Дважды проведена программированная лапаросанация. Больная умерла на 11 сутки с момента поступления от ТЭЛА.
Таким образом, желчнокаменная непроходимость кишечника имеет ряд специфических особенностей и характеризуется нетипичной клинической картиной, что обуславливает диагностические трудности и оперативное лечение в поздние сроки. Объем оперативного лечения при желчнокаменной кишечной непроходимости следует ограничить энетротомией и удалением желчного камня и адекватной декомпрессией кишечника. Только при вынужденных ситуациях показан одновременная ликвидация билиодигестивной фистулы. Плановая санация больных с желчно-каменной болезнью является профилактикой данного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
- Вахидов А.В., Алтыев Б.К., Артыков Б.Я. Внутренние билидигестивные свищи. Хирургия 1993; 10: 7881.
- Напалков П.Н., Угваткин В.Г., Артемьева А.Н., Свищи желчных путей. Л: Медицина 1976; 150.
- Нидерле Б. и др.Хирургия желчных путей. Прага: Авиценум 1982; 492.
- Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.Н., Мовчун Н.Н. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М: Медицина 1980; 257.
- Климанский И.В., Шаповольянц С.Г. Диагностика и лечение желчнокаменной непроходимости кишечника. Вестн хир 1975; 8: 35-39.
- Горбунов О.М., Шалагина С.И. К хирургии обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости. Вестн хир 1990; 3: 40-41.
- Ковалев А.П., Дуденко Ф.И., Лысенко Б.Ф., Мазурик С.М., Горлачев М.И., Фурман Д.Д. Желчнокаменная непроходимость кишечника как осложнение калькулезного холецистита. Вестн хир 1990; 7: 46-47.
- Веуег J., Vachayekhi S., Mattys M., Poortmans M., Mendes da Costa P., Devriendt J., Staroukine M. Biliaru ileus. Rev Med Brux 1996; 51: 5: 339.