В данной работе исследованы международные стандарты, закрепляющие гарантии деятельности организаций и лиц, оказывающих медицинскую помощь в аспекте их отражения в национальном законодательстве. Кроме того рассмотрены возможности внедрения в организациях здравоохранения системы менеджмента качества на основе международных стандартов.
В условиях интеграционных процессов, происходящих во всех сферах, функционирования государства, в том числе и в сфере здравоохранения, вызывает интерес исследование международно-правовых основ организации деятельности организаций здравоохранения, тем более что процесс глобализации предполагает приведение положений национального законодательства в соответствие с нормами и принципами международного права. Связано это также с усилением внимания мирового сообщества к проблемам охраны здоровья, в виду чего были созданы международные организации, деятельность которых направлена на регламентацию международно-правовых отношений по вопросам охраны здоровья.
Гарантии прав организаций здравоохранения по аналогии с гарантиями прав человека по сфере действия можно классифицировать на внутригосударственные и международные. «Международные механизмы гарантий прав личности – это коллективные меры мирового сообщества экономического, политического, идеологического и организационного характера, обеспечивающие охрану и защиту прав человека и гражданина» [1, c.91]. По аналогии международные механизмы гарантий деятельности организаций здравоохранения могут быть представлены как коллективные меры мирового сообщества правового, политического, идеологического и организационного характера, обеспечивающие функционирование организаций здравоохранения.
Вступление на путь суверенного и независимого развития Кыргызстана, предоставило государству широкие возможности вовлечения в процесс глобализации, установления международных отношений во всех сферах жизнедеятельности государства. Вместе с тем на республику возлагается определенная ответственность по выполнению обязательств, устанавливаемых мировым сообществом, что связано с взаимовлиянием и взаимодействием государств. Нормы и принципы международного права оказывают значительное влияние на национальное законодательство Кыргызской Республики, в частности в сфере здравоохранения, что становится возможным также в силу того, что Конституция КР устанавливает положения международных договоров, ратифицированных республикой, а также общепризнанные принципы и нормы международного права в качестве составной части национальной системы права, а «одним из способов реализации правовых международных норм является их имплементация, т.е., внедрение норм международного договора во внутреннюю правовую систему государства» [2, с. 74].
Международно-правовые гарантии деятельности организаций здравоохранения характеризуются как всеобъемлющие и универсальные, что предполагает применение их в отношении организаций здравоохранения любого государства. Система международных гарантий деятельности организаций здравоохранения может быть представлена прежде всего нормами, принципами и рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, а также других международных организаций таких как, ООН, МОТ – Международной организации труда и др.
К полномочиям, закрепленным в уставе ВОЗ, относится правомочие принимать конвенции, соглашения и правила, давать рекомендации по вопросам международного здравоохранения. Данная организация призвана оказывать содействие в улучшении стандартов обучения и подготовки в сфере здравоохранения, устанавливать и пересматривать международную номенклатуру болезней, причин смерти и приемов общественного здравоохранения, стандартизировать диагностические процедуры, устанавливать стандарты для пищевых, биологических, фармацевтических и аналогичных продуктов [3].
Достаточно серьезными стали рассматриваться проблемы охраны здоровья также в органах и структурах ООН. В Декларации тысячелетия ООН четыре из восьми целей, которые в ней сформулированы, посвящены вопросам реализации права на охрану здоровья, то же относится и к значительному числу резолюций Генеральной Ассамблеи ООН, ЭКОСОС, Комиссии по правам человека, Комитета по ликвидации и дискриминации в отношении женщин. Все это является свидетельством того, что мировое сообщество определенным образом озабочено проблемой обеспечения права на охрану здоровья и готово к разработке и применению механизмов реализации и защиты данного права.
Вместе с тем мировое сообщество не оставляет без внимания и вопросы предоставления гарантий деятельности организаций здравоохранения, являющихся ключевым элементом в обеспечении права на охрану здоровья. В частности, на организации здравоохранения распространяются многие международные конвенции и рекомендации в сфере труда, которые устанавливают общие нормы в отношении занятости и условий труда. Это такие акты как акты о недопущении дискриминации, о свободе объединений и праве на ведение коллективных переговоров, о добровольном примирении и арбитраже, о продолжительности рабочего времени, о ежегодных оплачиваемых отпусках и оплачиваемых учебных отпусках, о социальном обеспечении и бытовом обслуживании, об охране материнства и охране здоровья работников. Международная организация труда как один из влиятельных международных организаций устанавливает определенные гарантии в осуществлении деятельности различных организаций, в том числе и медицинской направленности. Так, статья 4 Конвенции Международной организации труда (МОТ) о безопасности и гигиене труда № 155 [4], гласит, что при оказании медицинской помощи работники здравоохранения имеют ряд прав, связанных с достойными, безопасными и здоровыми условиями работы. Это значит, что в организациях здравоохранения должны быть созданы такие условия труда, которые необходимы и достаточны для работников здравоохранения в процессе исполнения своих трудовых обязанностей без причинения вреда своему здоровью и безопасны для жизни. В отечественном законодательстве данная норма нашла отражение как на конституционном уровне, в качестве закрепления условий труда, которые отвечают требованиям безопасности и гигиены (п.3 ст.42 Конституции), так и в отраслевом, в частности Трудовом кодексе Кыргызской Республики в разделе «Охрана труда» закреплены нормы, направленные на охрану здоровья и жизни человека в процессе трудовых отношений. [5, с. 110]. В данном разделе содержится 64 статьи, нормы которых содержат обязанности работодателя и работника по охране труда работников, ответственность работодателя в данной сфере, гарантии компенсации за причинение вреда здоровью в процессе трудовой деятельности. В нескольких статьях же непосредственно закрепляются необходимые условия по охране здоровья работников и соблюдению условий гигиены труда. Это такие статьи как «Санитарно- бытовое и медицинское обслуживание работников» (ст.217), «Выдача молока и лечебно-профилактического питания» (ст. 219), «Медицинские осмотры работников некоторых категорий» (ст.220) и др.
Принятие Закона «Об охране труда» также в качестве одной из целей имеет необходимость создания условий, которые обеспечивают безопасность здоровья работников в процессе трудовой деятельности [6].
Статья 3(1) Конвенции МОТ о службах гигиены труда № 161 [7]. закрепляет обязанность государства в планомерном развитии службы гигиены труда для всех работников, в том числе работников государственного сектора.
Статья 2(1) Рамочной Конвенции МОТ о продвижении принципов безопасности и гигиены труда № 187 [8] обязывает государства оказывать постоянное содействие организациям повышать уровень безопасности и гигиены труда для того, чтобы предупреждать производственные травмы, заболевания и смертности, разрабатывая совместно с наиболее представительными организациями работодателей и работников национальную политику, национальную систему и национальные программы.
Нормы законодательства, касающиеся сестринского персонала отражены в Конвенции МОТ о занятости и условиях труда сестринского персонала. В данной Конвенции закрепляются обязанности государственного сектора, выступающего в качестве работодателя для сестринского персонала, в улучшении условий занятости и труда сестринского персонала. Данные конвенции были подготовлены в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения.
Государственно-правовые гарантии реализации данного права в процессе осуществления деятельности организаций здравоохранения отражены также в подзаконных актах МЗ КР: Приказ Министерства Здравоохранения КР «О мерах по дальнейшему улучшению лучевой диагностики в Кыргызской Республике» от 3 июня 2005 г. N 222а [9]; Приказ Министерства Здравоохранения КР «О совершенствовании сестринского дела стационарной службы» от 24 июня 2008 г. N 319; [10] Приказ Министерства Здравоохранения КР «Об утверждении инструкций по безопасности медицинских процедур и профилактики внутрибольничных инфекций в организациях здравоохранения Кыргызской Республики» от 6 апреля 2010 г. N 181 [11]. Кроме того определенные гарантии закреплены в Типовой Инструкции по технике безопасности в производственной санитарии для персонала рентгенодиагностических кабинетов ЛПО системы здравоохранения КР, которая утверждена Приказом Министерства Здравоохранения КР от 3 июня 2005 года N 222а [12].
Возможность организаций здравоохранения вступать в общественные объединения либо создавать их представляется одним из действенных механизмов защиты их прав. Данное право гарантируется статьей 22 Международного пакта о гражданских и политических правах [13], Конвенцией МОТ № 87 о свободе объединений и защите права объединяться в профсоюзы [14]. В последней закрепляется правомочие организаций по выработке своего устава и административного регламента, организации своего аппарата и своей деятельности и формулирования своей программы действий. При этом закреплена обязанность государства не вмешиваться в реализацию организацией данного права.
Законодательство Кыргызской Республики предусматривает схожие положения, которые отражены как на конституционном уровне, так и на отраслевом. Конституция КР в статье 35 закрепляет право каждого на свободу объединения [15]. Данное право может принадлежать как физическим лицам, к примеру, медицинским и фармацевтическим работникам, так и юридическим лицам - организациям здравоохранения. Данное право зафиксировано в нормах гражданского законодательства (ст. ст. 161, 165 Гражданского кодекса КР [16]), трудового законодательства (ст.2 Трудового кодекса), административного законодательства (ст. 406 Кодекса об административной ответственности КР [17]), а также в специальном законе «О профессиональных союзах» [18], регулирующем правоотношения, связанные с профсоюзной деятельностью (ст. 2).
Здравоохранительное законодательство также содержит аналогичное положение. Так, в Законе «Об охране здоровья граждан» в ст. 16 сформулировано право медицинских и фармацевтических работников создавать профессиональные медицинские и фармацевтические общественные организации, с целью осуществления защиты прав медицинских и фармацевтических работников, содействия развитию медицинской и фармацевтической деятельности, а также проведению научных исследований, и вместе с тем решать другие вопросы, возникающие при осуществлении профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников. В этом же законе в ст. 17 указано, что организации здравоохранения, общественные организации, создаваемые в них, могут объединяться в форме некоммерческих ассоциаций, которые будут координировать их деятельность, представлять и защищать общие интересы. В осуществление деятельности подобных профессиональных медицинских и фармацевтических общественных организаций, ассоциаций (союзов) органы государственной власти могут оказывать определенное влияние, в частности путем делегирования отдельных полномочий уполномоченного государственного органа КР. Кроме того, подобные ассоциации могут получать определенную поддержку со стороны государства, которое может финансировать отдельные общественно полезные программы, членские взносы организаций здравоохранения за счет собственных средств, а также в других формах, которые не запрещены законодательством КР.
Право организаций здравоохранения на создание или вхождение в профессиональные медицинские общественные организации зафиксировано также в ст. 22 Закона КР «Об организациях здравоохранения». Указанное право реализуется в республике, о чем свидетельствует функционирование в нашей стране «Ассоциации групп семейных врачей»; «Ассоциации больниц», «Общества врачей по внутренней медицине» и др., представляющих собой профессиональные объединения медицинских работников.
В аспекте предоставления организациям здравоохранения права на создание профессиональных союзов следует рассмотреть право на забастовку, несмотря на то, что эксплицитно оно не отражено ни в одной из конвенций или рекомендаций МОТ. Данное право следует признать одним из основных прав работников и их организаций в вопросах экономического регулирования их деятельности, в частности установления низкой зарплаты медперсоналу и недостаточно благоприятных условий труда и быта в организациях здравоохранения. В двух резолюциях МОТ, в которых определяются основные принципы политики МОТ, подчеркнута важность признания права на забастовку в странах-членах МОТ.
В Конституции Кыргызской Республики в ст. 43 нашла отражение готовность государства предоставить правовые гарантии защиты экономического положения каждого, путем закрепления права на забастовку, полагаем, организации здравоохранения тоже. Безусловно, организации здравоохранения являются важным элементом в государственном функционировании и не могут просто взять и прекратить свое функционирование на период забастовки, особенно это важно для деятельности больничных учреждений. В таком случае это право должно быть компенсировано другими гарантиями.
Важной правовой гарантией деятельности организаций здравоохранения является право медицинских работников и медицинских организаций на надлежащую правовую процедуру. Работникам здравоохранения должна быть гарантирована защита нарушенных прав и свобод всеми способами, которые не запрещены законом, что предусмотрено международным законодательством. Так, в п. 1 ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах закреплено равенство всех перед судом и право на справедливое рассмотрение дел судами [19]. Данное в полной мере относится как к физическим, так и к юридическим лицам. Законодательством КР предусмотрена как судебная, так и досудебная форма защита прав и свобод. На конституционном уровне данное право нашло отражение в п. 3 ст.
16 основного закона Кыргызской Республики, устанавливающем равенство всех перед законом и судом; в п.1 ст. 40 основного закона, гарантирующем каждому судебную защиту его прав и свобод, предусмотренных Конституцией, законами, международными договорами, участницей которых является КР, общепризнанными принципами и нормами международного права. При этом закрепляется обязанность государства развивать внесудебные и досудебные методы, формы и способы защиты прав и свобод; пункт 2 данной статьи провозглашает право каждого защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.
Дальнейшее развитие, детализацию и конкретизацию конституционные нормы нашли в гражданском, гражданско-процессуальном, уголовном, административном законодательстве. В частности в Кодексе об административной ответственности КР в ст.3 закреплены принципы, на которых основывается административное законодательство, и среди прочих отмечаются принципы равноправия граждан перед законом, справедливости и неотвратимости наказания за совершенное административное правонарушение [17].
Как указано в Законе «Об охране здоровья граждан», организации здравоохранения имеют право быть информированными о вредных факторах окружающей среды, оказывающих воздействие на здоровье человека. В данном аспекте уместно отметить, что Конституция Кыргызской Республики устанавливает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, которые могут представлять опасность для жизни и состояния здоровья людей. Данная норма представляется гарантией безопасных условий работы организаций здравоохранения, что предусмотрено и нормами международного законодательства. Так, право каждого на благоприятную окружающую среду для жизни и труда отражено в Международном пакте о социальных, экономических и культурных правах, в котором в п.п. в) п.2 ст. 12 провозглашено право каждого на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, что предполагает «улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности» [19]. Думаем, отмеченные законодателем все аспекты гигиены внешней среды предполагают благоприятную окружающую среду. Закрепление данного права в международных актах выступает международно-правовой гарантией его реализации, поскольку предполагает не только правовое его закрепление в национальных законодательствах, но и обязательства государства, ратифицировавшего данный акт по обеспечению гарантий для его реализации.
Отметим, что международные правовые документы, которые были ратифицированы Кыргызской Республикой, имеют юридическую силу на ее территории. Вместе с тем, международным сообществом приняты документы в области здравоохранения, которые не имеют обязательной юридической силы, но имеют сильное моральное и политическое воздействие на внутреннюю политику государств. К примеру, Алма-Атинская декларация (1978 г.), которая ставит целью создание эффективной, квалифицированной и доступной системы оказания первичной медицинской помощи, Декларация о правах пациентов (2005 г.) (пересмотренная), в которой рассматриваются вопросы конфиденциальности, права на информацию и согласие; Джакартская декларация о приоритетах охраны здоровья в 21 веке (1997 г.), в которой обозначен ряд приоритетов охраны здоровья в 21-м веке, в том числе социальная ответственность, увеличение инвестирования, обеспечение стабильной инфраструктуры и расширение возможностей каждого отстаивать свои права и интересы; Европейская хартия прав пациентов (ноябрь 2002 г.), в которой четко и всесторонне отражены права пациента, которые могут находиться под угрозой; Европейская Социальная Хартия (Турин 1961 г.), пересмотренная в 1996 г. в Страсбурге. Данные международные документы не имеют обязательной силы, но имеют огромное морально-политическое влияние на политику государств. Они используются как ориентир при проведении мониторинга и оценки системы здравоохранения того или иного государства.
Проблема качества медицинской помощи является одним из краеугольных камней в деятельности организаций здравоохранения. В связи с тем, что в мировой практике особое доверие выражается медицинским учреждениям, прошедшим оценку по стандартам аккредитации и признанные Международным сообществом по качеству в здравоохранении ISQua, считаем необходимым проводить аккредитацию организаций здравоохранения с учетом запросов Всемирной организации здравоохранения и Международного сообщества по качеству в здравоохранении ISQua, что укрепит позиции здравоохранения КР в международном сообществе. В данном контексте целесообразно вести речь о разработке системы менеджмента качества на основе международных стандартов и внедрения его в организации здравоохранения.
Уместно отметить, что для улучшения деятельности предприятий во всём мире в настоящее время применяются стандарты ISO серии 9000 версии 2009 года. В серию этих стандартов входят: ISO 9000:2009, ISO 9001:2009, ISO 9004:2009, ISO 19011, принятые более чем в 200 странах мира и гармонизированные с национальными стандартами. В этих стандартах изложены понятие и требования к системе менеджмента качества, представляющей одну из систем управления предприятием (система безопасности, финансовая система, экологическая система и др.) Для внедрения системы системы менеджмента качества, соответствующей ISO 9001:2009 в организации здравоохранения необходимо предусмотреть целевое финансирование внедрения системы менеджмента качества, разработать нормативно- правовые основы системы качества медицинских услуг, правил (порядков) оценки систем управления качеством; провести обучение специалистов по системам качества в здравоохранении. Безусловно, в нашем государстве пока отсутствует опыт внедрения СМК в организациях здравоохранения. Но в зарубежных государствах эта система приобретает все большую популярность и способствует повышению конкурентоспособности медицинских организаций в предоставлении медицинских услуг [20]
Таким образом, международно-правовые стандарты деятельности организаций здравоохранения представляют собой наиболее прогрессивные международно- правовые нормы, которые приняты уполномоченным международным органом, в целях установления гарантий деятельности организаций здравоохранения. Они используются как ориентир при проведении мониторинга и оценки систем здравоохранения государств мира. Признание и соблюдение норм международного законодательства обязывает государство привести нормы национального здравоохранительного законодательства в соответствие с международными нормами и стандартами, что выполняется в нашем государстве. Вместе с тем, для укрепления позиции здравоохранения КР в международном сообществе целесообразно внедрить в организации здравоохранения систему менеджмента качества на основе международных стандартов.