Некоторые вопросы гражданско-правовой ответственности исполнителя по договору об оказании медицинских услуг

Обеспечение права пациента на квалифицированную медицинскую помощь — основная задача государства, устанавливающего нормы, регулирующие отношения, возникающие по поводу оказания медицинских услуг. До недавнего времени проблемы защиты прав пациента исследовались лишь час­тично, а ответственность медицинских работников в случае их нарушения строилась на началах при­влечения виновных к уголовной и административной ответственности. Правовая безграмотность ка­захстанских пациентов, а также ярко выраженное административное начало в регулировании отно­шений в области здравоохранения в прошлом, негативно сказывались на развитии системного зако­нодательства об ответственности в сфере медицинского обслуживания. Этому способствовало и то обстоятельство, что в течение долгого времени отношения врача и пациента в нашей стране регули­ровались в основном приказами и инструкциями Министерства здравоохранения, издаваемыми под грифом «Для служебного пользования» и потому были мало доступны для населения, а многие дан­ные медицинской статистики были закрыты.

Новый подход к реализации права граждан на здоровье, ставший следствием изменения статуса органов здравоохранения, вызвал неподдельный интерес к проблемам гражданско-правовой ответст­венности в связи с оказанием медицинских услуг. Изменение норм действующего гражданского за­конодательства и свобода частной предпринимательской деятельности, распространившаяся на соци­альную сферу, окончательно закрепили за отношениями врача и пациента частный характер, а уста­новление Гражданским Кодексом новых положений, регулирующих договорные отношения в сфере оказания нематериальных услуг, позволили наиболее полно обеспечить гражданско-правовые инте­ресы их сторон. В связи с этим стали возникать вопросы о правовой природе, основаниях и объеме ответственности медицинских работников перед пациентами за ненадлежаще оказанные услуги.

Сложность квалификации и оценки действий исполнителя объясняется самим существом обяза­тельства по оказанию медицинских услуг. Поскольку при заключении договора нет направленности на определенный овеществленный результат, нет и четких критериев, которыми бы мог руководство­ваться пациент-заказчик, доказывая ненадлежащее исполнение обязанностей стороной, оказывающей медицинскую услугу. Другими словами, само обязательство определено так называемой «презумп­цией профессионализма исполнителя», поэтому все действия медицинских работников, осуществ­ляемых в его рамках, подразумеваются как надлежаще исполненные, пока не доказано обратное.

На сегодняшний день не выработано единого подхода к определению правовой сущности ответ­ственности медицинских работников за вред, причиняемый здоровью пациента при нарушении ими своих профессиональных обязанностей.

Само понятие «качества медицинского обслуживания» ни законодательством о здравоохране­нии, ни правовой наукой до сих пор не выработано. Всемирная организация здравоохранения пред­ложила учитывать такие критерии качеств, как: адекватность, эффективность и уровень применения современных медицинских знаний и технологий [1]. Между тем к факторам, оказывающим влияние на качество медицинской услуги, относится ряд объективных и субъективных факторов, таких как наличие определенных достижений в медицинской науке, владение врачом определенными знания­ми, навыками и умениями, наличие необходимого медицинского оборудования и медикаментов.

Кроме того, достижение положительного эффекта обусловлено не только выбором метода лече­ния, но и особенностями организма, переносимостью используемых при лечении препаратов, нали­чием противопоказаний и т.д. По этой причине представляется нецелесообразным использование в медицине большого количества жестких стандартов.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, ис­пользуются при оценке деятельности врачей на уровне лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, каче­ства, дефектности и т.д. [2]. Однако сами стандарты выступают в качестве типового образца, эталона, нормативной модели без учета особенностей отдельных явлений. Организм же человека при лечении требует профессионального подхода с учетом индивидуальных особенностей организма и примене­нием тех методов лечения, которые являются достижениями науки к моменту оказания медицинской услуги, а потому не могут учитываться установленными стандартами.

Некоторые авторы видят целесообразным установление минимальных обязательных требований в медицине, в основном запрещающего характера, позволяющих врачу при лечении использовать свои знания, навыки и опыт, применяя индивидуальный подход в каждом конкретном случае, с един­ственной целью — добиться изменения состояния здоровья пациента в желательном направлении [3]. Однако и такая позиция представляется спорной. Попытки необоснованно сузить перечень общеобя­зательных требований, установленных для лечения отдельных групп заболеваний, могут привести к полному игнорированию общих клинических критериев, обеспечивающих достижение положитель­ных результатов лечения. При таком подходе эти критерии могут перестать существовать вообще, что приведет в медицине к оценочному и, как следствие, правовому беспорядку.

Полагаем, что существование общих стандартов в данной сфере бесспорно необходимо. Однако они должны носить субсидиарный характер, т.е. применять их следует только в случае спора о каче­стве предоставляемых в медицине услуг. При этом врач должен иметь возможность самостоятельно выбирать алгоритм лечения, но с учетом выработанных наукой и законодательством критериев, по­ложительно влияющих на качество оказываемых им услуг.

Целью договора является удовлетворение потребности пациента в получении эффективного ре­зультата от лечения. Несмотря на то, что этот результат не имеет материального выражения, он дол- жен быть заранее прогнозируемым. И если избранный с учетом состояния пациента и всех медицин­ских показаний метод лечения позволяет устранить или улучшить негативное психофизиологическое состояние пациента, то полезность налицо. Следовательно, качественность услуги сомнений вызы­вать не должна.

Некачественная медицинская услуга влечет гражданско-правовую ответственность ее исполни­теля. В данном случае возникает вопрос о правовой природе такой ответственности. Подавляющее большинство исков, связанных с возмещением вреда, причиненного работниками медицинских уч­реждений жизни и здоровью пациента, рассматривается по правилам о деликтной, а не о договорной ответственности. Особенности медицинской услуги, оказание которой непосредственно связано с воздействием на организм человека без достижения материального результата, в случае наступления негативных последствий предопределяют характер предъявляемых пациентом требований — возмес­тить вред, причиненный здоровью.

Мнения авторов, изучающих содержание ответственности врача перед пациентом, разделились. Одни из них указывают, что в подобных случаях наступает деликтная ответственность. Другие отдают предпочтение ответственности за вред из ненадлежащего исполнения договорных обязательств [4].

На наш взгляд, в данном случае следует исходить из договорной природы отношений сторон. То есть при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств медицинскими ра­ботниками основания привлечения их к ответственности согласно нормам о деликтах отпадают. Применять внедоговорную ответственность за причинение вреда следует лишь в случаях отсутствия договорной основы обязательства или факта его неисполнения/ненадлежащего исполнения, учитывая противоправность действия, наличия причинной связи между противоправным действием и причи­нением вреда, и наличия вины причинителя вреда.

Обоснование такой позиции видится в выработанном цивилистической литературой подходе, согласно которому при наличии предпосылок для договорного иска внедоговорный отпадает, дого­ворный иск вытесняет внедоговорный. Это гарантирует каждой из сторон полную охрану ее прав и не ослабляет установленной законом ответственности [5].

Так или иначе, согласно действующему гражданскому законодательству ответственность врача перед пациентом на общих началах строится сегодня по принципу ответственности за вину (ст. 359 Гражданского Кодекса Республики Казахстан). Между тем современное гражданское право, стремясь защитить более слабую сторону в правоотношении, постепенно вводит в отдельные сферы своего регулирования правила о безвиновной ответственности субъекта (независимо от вины). Опуская по­лемику некоторых авторов о допустимости/недопустимости установления квалификационных при­знаков для определения в гражданских правоотношениях статуса «слабой стороны» [6], отметим, что распространение законодательства о защите прав потребителей на отношения по оказанию медицин­ских услуг сегодня — свершившийся факт. А это значит, что ответственность исполнителя медицин­ской услуги является полной, т.е. предусматривающей возможность взыскания в пользу потребителя всех убытков, и повышенной, т.е. наступающей независимо от вины исполнителя, поскольку он ос­вобождается от ответственности за неисполнение обязательств только в тех случаях, если неисполне­ние, или ненадлежащее исполнение, произошло вследствие непреодолимой силы и по иным основа­ниям, предусмотренным законом.

Широкий спектр возможностей возмещения вреда за счет медицинского учреждения по прави­лам законодательства о защите прав потребителей (в том числе, если вред причинен вследствие не­достоверной или недостаточной информации⁷) — еще одни плюс в пользу договорной ответственно­сти за причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской услуги.

В связи тем, что оказание медицинских услуг по большей части связано сегодня с осуществле­нием предпринимательской деятельности, ответственность врачей частных медицинских учрежде­ний, оказываемых услуги на платной основе, также может рассматриваться как полная, наступающая независимо от вины. Исходя из этого в литературе появляются предложения о разграничении винов­ной и безвиновной ответственности врачей перед пациентами, в зависимости от возмездности отно­шений. Думается, что подобный подход может привести к безнаказанному произволу в сфере оказа­ния бесплатных медицинских услуг в рамках оказания гарантированной государством медицинской помощи.

Привлечение медицинских работников к ответственности независимо от вины возможно также и в случаях, когда их действия связаны с повышенной потенциальной опасностью для окружающих (при использовании рентгеновских, лазерных установок, аппаратов, предназначенных для лечения онкологических заболеваний, сильнодействующих лекарственных препаратов и т.д.), по правилам об ответственности владельцев источников повышенной опасности.

С точки зрения пациента, оказавшегося в ситуации, когда вследствие проведенного лечения со­стояние его здоровья не улучшается, а в некоторых случаях, при неправильно поставленном диагнозе и потере времени, даже усугубляется, установление полной безвиновной ответственности врачей за­коном видится вполне справедливым. Однако нельзя и слишком расширять гражданско-правовую ответственность врачей до бесконечности, поскольку это может привести к замешательству при ис­полнении ими своих профессиональных обязанностей. Под страхом полной безосновательной ответ­ственности врачи будут вынуждены при диагностике заболевания обследовать пациента так долго­временно, что это приведет к ненужным, зачастую, процедурам и анализам, особенно в ситуациях, когда сам диагноз очевиден и потеря времени при его лечении недопустима.

Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинской услуги должна наступать при доказанности следующих обстоятельств: наличие обязанности медицинского работника (исполнителя мед. услуги) по отношению к пациенту, нарушение этой обязанности, наличие причинной связи меж­ду действиями исполнителя и наступившими последствиями — вредом здоровью [8]. Необходимость разработки специального медицинского законодательства и определения в нем четкого понятийного аппарата позволит избежать юридические конфликты при определении последствий врачебных оши­бок, несчастных случаев в медицине, обосновать медицинский риск и свести к минимуму ответст­венность врачей в результате наступления непрогнозируемого отрицательного результата при лече­нии пациента.

В силу специфики медицинской деятельности необходимым видится закрепление дополнитель­ных оснований освобождения от ответственности персонала в случаях обоснованного профессио­нального риска, либо когда ошибочные действия врача связаны с небрежностью пациента, не сооб­щившего ему об индивидуальных особенностях организма, а также при квалификации действий вра­ча, допустившего ошибку в диагнозе по причине несовершенства медицинской науки. При этом сле­дует учитывать, что с точки зрения юридической оценки оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учрежде­ния), неблагоприятные последствия лечения принято делить на:

• —врачебные ошибки;
• —несчастные случаи;
• —наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

Отдельные законодательные ограничения ответственности медицинского персонала должны быть установлены и для случаев, когда медицинская помощь оказывается пациентам, диагноз кото­рых не позволяет добиться полного выздоровления ввиду отсутствия действенных методов лечения в медицинской науке и практике.

На сегодняшний день в Казахстане имеются все предпосылки, необходимые для развития право­вого регулирования отношений по оказанию медицинских услуг.

Между тем некоторые представители отечественной медицинской науки считают, что отноше­ния врача и пациента должны регулироваться этическими, нравственными нормами, полагая, что за­конодательное регулирование врачебной деятельности в ее профессиональной части второстепенно. Не отрицая значения врачебной этики, необходимо подчеркнуть, что на сегодняшний день в право­вом регулировании нуждаются не только управление здравоохранением, но и отношения, возникаю­щие при врачевании непосредственно между пациентом и врачом (медицинским учреждением), по­скольку при этом затрагиваются интересы, имеющие первостепенный характер для отдельных граж­дан и всего общества в целом.

Список литературы

1. Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Диссертация. — М., 2004. — С. 139.
2. Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: Диссертация. — Волгоград, 2004. — С. 124.
3. Белков А И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. — № 1. — С. 6.
4. Суховерский В А. Некоторые особенности и отраслевая принадлежность правоотношений по донорству и транспланта­ции. — М., 2002. — С. 105.
5. Агарков ММ. К вопросу о договорной ответственности. Избранные труды по гражданскому праву. Т. 2. — М.: АО «ЦентрЮрИнфоР», 2002. — С. 70.
6. См.: Квятковская, Т.Г. Проблемы совершенствования законодательства о защите прав потребителей в Республике Ка­захстан: Автореферат. — Алматы, 2002. — 29 с.
7. П.5. ст. 11 Закона КазССР «О защите прав потребителей» от 5.05.91 г.
8. Сергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Канунникова Л.В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательст­ве (теоретические аспекты проблемы) // Медицинское право. — 2005. — № 4.