Результаты мониторинга основных индикаторов акушерской помощи в южных регионах республики Казахстан

За последние два десятилетия многие страны сообщили о повышении показателей преждевременных родов, и эта общая тенденция была недавно подтверждена глобальным обследованием ВОЗ. Результаты проведенных аналитических исследований показали, что частота преждевременных родов в Южных регионах Республики Казахстан в течении исследуемых лет изменялось волнообразно. Причем такой тренд проявлялся более выражено в сельских поселениях, чем в городских.

Введение. Известно, что своевременность, объем и структура акушерской помощи беременным, роженицам и родильницам, имеют решающее значение для снижения перинатальных рисков для матери, плода и новорожденного. За последние два десятилетия многие страны сообщили о повышении показателей преждевременных родов, и эта общая тенденция была недавно подтверждена глобальным обследованием ВОЗ [18]. Есть много причин ожидать роста показателей преждевременных родов. Одной из причин является увеличение числа многоплодных беременностей, связанное с использованием методов лечения от бесплодия и более позднего материнского возраста при родах [9,10]. Показатель преждевременных родов для многоплодных детей составляет 40-60% по сравнению с 5-10% для одиночных детей [11].19 Во-вторых, выживаемость очень недоношенных детей заметно улучшилась за последние десятилетия благодаря медицинским достижениям в уходе за новорожденными, таким как антенатальные кортикостероиды, и их улучшенный прогноз изменил представления о риске, связанном с недоношенностью, по сравнению с другими осложнениями беременности [12-14]. Другие факторы риска для самопроизвольных и не спонтанных преждевременных родов, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), пожилой возраст матери и более высокий индекс массы тела матери (ИМТ) также стали более распространенными среди детородных женщин [15,16].

В отчете 2006 годa Института медицины о преждевременных родах и в других обзорах сделан вывод о том, что усилия по профилактике были в основном безуспешными [17,18].

Целью настоящего исследования, является изучить частоту и динамику основных индикаторов, характеризующих конечные результаты в неразрывных звеньях организации акушерской помощи.

Материалы и методы исследования. Мы провели анализ работы службы родовспоможения Алматинской, Жамбылской, Кызылординской, ЮжноКазахстанской областей и г. Алматы. Предметом исследования были индикаторы деятельности родовспомогательных организаций здравоохранения в южных регионах страны в период с 2012 по 2016 годы. Было изучено динамические показатели характеризуемые деятельность стационарных родовспомогательных организаций здравоохранения (частота преждевременных родов, кровотечений, оперативных вмешательств и т.д) за 2012 по 2016 годы. В работе использованы следующие исследования: монографический, статистический, эпидемиологический, контентанализ, СВУанализ и метод организационнофункционального проектирования. Обработка статистических данных осуществлена с помощью современных интернет-технологий (Excel).

Результаты исследования. При изучении частоты и динамики преждевременных родов в Южных регионах страны, являющихся составной частью невынашивания беременности, установлено, что в 2012 году среднереспубликанский показатель частоты преждевременных родов в городских поселениях составлял 5,5 на 100 родов. При этом выше этого значения, частота преждевременных родов обнаруживалась в г.Алматы(8,0%) и Жамбылской области, а в остальных областях Южного Казахстана она была ниже. В следующем году сравнения(2014 год) значения изучаемого показателя в городских поселениях всех областей Южного Казахстана по сравнению с 2012 годом были выше чем в среднем по стране. В Алматинской области он повысился на 14,3%; в Жамбылской на 5,3%; в Кызылординской на 15,0% и в ЮжноКазахстанскойна 19,5%. И лишь в г.Алматы частота преждевременных родов уменьшились на 28,8%. Еще через 2 года в 2016 году по сравнению с 2014, частота преждевременных родов в городских поселениях Жамбылской области уменьшилась в 2 раза; в г.Алматы, напротив, увеличилась на 17,5%, а в остальных Южных регионах Республики Казахстан не изменилась. При сопоставлении полученных данных с частотой и динамикой невынашивания беременности установлено, что доля преждевременных родов в его значении, колебалась в широком диапазоне от 3,5% до 5,1%.

Аналогичный анализ частоты и динамики преждевременных родов в сельских поселениях Южных регионов Республики Казахстан показал, что в 2012 году среднереспубликанского значения изучаемого показателя составлял 6,1% преждевременных родов. При этом в Алматинской области оно было выше (7,5%); в Кызылординской области (4,3%)ниже, а в остальных Южных регионов Республики Казахстан равнялась среднереспубликанскому показателю. Показано далее, что через 2 года в 2014 году в условиях снижения среднереспубликанского показателя преждевременных родов в сельских поселениях на 18,0%, в Алматинской области он снизился на 4,4%, в ЮжноКазахстанской21,7%, в Кызылординской на 11,6%, а в Жамбылской области, наоборот, наблюдалось увеличение изучаемого показателя на 11,7%. В 2016 году по сравнению с 2014, среднереспубликанский показатель преждевременных родов увеличился на 42,0% и составлял 7,1%. При этом выше его значения, частота преждевременных родов обнаруживалось в Алматинской (9,1%) и Жамбылской (7,4%) областях, а нижев Кызылординской (5,0%) и ЮжноКазахстанской (6,6%) областях. Однако, в динамике за 20142016 годы наблюдалось значительное увеличение частоты преждевременных родов в сельских поселениях всех областей Республики Казахстан.

Установлено, что в 2012 году среднереспубликанский показатель преждевременных родов в Перинатальных центрах Южных регионов страны составлял 12,0%. При этом значение этого индикатора во все исследуемые годы было в 1,8-2,2 раза больше, чем в остальных родовспомогательных организациях регионов. Показано, что в ЮжноКазахстанской области (7,4%) и в г.Алматы(18,3%) частота преждевременных родов среди беременных, госпитализированных в перинатальные центры, была ниже ее среднереспубликанского значения; в Алматинской выше (на 35,8%), а в Жамбылской области одинаковым (12,0%). В следующим годе сравнения в 2014 году в Алматинской области и в г.Алматы, частота преждевременных родов, зафиксированных в Перинатальных центрах Алматинской области и в г.Алматы увеличилась соответственно на 6,7% и 6,4%; в Жамбылской и ЮжноКазахстанской областях, наблюдалось значительное понижение уровня изучаемого индикатора (на 21,7% и 38,1% соответственно). Еще через 2 года в 2016 году на фоне уменьшения среднереспубликанского показателя на 6,7% в Жамбылской области обнаруживалось значительное (на 39,4%) увеличение значения изучаемого показателя; а в Алматинской (13,2%), ЮжноКазахстанской (5,9%) областях и в г.Алматы (2,6%),напротив, снижение.

Полученные результаты свидетельствуют, что в Перинатальных Центрах Южного региона Республики Казахстан, которые в последние годы стали центрами развития инновационных технологий специализированных и высокоспециализированных акушерской и в целом перинатальной помощи беременным, роженицам и родильницам, концентрировались беременные с высоким риском развития преждевременных родов со всей территории региона. При этом у большей части беременных с угрозой невынашивания, удавалось сохранить беременность, значительно уменьшить риски для матери и плода при наступлении родов и в послеродовом периоде. В то же время у части беременных, у которых в интересах сохранения здоровья матери и плода, применялись новейшие клинические технологии, в том числе связанные с некачественным прерыванием беременности в поздние ее сроки.

Установлено, что в 2012 году уровень изучаемого показателя в сельских поселениях в среднем по стране, составлял 1,9 на 100 госпитализированных беременных. При этом в ЮжноКазахстанской области он был на 31,6% выше, а в остальных Южных регионах страны в 2 и более раз ниже. Оценка изучаемого статистического показателя в 2014 показало парадоксальные изменения. С одной стороны, в Алматинской области по сравнению с 2012 годом произошло беспрецедентное (в 5,8 раз) увеличение уровня изучаемого показателя, а в Кызылординской снижение (в 9 раз). При этом в Жамбылской и ЮжноКазахстанской областях частота акушерских кровотечений также снизилась (в 1,5 раз). Еще через 2 года в 2016 году по сравнению с 2014, в Алматинской области резко снизился и стал сопоставлен с показателем 2012 года. Одновременно обнаружено, что в Кызылординской области, частота акушерских кровотечений, по сравнению с 2014, увеличилась в 5 раз. Однако значение изучаемого показателя было еще ниже среднереспубликанского в 2,6 раза. Такие же изменения происходили в Жамбылской области, в которой зафиксирован самый низкий уровень акушерских кровотечений.

Установлено также, что в Южно-Казахстанской области, уровень акушерских кровотечений увеличивался и уже превышал значение среднереспубликанского показателя. При анализе и оценке уровня изучаемого показателя в городских поселениях Южных регионов Республики Казахстан, использован другой методический прием. Здесь частота и динамика акушерских кровотечений сравнивалась со среднереспубликанским показателем и его значениями в сельских населениях. Установлено, что в 2012 году, частота акушерских кровотечений в среднем по стране в городских поселениях, была более чем в 2 раза ниже, чем в сельских. При этом самый низкий уровень изучаемого показателя наблюдался в Алматинской (0,1 на 100 госпитализированных беременных), а самый высокий в ЮжноКазахстанской (1,7% ) области. В других Южных регионах Республики Казахстан, частота акушерских операций, была сопоставлена со среднереспубликанским показателем. В 2014 году по сравнению с 2012, среднереспубликанское значение изучаемого показателя в городских поселениях увеличилось на 25,0%. На этом фоне, по прежнему, самый низкий (0,2%) уровень частоты акушерских кровотечений обнаруживался в Алматинской области, а самый высокий (1,4%) в Жамбылской. При этом в Жамбылской, Кызылординской областях и в г.Алматы, по сравнению с 2012 годом, уровень изучаемого показателя увеличился соответственно в 2,3 раза, на 33,0% и 71,4%. Показано далее, что в 2016 году на фоне снижения среднереспубликанского показателя на 10,0%, в Алматинской области, частота акушерских кровотечений по сравнению с 2014 годом не изменилась, но, по-прежнему была самой низкой среди Южных регионов Республики Казахстан. При этом в ЮжноКазахстанской области, показатель частоты акушерских кровотечений увеличилась в 1,5 раза; в Жамбылской, напротив, уменьшалась на 28,6%; в г.Алматы не изменилась, а в Кызылординской области акушерских кровотечений вообще не было зафиксировано (таблица 3).

На следующем этапе проведенного исследования, была изучена частота кесарева сечения в родовспомогательных организациях Южных регионах Республики Казахстан в динамике за 2012-2014 и 2016 годы.

Установлено, что в 2012 году среднереспубликанский показатель частоты кесарева сечения, произведенных в акушерскогинекологических отделениях центральных районных больниц, составил 5,3 на 100 госпитализированных беременных. При этом в Алматинской (7,7%), Жамбылской (6,5%) и Кызылординской (6,0%) областях, частота кесаревых сечений была выше среднереспубликанского показателя, а в г.Алматы была с ним почти одинаковой. В 2014 году по сравнению с 2012 произошло резкое увеличение уровня изучаемого показателя в Алматинской (на 44,2%) и ЮжноКазахстанской (на 18,9%) областях, а в Жамбылской (13,8%) и Кызылординской (-25,0%) определялось значительное его снижение на фоне увеличения среднереспубликанского значения на 18,9%. В 2016 году по сравнению с 2014, частота кесаревых сечений, произведенных в УРБ, увеличилась еще на 20,6%. Почти такой же темп роста изучаемого показателя наблюдался в Алматинской (+24,3%) и ЮжноКазахстанской областях (+26,6%). В Кызылординской области, частота кесаревых сечений в УРБ, напротив уменьшилась (-33,3%), а в Жамбылской области не изменилась.

Аналогичный анализ частоты кесаревых сечений произведенных в городских родильных домах показал, что в 2012 году значение изучаемого показателя в среднем по стране составлял 14,9 на госпитализированных, что было почти в 3 раза чаще, чем центральных районных больницах. При этом среди всех Южных регионов страны выделялись Алматинская, Жамбылская и ЮжноКазахстанские области, в которых уровень изучаемого показателя был ниже среднереспубликанского значения, а в Кызылординской (+10,0%) и в г.Алматы (+34,2%)выше. Показано, что в 2014 году по сравнению с 2012 среднереспубликанский показатель частоты кесаревых сечений, производимых в городских родовспомогательных организациях почти не изменился. Одновременно установлено, что через 2 года в 2014 году в ЮжноКазахстанской области, уровень изучаемого показателя уменьшился почти в 3 раза, а в остальных Южных регионах Казахстана наблюдалось его увеличение: в Алматинской области на 17,9%; в Жамбылскойна 18,5%; в Кызылординскойна 18,9% и в г.Алматына 9,0%. Еще через 2 года в 2016 году, частота кесаревых сечений в ЮжноКазахстанской области увеличилась в 2; раза, но она, попрежнему, была почти в 2 раза ниже среднереспубликанского значения. В других регионах Южного Казахстана наблюдалось увеличение уровня изучаемого показателя и его приближение к среднереспубликанскому значению.

Установлено, что в 2012 году среднереспубликанское значение изучаемого показателя составляло 25,0 на 100 госпитализированных. При этом частота кесаревых сечений в Перинатальных Центрах была почти в 5 раз больше, чем в УРБ и в 1,7 раз больше, чем в городских родовспомогательных организациях.

Показано, что в 2012 году, чаще всего кесарево сечение производилось а Алматинской области(38,0%), а реже всего в ЮжноКазахстанской области( 16,2%). Далее обнаружено, что в 2014 году по сравнению со среднереспубликанским показателем 2012 года частота кесаревых сечений увеличилась на 8,0%. При этом а Алматинской области , попрежнему, она была самой высокой (39,1%), а в ЮжноКазахстанской области(16,6%)самой низкой. Среди всех регионов Южного Казахстана еще через 2 года в 2016 году среднереспубликанский показатель частоты кесаревых сечений увеличился еще на 7,4%. На этом фоне, уровень изучаемого показателя в Жамбылской области увеличился на 29,6%, а в других регионах Южного Казахстана, увеличение едва превышало пределы статистической погрешности.

Проведенные исследования показали, что в 2012 году среднереспубликанский показатель применения этих радикальных оперой в городских родовспомогательных организациях составил 0,3 на 100 госпитализированных беременных. При этом в Алматинской и ЮжноКазахстанской областях он был на 33,3% выше; в Жамбылской области в 3 раза, в Кызылординской в 1,5 раза ниже, чем в среднем по стране. При этом в г.Алматы частота применения таких операций была такой же как в среднем по Республике Казахстан. Через 2 года в 2014 году во всех изучаемых Южных регионах Республики Казахстан уровень госпитализирования ампутации и экстирпации матки был таким же, как в среднем по стране и составлял 0,2% по сравнению с 2012 годом в Алматинской и ЮжноКазахстанской областях он уменьшился в 2 раза; в г.Алматына 33,3%; в Жамбылской области напротив, уровень изучаемого показателя увеличился в 2 раза, а в Кызылординской областине изменился. Еще через 2 года в 2016 году среднереспубликанский показатель частоты использования ампутации и экстирпации матки, увеличился по сравнению с 2014 годом в 1,5 раза и возвратился к уровню 2012 года. При этом в Алматинской области частота изучаемого показателя увеличилась в 3 раза, а в Жамбылской, наоборот, уменьшилась в 2 раза, а в ЮжноКазахстанской области и в г.Алматы значение изучаемого показателя по отношению к 2014 году не изменилось, но было в 1,5 ниже, чем в среднем по стране. Аналогичный сравнительный анализ частоты применения ампутаций и экстирпации матки в Перинатальных Центрах, произведен на следующем этапе исследования. Установлено, что в 2012 году среднереспубликанский показатель использования ампутаций и экстирпации матки в Перинатальных Центрах составлял 0,4 на 100 госпитализированных женщин. При этом он был на 33,3% выше, чем в городских родовспомогательных организациях. Анализ уровня изучаемого показателя в конкретных Южных регионах страны показал, что в Жамбылской области он был в 2 раза ниже, а в Кызылординской в 1,6 раза выше, чем в среднем по стране, а в г.Алматы он соответствовал его значению. В 2014 году по сравнению с 2012, среднереспубликанский показатель использования ампутации и экстирпации матки в Перинатальных Центрах увеличился на 25,0% и был еще в 2,5 раза выше, чем в городских родовспомогательных организациях. При этом в Кызылординской и Алматинской областях частота использования таких операций, была соответственно в 1,6 и 1,2 раза выше среднереспубликанского значения, а в Жамбылской области и в г.Алматы напротив, в 2,5 раза ниже, чем в среднем по стране. Установлено также, что за 2012-2014 годы в Алматинской и Кызылординской областях частота применения ампутаций и экстирпаций матки повысилась соответственно в 1,5 и 1,6 раза; в ЮжноКазахстанскойснизилась в 2 раза, а в Жамбылской области и в г.Алматыне изменилась. Еще через 2 года в 2016 году, среднереспубликанское значение изучаемого показателя повысилось в 2,2 раза. На этом фоне в Кызылординской области и в г.Алматы он вырос в 4,5 раз, а в Жамбылской области в 1,5 раз. При этом в Алматинской области, частота применения ампутаций и экстирпаций матки, напротив, уменьшилась в 3 раза, а в ЮжноКазахстанской областиостался на уровне 2014 года

Выводы. Результаты проведенных аналитических исследований показали, что частота преждевременных родов в Южных регионах Республики Казахстан в течении исследуемых лет изменялось волнообразно. Причем такой тренд проявлялся более выражено в сельских поселениях, чем в городских. Представляло особый научнопрактический интерес изучить частоту и динамику преждевременных родов во вновь созданных перинатальных центрах в Южных регионах Республики Казахстан. Очевидно, что уровень изучаемого показателя в каждом конкретном Южном регионе страны зависел от уровня развитости медицины и транспортной и коммуникационной инфраструктуры, кадровой

обеспеченности акушерскогинекологических служб на местах, качества амбулаторного наблюдения за беременными, лабораторного и клинического контроля за течением беременности, лечения экстрагенитальных заболеваний, а также от своевременности заблаговременной и экстренной госпитализации беременных с высоким риском развития акушерских кровотечений в родоспомогательные организации регионов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Auger N, Gamache P, Adam-Smith J, Harper S. Relative and absolute disparities in preterm birth related to neighborhood education // Ann Epidemiol. 2011. №21. Р. 481-488.
2. Keirse MJ, Hanssens M, Devlieger H. Trends in preterm births in Flanders, Belgium, from 1991 to 2002 // Paediatr Perinat Epidemiol. 2009. №23. Р. 522-532.
3. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study // BMJ. 2006. №332. Р. 937-939.
4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, et al. Births: final data for 2005 // Natl Vital Stat Rep. 2007. №56. Р. 91-103.
5. Norman JE, Morris C, Chalmers J. The effect of changing patterns of obstetric care in Scotland (1980-2004) on rates of preterm birth and its neonatal consequences: perinatal database study // PLoS Med. 2009. №6. Р. 146-153.
6. Ooki S. The effect of an increase in the rate of multiple births on low-birth-weight and preterm deliveries during 1975-2008 // J Epidemiol. 2010. №20. Р. 480-488.
7. Tracy SK, Tracy MB, Dean J, Laws P, Sullivan E. Spontaneous preterm birth of liveborn infants in women at low risk in Australia over 10 years: a population-based study // BJOG. 2007. №114. Р. 731-735.
8. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications // Lancet. 2012. №379. Р. 2162-2172.
9. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, Korsak V, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2007: results generated from European registers by ESHRE // Hum Reprod. 2012. №27. Р. 954-966.
10. Blondel B, Kogan MD, Alexander GR, Dattani N, Kramer MS, Macfarlane A, et al. The impact of the increasing number of multiple births on the rates of preterm birth and low birthweight: an international study // Am J Public Health. 2002. №92. Р. 1323-1330.
11. Blondel B, Macfarlane A, Gissler M, Breart G, Zeitlin J. Preterm birth and multiple pregnancy in European countries participating in the PERISTAT project // BJOG. 2006. №113. Р. 528-535.
12. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood // Lancet. 2008. №371. Р. 261-269.
13. Goldenberg RL, Gravett MG, Iams J, Papageorghiou AT, Waller SA, Kramer M, et al. The preterm birth syndrome: issues to consider in creating a classification system // Am J Obstet Gynecol. 2012. №206. Р. 113-118.
14. Zhang X, Kramer M. The rise in singleton preterm births in the USA: the impact of labour induction // BJOG. 2012. №119. Р. 13091315
15. MacDorman MF, Declercq E, Zhang J. Obstetrical intervention and the singleton preterm birth rate in the United States from 1991-2006 // Am J Public Health. 2010. №100. Р. 2241-2247.
16. Zeitlin, J., Szamotulska, K., Drewniak, N., Mohangoo, A. D., Chalmers, J., Sakkeus, L., Irgens, L., Gatt, M., Gissler, M., Blondel, B., Euro-Peristat Preterm Study Group Preterm birth time trends in Europe: a study of 19 countries // BJOG. 2013. №120(11). Р. 1356-1365.
17. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J, Tapper AM. The incidence of preterm deliveries decreases in Finland. BJOG. 2008;115:38-43.
18. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth // Lancet. 2008. №371. Р. 164-175.