Современные данные о роли инфекционно-воспалительных процессов в этиологии преждевременных родов (oбзoр литeрaтуры)

В представленном обзоре литературы рассматриваются современные Данные об инфекционновоспалительных причинах преждевременных роДов на основании изучения cиcтeмaтичecких oбзoрoв и крупных научных иccлeДoвaний, Дocтупных в oтeчecтвeннoй и зарубежной литeрaтурe. Особое внимание уделено роли бета-гемалитического стрептококка в этиологии преждевременного прерывания беременности.

- остается акушерской прерывание определяет данным Всемирного экономического в рейтинге стран мира по уровню смертности Казахстан занимает 54 Рождение мертвых детей при

Актуальность. Невынашивание беременности одним из основных видов патологии. Преждевременное беременности во многом показатели перинатальной заболеваемости и смертности, а также является прямой второй причиной детской смертности в возрасте до 5 лет. По форума, детской место.

преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Учитывая высокую социальную значимость преждевременных родов, учреждениями ООН регулярно собираются и систематизируются данные о частоте преждевременных родах в мире [1,2,5,7,9].

По результатам опубликованных исследований в Независимом Международном Медицинском журнале «The Lancet» (июнь 2012)представлены статистические данные по преждевременным родам в 184 странах в период с 1990-2010 года. Авторами установлено, что процент преждевременных родов остается постоянным в пределах от 4% до 18% по отношению к общему числу родов. Самый высокий показатель преждевременных родов регистрируется в Малави (18,1 на 100 случаев родов), Пакистане (15,8), Индонезии (15,5), Монголии (13,5). В Центрально-Азиатском регионе показатели преждевременных родов несколько снижены в Таджикистане (10,7), Кыргызстане (10,4), Казахстане (8,8), Узбекистане (8,7)на 100 случаев родов. Самый низкийпоказатель в Латвии (5,3), Белоруссии (4,0)[14]. (рисунок 1).

По Республике Казахстан частота преждевременных родов значительно снизилась в период с 1996-2015 гг, однако в период 2010-2015гг остается в пределах 6,4% и снижению, среди составляет 14,84%[23].

не имеет тенденции к перинатальная смертность недоношенных новорожденных

Частота преждевременных родов в РК в период 1996-2015гг

Рисунок 2

Согласно определению, ВОЗ и приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) №38-р от 01.03.2006 года «Об утверждении плана мероприятий по переходу РК на критерии живорождения и мертворождения» преждевременными родами принято cчитaть ot 22 нeдeль дo 36 нeдeль и 6 д^й, сoпрoвoждaющeecя рoждeниeм нeдoнoшeннoгo и физичecки нeзрeлoгo плoдa мaccoй 500-2500 граммов и длинoй 25-45 см. В помощь практическим врачам были внeдрeны прoтокoлы диагностики и лечения: по преждевременным родам, реанимации недоношенных новорожденных, гипотермии, уходу за маловестными новорожденными, разработанные на основании научно обоснованных данных, ориентированных на улучшение клинической практики, снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

На сегодняшний день известно, что к преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, течением беременности, состоянием плода и социально-биологическими условиями. На основании научных исследований, посвященных проблеме преждевременных родов имеются убедительные данные, указывающие на взаимосвязь между наличием инфекционного агента в организме матери и началом преждевременных родов.

Современное стремительное распространение оппортунистических инфекций и изменение особенностей микробиологического спектра оказывают негативное влияние на уровень здоровья населения, причём наиболее неблагоприятно это отражается на репродуктивной системе и период гестации [7]. Принимая во внимание значительнуюроль, бета гемолитического стрептококка (БГС) в развитии и инициации преждевременных родов во многих странах мира (CШA, Кaнaдa, Aвcтрaлия, Бeльгия, Фрaнция и др.) проводятся скрининговые исследования по выявлению БГС у бeрeмeнных, что пoзвoлилo рaдикaльнo ^изить чacтoту зaбoлeвaeмocти и лeтaльнocти oтдaннoй инфeкции у недоношенныхноворожденных. Имеются данные, что с введением aнтибиoтикonрoфилaктики БГС в рoдaх, чacтoтa рaзвития мeнингитa у дeтeй в пeриoд с 1993 пo 2008 год coкрaтилacь на 80% [17].

На сегодняшнийдень в РК в антенатальном и интранатальном периодах обследование беременных и родильниц на БГС не проводится. Однако, для профилактики неонатального сепсиса рутинно назначают антибиотикопрофилактику эритромицином при преждевременном разрыве плодных оболочек и ампициллином при дородовом разрыве плодных оболочек. Все неонатальные инфекции регистрируются под маской внутриутробных инфекций неустановленной этиологии, что может искажать статистику и структуру причин неонатальной заболеваемости и смертности.

Одной из причин преждевременных родов является восходящее инфицирование. По данным многих авторов, имеется связь между субклинически протекающей внутриутробной инфекцией и преждевременными родами. К наиболее часто встречаемым инфекционным агентам, которые приводят к ряду акушерских и неонатальных осложнений можно отнести:

Esherichiacoli, Streptococcusfaecalis, Bhemollyticstreptococcus, Staphylococcusaureus, Gonococcae, Bacteroidae СогупеЬасЬегіае, СатруііоЬасЬегіае, Klebsiella,

Pseudomonasaeгuginosa, Mysoplasma, Сһіатуйіа, Tгychomonas и вирусы.

Структура инфекционно-воспалительных заболеваний в последние десятилетия изменилась, что связано с в патологический процесс существенно вовлечением условно-патогенных микроорганизмов, а также увеличением доли а в некоторых группах и преобладанием — дисбиотических процессов над воспалительными.

Некоторые авторы обращают внимание на значительную роль в этиологии восходящего инфицирования анаэробных бактерий, в частности фузобактерий. Также имеются сведения о том, что причиной преждевременных родов может быть кандидамикоз урогенитальной системы беременных женщин. У пациенток, гестационный процесс которых протекает на фоне угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности, условнопатогенная и патогенная флора высевалась в 2,6 раза чаще. Беременные, пролеченные по поводу различных заболеваний, в том числе инфекций, передающихся половым путем, имеют более высокий удельный вес кандидозных инфекций [12].

На сегодняшний день по официальным данным медицинской статистики в странах Запада, симптомы БВ, ежегодно обнаруживают более чем у 10 млн. женщин. По данным последних научных работ, которые были направлены на изучение факторов риска преждевременных родов, показали значимую связь между наличием БВ и преждевременные роды до 32 недель гестации, что составило 95%. Риск неблагоприятного исхода беременности при БВ повышается в 2-3 раза при сопутствующей трихомонадной инфекции. Согласно данным ВОЗ бактериальный вагиноз встречается у 20 % беременных и часто носит бессимптомный характер и рассматривается как основная причина преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Наиболее частыми возбудителями, высеваемыми из амниотической жидкости у женщин с ПР и интактными мембранами, являются игеар^таигеаіійсит,

Fusobacteгiumspecies и Mycoplasmahominis. Все обнаруженные микроорганизмы обладают низкой вирулентностью. У половины пациенток с хорионамнионитом находили более одного возбудителя в околоплодных водах. У 71 % обследуемых содержание микробных агентов было более, чем 10⁵ КОЕ/мл. Последние исследования поддерживают предположение о роли Ғі^оһасЬегіит и Mycoplasmaspecies в развитии преждевременных родов. Другие микроорганизмы, найденные в амниотической жидкости Gaгdneгellavaginalis, N eisseгiagonoггhoeae, Chlamydiatгachomatis, Tгichomonasvaginalis, гемолитический стрептококк группы В, грамотрицательная флора ^сһегісһіасоіі, Enteгococcusfaecalis), Poгphyгomonasspp., и Mobiluncusspp.

игеар^таигеаІіНсит и Mycoplasmahominis были обнаружены с равной частотой как при ПРПО, так и у пациенток с интактными мембранами. Все виды микоплазменной инфекции способны инициировать синтез простагландинов, что приводит к преждевременным родам. игеар^таигеаІіНсит обнаруживается в нижних половых путях примерно 70 % беременных женщин и ее присутствие может играть роль в развитии преждевременных родов. Более того, некоторые исследования показали, что колонизация амниотической полости данным возбудителем во втором триместре связана с высоким риском преждевременных родов. Данный возбудитель может быть обнаружен в околоплодных водах еще на 12 неделе беременности [22,23].

Хламидиоз диагностируют у 3-12 % беременных. При хламидийной инфекции могут развиться уретрит, слизисто-гнойный цервицит, острый сальпингит. У таких беременных происходят преждевременные роды, отмечаются дородовое излитие околоплодных вод, их инфицированность, а у10-30 % детей через 1-3 мес развивается хламидийная пневмония[10].

В исследованиях Vrachnis N. etal. (2010) и Kirchner L. et al. (2007) было выявлено, что возбудителями инфекций перинатального периода являются Chlamydia, Streptococcus, Staphylococcus, Trychomonas и вирусы.

По данным Башмаковой М. А. (2010), риск передачи плоду хламидий составляет 50-70 %, стрептококков группы В 37 %, парвовируса В 19 50 %, вирусов цитомегалии и герпеса — 3050 % при первичной инфекции во время беременности. Авторы в исследованиях указывают, что почти все инфекции у беременных женщин протекают бессимптомно. Одной из серьезных медико-социальных проблем является урогенитальный хламидиоз. У беременных женщин, инфицированных околоплодных вод (20-27%), преждевременные роды (10-15 %) и рождение детей с низкой хламидиями, наблюдаются (10-12%), чаще, чем в популяции, самопроизвольные выкидыши несвоевременное излитие Peretyatko O. V. и соавт. (2013) указывают, что у женщин с хламидиозом происходит увеличение массы плацент на 26 %, плацентарно-плодового коэффициента — на 23,9 %.

массой тела.

Самым серьезным последствием интраамниальной инфекции является инфицирование плода. Ранняя неонатальная заболеваемость и смертность при внутриутробном инфицировании встречаются в 5,3-27,4%, а мертворождаемость — в 16,8% случаев. Многие исследования подчеркивают взаимосвязь гестационного возраста и выживаемости новорожденных. В одной из работ было установлено, что среди детей, рожденных до 33 недели беременности, уровень смертности среди инфицированных новорожденных составил 33 %, неинфицированных - 17%. Фетальная бактериемия была обнаружена у 33 % плодов с микробной инвазией в околоплодные воды и у 4 %, чья амниотическая жидкость дала отрицательный результат при бактериологическом исследовании [3, 11].

Для БГС характерно бессимптомное носительство (колонизация). Основными резервуарами стрептококковой инфекции у женщин является кишечник. Исследования, проведенные в США, выявили, что колонизация влагалища и прямой кишки БГС у женщин составляет 20-40%, в Бразилии — 26%, в Индии — 6%, в Италии — 7%, в Австрии — 12%, во Франции 5%, в Норвергии 8%, в Шотландии 6,8%, в России 7%, в Израиле — 2-3% [13]. Максимальную обсеменённость влагалища БГС у беременных наблюдают в сроке 35-37 недель, в связи с чем СепЬег for Diseases СопЬгоІ рекомендует обследовать беременных для выявления колонизации БГС в эти же сроки беременности.

В журнале Scieпcedirect (сентябрь 2018) приведена статистика многоцентрового исследования младенцев <60 днейкуда вошли 11 детских больниц США в период с 1 июля 2011 года по 30 июня 2016 года, что составила 31531 недоношенных новорожденных. В этот период исследования в течение первых 24 часов от момента преждевременных родов было обнаружено рост бактериального возбудителя в крови у 497 младенцев и только у 7 младенцев показали отрицательные результаты. Из 497 младенцев с инвазивной бактериальной инфекцией 353 (79,9%) имели бактериемию без менингита, у 64 (14,5%) был бактериальный менингит с бактериемией, а у 25 (5,7%) был бактериальный менингит без бактериемии. БГС составляли большую долю всех случаев инвазивной бактериальной инфекции, в том числе во второй месяц жизни.

По данным журналов, входящих в базу WebofScieпce (2018) имеются убедительные данные, о высоких показателях перинатальной заболеваемости и смертности в период с сентября 2011 года по декабрь 2015 года, причиной которой была связана с сепсисом у недоношенных новорожденных. При этом перинатальная смертность составила 18%, перинатальная заболеваемость 12% и чаще встречалась у новорожденных мужского пола. Вышеизложенное свидетельствует о высокой частоте преждевременных родов в мире и РК. Внедрение новых технологий, направленных на профилактику, диагностику, тактику ведения преждевременных родов приведет к снижению частоты преждевременных родов и улучшению перинатальных исходов. Внедрение скрининга БГС в программу ведения беременности с применением экспресс-тестов в родильных домах позволит снизить частоту передачи возбудителя в интранатальном периоде и улучшит перинатальные исходы.

В результате на сегодняшний день продолжаются исследования, направленные на изучение и поиск методов ускоренной идентификации микробиота у беременных с высоким риском развития преждевременных родов, что позволит снизитьчастоту преждевременных родов и улучшит перинатальные исходы путем профилактики и своевременной терапии выявленных инфекционных агентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Centers for Disease Control and Prevention. Procedures for collecting clinical specimens for culture of group B Streptococcus (GBS) at 35-37 weeks’ gestation.CDC.Available
2. http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/downloads/procedure-collecting.pdf. November 2010; Accessed: August 24, 2016.
3. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement / / Ann Intern Med. 2008. №149(1). Р. 43-47.
4. Maholmanishi, Janell A. Routh, MarignyKlaber, et al. Estimating the attack rate of pregnancy-associated listeriosis during a large outbreak // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2015. №2. Р. 2128.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Guidelines // MMWR. 2010. №59(12). Р. 9-18.
6. Blatt AJ, Lieberman JM, Hoover DR, Kaufman HW. Chlamydial and gonococcal testing during pregnancy in the United States / / Am J ObstetGynecol. 2012. №207(1). Р. 55-58.
7. H.T. Jordan, M.M. Farley, A. Craig, et al. Revisiting the need for vaccine prevention of late-onset neonatal group B streptococcal disease: a multistate, population-based analysis // Pediatr Infect Dis J. 2008. №27. Р. 1057-1064.
8. Trends in perinatal group B streptococcal disease United States, 2000-2006 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009. №58(5). Р. 109-112.
9. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, Berry RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects: National Birth Defects Prevention Study // ArchPediatrAdolescMed. 2009. №163(11). Р. 978-985.
10. Jackson KA, Iwamoto M, Swerdlow D. Pregnancy-associated listeriosis // Epidemiol Infect. 2010. №138(10). Р. 1503-1509.
11. Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, de Groot R, Jaddoe VW. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study / / Eur J Epidemiol. 2011. №26(6). Р. 493-502.
12. Workowski KA, Berman SM, Douglas JM Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies / / Ann Intern Med. 2008. №148(8). Р. 606-613.
13. [Guideline] Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012. №61(31). Р. 590-594.
14. Mittal V, Jain A, Pradeep Y. Development of modified diagnostic criteria for bacterial vaginosis at peripheral health centres in developing countries / / J InfectDevCtries. 2012. №6(5). Р. 373-377.
15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: recommendation statement / / AnnInternMed. 2008. №148(3). Р. 214-219.
16. Новиков, Е.И.Клинико-морфологические особенности поздних самопроизвольных выкидышей сопровождающихся системной воспалительной реакцией // Журнал «Инфекции в хирургии». 2010. Т. 8, №1. С. 9-13.
17. Новиков, Е.И. Проблемы невынашивания беременности при восходящем инфицировании последа // Тезисы и материалы сборов военных гинекологов Московского региона. М.: 2009. С. 42-44.
18. Новиков, Е.И. Роль восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Е.И. Новиков, М.И. Громов, П.Б. Кравченко // Материалы Х-й юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». Саратов: 2012. С. 134-136.
19. Garcia J. Chlamydia, Gonorrhea Linked to Stillbirth or Preterm Birth. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/810588. Accessed: September 16, 2013..
20. Liu B, Roberts CL, Clarke M, Jorm L, Hunt J, Ward J. Chlamydia and gonorrhoea infections and the risk of adverse obstetric outcomes: a retrospective cohort study / / SexTransmInfect. 2013. №1. Р. 22-28.
21. Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, et al. Evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus // N Engl J Med. 2009. №360(25). Р. 2626-2636.
22. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 / / MMWR Recomm Rep. 2015. №64. Р. 131-137.
23. С.Ш. Исенова, З.А. Датхаева, Н.Ю. Пак, С.Б. Рахимова, А.Р. Сатанова Клиническая значимость бактериального вагиноза. М.: 2014. 139 с.
24. Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза. М.: 2010. 170 с.