Современное состояние проблемы возрастной макулодистрофии (обзор литературы)

Возрастная макулярная Дегенерация (ВМД) является распространенным заболеванием глаз, приводящий значительному снижению зрения и угрожающий инвалидностью. По официальным данным Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости составляет 300 на 100 тыс. населения (Либман Е.С., 2000). Заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, в 58-100% старше 60 лет (Williams R.A.2003). В России заболеваемость ВМД составляет 15 на 1000 населения (Либман Е.С, 2000). В последнее время выявлен большой рост частоты этой патологии преимущественно у населения более трудоспособного молодого населения, что приводит к инвалидности в 11% случаев. В пожилом возрасте частота инвалидности колеблется в пределах 28% случаев (Мошетова Л.К., 2006).

В 1973 г. GassJ.D. представлял возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) как хроническое дистрофическое заболевание с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха (МБ) и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим вовлечением фоторецепторов [22].

Это положение действует и актуально в наши дни. По мнению современных ученых, ВМД прогрессирующее заболевание, проявляющее себя хроническим дегенеративным процессом в ПЭС, МБ и хориокапиллярном слое макулярной области, приводящее к постепенному снижению центрального зрения [1].

В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном 32% [6]. На сегодняшний день ВМД основная причина ухудшения качества жизни, инвалидизации и слепоты у людей старше 50 лет в экономически развитых странах [39]. В настоящее время ВМД является серьезной медико-социальной проблемой, привлекающей внимание многих исследователей [3]. Известно, что 30-50 млн человек на земном шаре страдают ВМД, из них около 1,5 млн имеют экссудативную форму. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 600 тыс. новых случаев заболевания [35]. Но, на данный момент точных данных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВМД в Казахстане неимеется. А по последним данным, в России она составляет более 15 на 1000 населения [1, 10].

По данным ВОЗ, к 2050 г. количество пациентов с ВМД возрастет втрое [12]. Это связано с улучшением качества жизни и ее продолжительностью, с доступностью медицины, и с улучшением методов диагностики патологии.

Возрастные макулярные изменения различной степени выраженности обнаруживаются более чем у 10% населения в возрасте 65-74 лет и у 25% людей старше 74 лет [11]. Выявлено, что если в одном глазу зрение уже потеряно в результате ВМД, то риск развития слепоты второго глаза в течение 5 лет составляет приблизительно 12% [29].

Существуют разнообразные классификации ВМД. Международная группа по изучению эпидемиологии заболевания (The International ARM Epidemiological Study Group) выделяет 2 основные формы заболевания: неэкссудативную («сухую») и экссудативную («влажную»). Это разделение довольно удобно для использования на практике офтальмологии. Помимо этого, в данной классификации выделяют и ранние стадии болезни, терминологически подчеркивая неявность изменений (возрастная макулопатия) (ВМП) [9]. Около 80% случаев заболевания приходится на долю «сухой » формы ВМД, остальные 20% на «влажную» (экссудативную) ВМД [42].

Этиопатогенез этого заболевания на данный момент окончательно не выяснен. Отечественные и зарубежные офтальмологи рассматривают ВМД как мультифакториальное заболевание, основными факторами риска которого являются возраст, светлый цвет радужки, курение, избыточная масса тела и др. Доказано, что у курящих людей риск возникновения поздних стадий ВМД в 2,4 раза выше, чем у некурящих [38].

В патогенезе ВМД значительную роль играет окислительный стресс. Известно, что сетчатка, являясь наиболее высокодифференцированной нервной тканью человека, особенно восприимчива к окислительному стрессу, гипоксии и ишемии [15].

По последним данным, можно встретить сведения о доминирующей роли аутоиммунного воспаления в генезе заболевания [13]. Определены несколько составляющих иммунной системы: цитокины, макрофаги, С3 компонент комплемента и др., которые формируют мембраноатакующий комплекс и, посредством активации каскада компонентов комплемента, приводят к возникновению аутоиммунного воспаления и развитию дегенеративных изменений в ПЭС, МБ и слое хориокапилляров [13, 33].

Помимо этого, значимую роль в патогенезе ВМД играют генетические факторы. С 2005 г. зафиксированы и изучены не менее 20 генов, наличие которых связаны с риском развития ВМД: PEEK^X, SOD2 А^А! ARMS2, CFty C2/CFB, CFI/Y402H, CX3CR1, C3/CFD, CFI/R1210C,CYP24A1,HTRA1, GSTM1, и др. [31]. Мутации этих генов может привести к хроническому нарушению интерфейса в ПЭС и МБ, приводящий к клиническим проявлениям ВМД.

Но отдельно взятые изменения в макуле относится к процессам физиологического старения н/рнакоплению продуктов обмена веществ в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых волокон, повышение плотности и утолщение мембраны Бруха, а в хориоидеи возрастные изменения стенки сосудов. Зафиксировано, что одним из ранних проявлений заболевания является накопление в ПЭС липофусцина («пигмента старости»), главныйкомпонент липофусцина N- ретилидинЫ-ретинилэтаноламин, который нарушает функции ПЭС, вызывая его апоптоз с последующим развитием ГА [19, 16]. Также, было выяснено, что накопление ^регалиди^^ ретинилэтаноламина в клетках ПЭС повышает риск неоваскулярной ВМД [24].

ПЭС полифункциональная клеточная система [26], к важнейшим свойствам которой относят: формирование гематоретинального барьера; синтез и накопление витамина А; фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов; абсорбцию света; синтез цитокинов; антиоксидантную защиту от свободных радикалов, перекисного окисления липидов, токсического действия тяжелых металлов, некоторых лекарственных веществ и др. [8]. Кроме этого антиоксидантным действием обладают еще такие каротиноиды как лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин. Эти каратиноиды накапливаются в клетках наружного плексиформного слоя фовеа и создают макулярный пигмент (МП). МП отвечает за центральное зрение, абсорбирует синюю часть спектра и является мощным нейтрализатором свободных радикалов [5]. По данным ряда авторов, с возрастом происходит уменьшение плотности МП [17], что сопровождается снижением концентрации каротиноидов в макуле [21].

Для определения ВМД используют традиционные офтальмологические обследования: сбор анамнеза, определение остроты зрения с максимальной коррекцией вдаль и вблизи, тест Амслера, периметрия, офтальмоскопия с расширением зрачка. Кроме этого на сегодняшний день применяют ряд офтальмологических достоверных высокоточных объективных методов исследования: оптическая когерентная томография (ОКТ),флюоресцентная ангиография(ФАГ) сетчатки, цифровое фотографирование глазного дна. Эти методы позволяют определить структуру сетчатки в опііпе режиме и кроме этого когерентная томография дает возможность качественно и количественно определить толщину ретинального слоя и оценить уровень патологических изменениив трехмерном измерении.

В зарубежных публикациях в последнее время активно обсуждаются вопросыскрининга и профилактики ВМД. Ряд авторов предлагаютпровести алгоритм диагностических манипуляций для прогнозирования и выявления ранних этапов болезни. К этим методам исследования относятвыявление оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП), электроокулографию (ЭОГ) и аутофлюоресценцию (АФ).

Было отмечено, что в структуру макулярного пигмента входят зеаксантин, лютеин и мезозеаксантин. Биологической функцией этих каротиноидов является защита сетчатки. Все вместе они составляют ОПМП. Есть данные, что ОПМП в здоровой популяции зависит от возраста, пола, расовой принадлежности и др.[41]. Известно, что при ВМД снижается уровень ОПМП. Существующий метод измерения ОПМП основан на сравнении показателей индивидуальной чувствительности к короткой длине волны света в макулярной области (где Mn присутствует в высокой концентрации) и в периферийных отделах сетчатки (где ОПМП низкая или отсутствует вовсе) [23]. Эта чувствительность обычно измеряется соотношением короткой и длинной световых волн, т. к. последняя не поглощается Mn и такой метод носит название гетерохроматической фликер-фотометрии [25, 27, 28]. Данная методика успешно используется для измерения ОПМП [25, 27, 28], хотя имеет ряд недостатков. Главный из них отсутствие контроля точных результатов измерений (точность может быть определена путем серии измерений). Кроме того, по мнению А.В. Дога и соавт., методика определения ОПМП является достаточно субъективной и зависит от интеллектуального развития и психофизиологических особенностей пациента. Аутофлюоресценция (АФ) высокоинформативный неинвазивный метод визуализации глазного дна, который основан на свойствах некоторых веществ (флюорофоров) излучать свет [2]. В первую очередь флюорофорам относят липофусцин ПЭС. Скопление липофусцина в ПЭС показывает на окислительное повреждения этих клеток и указывает проявления активности болезни. Интенсивность АФ коррелирует с количеством и распределением липофусцина в слое ПЭС [ 12, 40]. По последним данным вкачестве перспективы для скринингового мониторинга ВМД предлагают использовать аутофлюоресценцию.

На данный момент доказанным патогенетическим методом лечения «влажной» формы ВМД является aHTU-VEGF-терапия (VEGF Vascular Endothelial Growth Factor, сосудистый фактор роста эндотелия сосудов). Но выявлены ряд тяжелых осложнений (отслойка сетчатки, эндофтальмит и) [30], возможное развитие эффекта тахифилаксии, высокая стоимость препаратов и необходимость многократных интравитреальных инъекций делают этот метод далеко не идеальным[34]. Кроме того, несмотря на доказанное ингибирование процессов ангиогенеза, некоторые исследования показали, что, даже восстановив архитектонику комплекса фоторецепторы ПЭС, МБ, хориокапилляры, и пациенты теряют центральное зрение безвозвратно [14]. Поэтому круг ученых интересует вопрос, анти-VEGFтерапия является ли методом лечения неоваскулярной формы ВМД или паллиативным лечением.

Для того чтобы минимизировать риск развития побочных эффектов, связанных с многократными интравитреальными инъекциями, используют комбинированную терапию и одним из первых примеров такой комбинации было сочетание ранибизумаба с фотодинамической терапией (ФДТ) вертепорфином [14]. Результаты последних клинических исследований показали, что такая терапия обеспечивает статистически значимое снижение частоты инъекций [32]. В последнее время изучают сочетанное действия ФДТ, кортикостероидови анти-VEGF («тройная терапия ВМД»). Суть этой комбинации состоит в уменьшении существующей неоваскуляризации после ФДТ, воспалительной реакции благодаря эффектам кортикостероидов и, наконец, препятствии дальнейшему ангиогенезу с помощью анти-VEGF препаратов [32]. Имеется данные о том,как по результатам исследования у пациентов отмечаются улучшениеостроты зрения и потребовалось меньшее число интравитреальных инъекций.

Изучение VEGF продолжает оставаться весьма актуальной областью знаний в офтальмологии. Теперь акцент сместился на изучение ингибирования компонентов, ведущих к образованию VEGF. Одним из примеров этого является использование ингибитора тирозинкиназы, которая предотвращает продукцию VEGF, подавляя фосфорилирование остатков тирозинкиназы на VEGF-рецепторах (VEGFRs). На сегодняшний день изучено 3 формы VEGF-рецепторов: VEGFR1, VEGFR2 и VEGFR3. Их активация влечет за собой развитие последующего ангиогенного эффекта [43]. Препараты на основе ингибиторов тирозинкиназы изучаются на различных стадиях клинических исследовании.

Еще одна группа веществ интегрины это трансмембранные белки, которые являются одним из ключевых факторов ангиогенеза, т. к. они выступают посредниками при миграции эндотелиальных клеток. Поэтому, воздействуя на функции интегринов, можно ингибировать ангиогенез. В настоящее время внимание уделяется главным образом интегрину а5в1, который обнаружен на поверхности эндотелиальных клеток, сосудов хориоидеи [43]. Сейчас проводится начальный этап клинических испытаний препарата, выступающий как прямой антагонист интегрина.

Как уже говорилось, запуск каскада комплемента играет важную роль в патогенезе ВМД. POTTER-4 является синтетическим пептидом, который обратимо связывается с С3 компонентом комплемента и подавляет его [43]. На сегодняшний день на II этапе клинических испытаний планируется определить эффективность и безопасность этого пептида при использовании наряду с ранибизумабом [43].

Многообещающим и весьма перспективным методом лечения ВМД можно назвать генную терапию. Уже сейчас ранние клинические испытания по переносу генов показали достоверное снижение неоваскуляризации на моделях животных [20]. Но изучение этой терапии только на начальном этапе.

Макулопластика хирургический метод восстановления субретинальной архитектоники сетчатки макулярной области. Показаниями к такому лечению являются ГА и неоваскулярная форма ВМД. Основная цель макулопластики восстановление комплекса фоторецепторы/ПЭС/ МБ/ХК [37]. Для этой целиприменяют трансплантат (комплекс клеток) с периферических участков глазного дна. Однако, этот метод ввиду технической сложности выполнения, а также возможного развития послеоперационных осложнений не получил широкого распространения.

Одной из основных причин развития заболевания возрастной макулярной дегенерации является воспаление, следовательно необходимо искать различные методы лечения, способные предотвращать или подавлять воспалительный процесс. Известно, что витамин D обладает антиангинальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием; он участвует в процессе минерализации костей, работе нервной системы и отвечает за сокращение мышц [44]. По мнению ученых, больше 50% людей страдают дефицитом витамина D. Гиповитаминоз вызывает такие состояния, как остеопороз, сахарный диабет I типа, аутоиммунные заболевания, некоторые виды злокачественных новообразований и нарушение когнитивных функций [44, C. 7]. По последним данным ряд авторов, дефицит витамина D способствует к возникновению ВМД.

Есть несколько научных исследований в разных странах мира, ведущих изучение свойств витамина D и его роль в течении ВМ. Было выявлено, что он способен снижать пролиферацию Т-хелперов и цитотоксических клеток; витамин D уменьшает продукцию Среактивного белка, маркера системного воспаления, и провоспалительных агентов, таких как ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 [4, C. 545]. Помимо противовоспалительной активности витамин D имеет антиангинальное свойство: он уменьшает пролиферацию эндотелиальных клеток. Ангиогенез это основа многих физиологических и патологических процессов (атеросклероз,псориаз, диабетическая ретинопатия). Главныммедиатором ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов. Также он активируетмиграцию,пролиферацию,дифферен цировку эндотелиальных клеток, через стимуляцию рецептора тирозинкиназы, содействует образованию неоваскуляризации. В эксперименте in vivo и in vitro в присутствии витамина D было выявлено, что он может регулировать продукцию фосфолипазы С, которая участвует в активации рецептора тирозинкиназы [42, C. 1783]. Отмечено, при лечении злокачественной опухоли с использованием витамина D не происходит образование сосудов большого диаметра. Так же, было обнаружено, что витамин D способен подавлять экспрессию антиапоптотических белков, которые индуцируются фактором роста эндотелия сосудов[42, C. 1783]. Возможная роль витамина D в патогенезе ВМД подтверждается наличием рецепторов в наружном и внутреннем сегментах фоторецепторов, ганглиозных клетках и пигментном эпителии. В связи с антиоксидантной функцией, проявляющейся секрецией активной формы кислорода и азота, витамин D способен предотвращать и замедлить развитие поздней стадии ВМД[42, C. 1783].

Синтез витамина D начинается с стимуляцией лучей ультрафиолета на кожный покров, который способствует преобразованию 7дигидрохолестерина в витамин D. Активация витамина Дпроисходит в печени и его выход в кровь 25-гидроксикальциферолапроактивной его формы. По мнению ученых, у пожилых людей с концентрацией витамина D в крови менее 25 нмоль/л будет происходить ухудшение состояния здоровья и проявление заболеваний, которые могут играть важную роль в развитии ВМД [6, C. 217].

По данным исследований, существуют специальные гены, участвующие в активации ферментов катаболизма витамина D. Было доказано влияние факторов риска ВМД (курение, пол, возраст) на CYP24IA ген катаболизма, что демонстрирует генетическую связь между метаболизмом витамина D и риском возникновения ВМД [7, C. 1125]. Активность витамина D снижается при приеме фибратов препаратов, направленных на регуляцию липидного обмена и снижение уровня холестерина. Так как происходит угнетение действия коэнзима Q10 и витамина Е, можно предположить, что будет поглощение и жирорастворимого витамина D [8, C. 485]. Множество экспериментов было проведено, чтобы доказать, что витамин D способен снижать риск ранней или поздней стадии ВМД и было доказано, что витамин D защищает сетчатку от образований друз, но не от пигментных структур или сильно развитой макулярной дегенерации [2, C. 1869]. Исходя из этого можно предположить, что витамин D активен в ранней форме ВМД. Но и так как витамин Д обладает антиангинальным свойством он может останавливать развитие поздних этапов ВМД. Развитие сосудов происходит в «влажную» стадию ВМД, когда проявляется рост патологических сосудов под сетчаткой в области макулы [9. C. 663]. Так же, следует отметить пониженную концентрацию 25-гидроксикальциферола в крови при эпиретинальном фиброзе, что говорит о возможной роли витамина D в патогенезе других фиброзных заболеваниях через частичное ингибирование модифицированного фактора роста [10, C.107].

Следовательно, можем предположить, что витамин D влияет на течение и развитие ВМД, из-за существования многочисленных механизмов, доказывающих его воздействие на воспалительный процесс в сетчатке. Ранее витамин Д рассматривался как костнообразующий компонент. Если рассмотреть, что ВМД мультифакторное заболевание; гиповитаминоз витамина D стимулирует его развитие. Нашей целью является определение роли концентрации витамина Д в крови на течение и развитие ВМД.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Е.М., Малышев В.В. Возрастная макулярная дегенерация. М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. 246 с.
2. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Нечипоренко П.А. Современные методы диагностики «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости. 2010. Т. III., №2. С. 88-94.
3. Бездетко Л.А., Власко Е.В. Клинический потенциал применения стероидов в лечении возрастных дегенераций макулы // Альманах клинической медицины. 2005. №8 (1). С. 123-131.
4. Бойко Э.В. Возрастная макулярная дегенерация (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика и лечение). Методические рекомендации. М.: 2009. 67 с.
5. Даль Н.Ю. Макулярные каротиноиды. Могут ли они защитить нас от возрастной макулярной дегенерации? // Офтальмологические ведомости. 2008. №3. С. 146-152.
6. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. 2007. Т.8., №3. С. 234-242.
7. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Современные методы диагностики и лечения возрастной макулярной дистрофии // Сб. науч. тр. VI Всероссийск. школы офтальмол. М.: 2007. С. 41-46.
8. Журавлева Л.В., Бойко Э.В., Чурилова И.В. и др. Динамика показателей прои антиоксидантного статуса у больных возрастной макулодистрофией при использовании препарата Рексод // Сб. науч. тр. VI Всероссийск. школы офтальмол. М.: 2007. С. 54-59.
9. Зольникова И.В., Виардо Е.В., Карлова И.З., Пономарева Е.Н. Функциональное состояние макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. ХѴ., №2. С. 51-56.
10. Л.К. Мошетова Клинические рекомендации. Офтальмология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 127 с.
11. Нечипоренко П.А. Современные методы диагностики и динамического наблюдения пациентов с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации: fвтореф. дис. ... канд. мед. наук СПб., 2010. 52с.
12. Age-ReіateC Eye Disease Study Reseaгch Group. A гanComizeC, ріасеһо-сопГСоііеС, сііпісаі Ыаі of high-Cose suppіementation wrth ѵкаті^ C апС Е, beta caгotene, апС z^ foг age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп апС vision toss: AREDS / / Aroh. ОрһШаітоі. 2001. №2. Р. 22-27.
13. AnCeгson D.H., Muііins R.F., Hageman G.S., Johnson Ь.Ѵ. A гоіе йг іосаі іпАаттаһоп іп Ше Іогтайоп of Сп^еп іп Ше адіпд eye // Ameгican Jouгnaі of Ophthaіmoіogy. 2002. №134(3). Р. 74-81.
14. Вагак Y., Heгoman W.J., Tezeі T.H. ^е past, pгesent, апС future of ехиСаНѵе age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп ^еа^е^. Mtodto East Afгican // Jouгnaі of Ophthaіmoіogy. 2012. №19(1). Р. 136-143.
15. ВеаИу S., Коһ H., Рһіі M., Ие^оп D., ВоиҺоп M., ^е гоіе of охіСаНѵе stress іп Ше pathogenesis of age-гeіateC тасиіа СедепегаНоп / / Sure. ОрһШаітоі. 2000. Ѵоі. 45. Р. 152-159.
16. ВоиҺоп M., Dayhaw-Baгkeг Р. ^е гоіе of Ше геНпаі рідтеп еріШеііит: topogгaphicaі ѵагіаНоп апС адеіпд changes // Eye. 2001. Ѵоі.15 (3). Р. 77-82.
17. Bгessіeг N.M., Bгessіeг S.B., Chnds A.L. Suгgeгy йг һетоггһадіс сһогоіСаі neovascuіaг tosto^ of age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп / / Ophthaіmoіogy. 2004. Ѵоі. 111.. Р. 132-138.
18. Bгown M., Maгmoг M., Ѵаедап, Zгenneг Е., Вгідеіі M., Васһ M; ISCGy StanCaгC йг Отісаі Eіectгo-ocuіogгaphy (ЕОС) // Doc. ОрһШаітоі. 2006. Ѵоі.113 (3). Р. 185-194.
19. (^оіетап H.R., (^һап C.C., Feггis F.L.III, Chew ЕУ. Age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп // ^е Lancet. 2008. Ѵоі. 372. Р. 33-37.
20. Campochiaгo P.A. Gene tгansfeг йг neovascuіaг age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп / / Human Gene Theгapy. 2011. Ѵоі. 22 (5). Р. 11-17.
21. ECwaгCs A.O., Ritteг R., Abeі K.J. et аі. ^тріете^ factoг H poіymoгphism апС age-гeіateC тасиіаг Седепегаһоп / / Science. 2005. Ѵоі. 308. Р. 54-61.
22. Gass J.D. Dгusen апС ^сііогт тасиіаг Cetachment апС Седепегаһоп // Arch. ОрһШаітоі. 1973. Ѵоі. 90(3). Р. 35-41.
23. Howeііs О., Epeгjesi F., ВагАей H. Measuгing тасиіаг рідтеп орһсаі Се^ііу іп ѵіѵо: а гeview of techniques / / Gгaefes Arch. Оіп. Ехр. ОрһШаітоі. 2011. Ѵоі. 249. Р. 91-97.
24. кіуата А., Fujiki R., Моне У. et аі. A2E, а pigmeпt ой Ше ііроКіясіп ой retinal pigmeпt еріШеііаі сеііз, is ап eпСogeпous ^апС йог геһпоіс асіС receptor // Jourпaі ой Btotogtoal Chemistry. 2008. Ѵоі. 283 (18). Р. 101-108.
25. Kaiser P.K. Seпsatioп Штіпапсе: а ^w пате to tostinguish CIE іитіпапсе йгот іитіпапсе СерепСе^ оп ап тСіѵіСиаі^ spectraі seпsitivity / / Viston Res. 1988. Ѵоі. 28. Р. 112-117.
26. Кіеіп R., Davis M.D., Magіi V.L. et аі. Wisronsin Age-ReІateС Macuіopathy Gra^g System. MaСisoп: Departmeпt ой ОрИШа^о^у Ыпгеегеку ой Wisronsin Schooі ой MeСiciпe, 1991 // ОрИШа^о^у. 1991. Ѵоі. 98. Р. 63-71.
27. Lee В.В., Martiп P.R., УаШе^ А. ^е physioіogicaі basis ой һеІегосһготаНс йіicker photometry СemoпstrateС in Ше gaпgіioп сеііз ой Ше macaque геНпа // J.PhysioІ. 1988. Ѵоі. 404. Р. 72-78.
28. Leппie P., Pokorпy J., Srniith V.C. Lumiпaпce // J. ОрЬ. Soc. Ат. А. 1993. Ѵоі. 10. P.96-103.
29. Macuіar Photocoaguіatioп StuСy Group. Risk йайога йог сһогоіСаі пeovascuіarizatioп in Ше secoпС еуе ой patieпts with juxtaйoveaі ой subйoveaі сһогоіСаі пeovascuіarizatioп secoпСary to age-reІateС тасШаг Сegeпeratioп / / Агсһ. ОрһШаітоі. 1997. №1. Р. 52-59.
30. Martiп D.F., Maguire M.G., Ріпе S.L. et аі. Raпibizumab апС bevacizumab йог treatmeпt ой пeovascuіar agereІateС тасШаг Сegeпeratioп: two-year results / / ОрИШа^о^у. 2012. Ѵоі. 119 (7). Р. 31-36.
31. Miller J.W. Age-ReІateС Macuіar Degeпeratioп revisiteС ріес^ Ше puzzіe: ^е LXIX EСwarС Jacksoп Memoriaі Lecture / / Ат. J. ОрһШаітоі. 2013. Ѵоі. 155 (1). Р. 47-54.
32. Moutray T., Chakravarthy U. Age-reІateС тасШаг Сegeпeratioп: сиггеп treatmeпt апС future орһо^ // таегареЩіс AСvaпces in Chronto Disease. 2011. Ѵоі. 2 (5). Р. 126-135.
33. PeпйoІС P.L., MaСigaп M.C., Gillies M.C., Provis J.M. Immuпoіogicaі апС аеНо^ісаі aspects ой тасШаг Сegeпeratioп / / Progress in Retiпaі апС Eye Research. 2001. Ѵоі. 20 (3). Р. 87-94.
34. _ь5сһааі S., Каріап Н.]., Tezeі АН. Is ^еге Tachyphyіaxis to Iпtravitreaі Aпti-Vascuіar EпСotheІiaІ Growth FAtor Pharmacotherapy in Age-ReІateС Macuіar Degeпeгatioп? // ОрИШа^о^у. 2008. Ѵоі. 115 (12). Р. 25-34.
35. Siпger M. AСvaпces in Ше maпagemeпt ой тасШаг Сegeпeratioп / / F1000 Prime Reports. 2014. Ѵоі. 10. Р. 141-147.
36. Cashmaп K.D. Ѵкатіп D Сейісіепсу in Europe: рапСетіс? / Cashmaп K.D., Dowіiпg K.G., S^aM^va Z., Goпzaіez-Gross M. // The Атегісаі Jourпaі ой сііпісаі nutritton. 2016. Ѵоі. 103(4). Р. 25-34.
37. CougпarС-Gregoire А. Ѵкатіп D Сейісіепсу іп commuпity-СweІІiпg еІСегІу is поЬ associateС with age-reІateС тасШаг Сegeпeratioп / CougпarС-Gregoire А., ВепеСісй MJ Merіe, Jeaп-Fraпcois Korobeіпik J.F. // Ае Jourпaі ой Nutritton. 2015. Ѵоі. 145(8). Р. 56-64.
38. Ноіісіс M.F. Sunlight, иѴ-гаСіаНоп, vitarnin D апС skin сапсег: Іжѵ тпсһ sunlight Со we пееС? / Ноііс1< M.F. // AСvaпces in ехрегітепШ теСісіпе апС biіogy. 2008. Ѵоі. 624. Р. 72-76.
39. Morrisoп MA. Systems bioІogy-baseС aпaіysis impіicates а поѵеі гоіе йог vitarnin D metaboіism in Ше pathogeпesis ой age-гeІateС тасШаг Сegeпeгatioп / Moггisoп MA, Si^ira АА, Huyпh N., Jun G., Srnith S.E. / / Humaп geпomics. 2011. Ѵоі. 5(6). Р. 45-56.
40. Itt^ S. Ѵкатіп D Сейісіепсу in пeovascuіaг veгsus пoппeovascuіaг age-гeІateС тасШаг Сegeпeгatioп / Itt^ S., Day S., Lyіes K.W., Stinnett S.S., Vajzovic L.M., Mгuthyuпjaya P. // Retiпa. 2014. Ѵоі. 34(9). Р. 124-131. Mantell D.J. 1 аірһа,25-СіһуСгох^катіп D(3) inhibits aпgiogeпesis in vitro апС in v^ // Circulatton Reseaгch. 2000. Ѵоі. 87(3). Р. 36-42.
41. Goіaп S. RecoпsiСeгiпg Ше соппесһоп betweeп vitamiп D іeveіs апС age-гeІateС тасШаг Сegeпeгatioп / S. Goіaп, Ѵ. Shaіev, G. Treister, G. ИоСісІ:, А. Loeweпsteiп // The Scieпtiйic Jouгпaі ой Ше Royaі Coііege ой Ophthaіmoіogists. 2011. Ѵоі. 25(9). Р. 87-94.
42. Milton АА Ѵкатіп D status апС еагіу age-гeІateС тасШаг Сegeпeгatioп in postmeпopausaі womeп / Milton АА, ѴоіапС R., SoпСeІ SA., Parekh N., НогоЬ R.L. // Achieves ой Ophthaіmoіogy. 2011. Ѵоі. 129(4). Р. 2126.
43. Parekh N. Associatioп Ьеі^ееп vitarnin D апС age-гeІateС тасШаг Сegeпeгatioп in Ше Thito Nattonal Неакһ апС Nutritton Examiпatioп Survey, 1988 through 1994 // Achieves ой Ophthaіmoіogy. 2007. №2. Р. 175184.