Когнитивные нарушения при эпилепсии у детей и методы реабилитации

Эпилепсия представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными судорожными или другими припадками, нарушением сознания и изменениями личности.

В последнее время достигнут определенный прогресс в лечении эпилепсии, и наряду с достижением ремиссии также важными становятся изучение и коррекция когнитивных нарушений при эпилепсии, к которым относятся изменения функций высшей нервной деятельности [1]. Во всем многообразии психической патологии выделяют собственно когнитивные нарушения, эпилептические энцефалопатии, изменения эмоциональноаффективной сферы, эпилептические психозы, обсессивно- компульсивные расстройства, тревожные и панические состояния.

По наблюдениям французского психиатра Ж.Эскироля, нарушения когнитивных функций у больных детей эпилепсией были разнообразными и имели тенденцию к утяжелению по мере прогрессирования заболевания. В 1860г. Б.Морель предполагал наличие у больных эпилепсией «интеллектуальной ауры» как эпилептического эквивалента [2].

В развитии когнитивных нарушений важна роль самого эпилептического приступа как проявления заболевания. Выделяют иктальные (приступные) и интериктальные (межприступные) нарушения. Имеются описания возникновения брадипсихии в продромальном периоде приступа по результатам видеомониторинга. К приступным изменениям относят иктальную и постиктальную амнезию, на которые могут жаловаться пациенты с эпилепсией при сборе анамнеза. Также описаны случаи транзиторной эпилептической амнезии [3]. Она наблюдается всего в 5% случаев, чаще при височной эпилепсии у мужчин старше 60 лет. Приступы возникают обычно 1 раз в месяц и длится 3060 мин. Во время приступа ребенок полностью утрачивает все виды памяти, а затем ощущает этот период как «выпадение» из жизни. Однако не менее важными являются нарушения ВНД, регистрируемые в межприступный период, которые, по выражению Ж.Айкарди [4], «часто остаются в тени» и не всегда учитываются при ведении пациента. По современным представлениям межприступные когнитивные нарушения - это сложное взаимодействие биологических и социальных факторов, которые носят вариативный характер и могут иметь некоторые различия в зависимости от выбранных методов исследования.

В развитии нарушений ВНД значимую роль играют анамнестические факторы эпилепсии. Возраст появления эпилептических приступов может быть одним из важных факторов в дальнейшем развитии когнитивных нарушений. Наиболее опасным является детский возраст, когда идет созревание головного мозга. D.S. ОЪеа^ и соавт. Отмечали более выраженные отклонения в психической сфере у детей с дебютом заболевания в возрасте до 5 лет и дальнейший прогресс изменений связывали с полиформностью приступов и появлением их новых типов в течение заболевания. Эти наблюдения сопоставимы сданными работы, в которой представлены результаты исследования группы взрослых пациентов. Было отмечено существенное различие в когнитивной сфере у больных с дебютом эпилепсии до 5 лет и с более поздним дебютом. При дебюте болезни в 14-15 лет и после 18 лет ассоциации с когнитивными нарушениями не выявлено. Исследователи отмечают, что раннее начало эпилепсии может также обусловливать низкие интеллектуальные способности [5].

В когнитивным статусе характерные различия связаны и с формой эпилепсии. Среди фокальных неокортикальных эпилепсий большая доля приходится на височную эпилепсию, при которой чаще всего страдают консолидация памяти, хранение и воспроизведение информации. При левостороннем височном фокусе отмечается нарушение пространственной и зрительной памяти. Нередко у детей с височной эпилепсией возникают речевые нарушения, но афазия наблюдается нечасто, в основном преобладают бедный лексический запас, трудности с подбором слов.

Рядом исследователей показано, что атрофия левого гиппокампа сочеталась со снижением уровня вербального обучения и памяти, а правого гиппокампа - с дефицитом невербального обучения и памяти. Был сделан вывод, что изменения памяти более очевидны при атрофии левого гиппокампа. По современным представлениям, изменение нейрональной пластичности в гиппокампе способствует длительному поддержанию судорожной активности с последующей генерацией судорог. Эти процессы происходят в структурах мозга, отвечающих за выполнение интегративных и мнемонических функций, и влияют на когнитивные процессы [6]. Поэтому представляет интерес дальнейшее изучение повреждающего действия эпилептической активности в эпилептогенной или ирритативной зоне коры.

При лобной эпилепсии отсутствуют тяжелые нарушения памяти, которые наблюдаются у детей с височной эпилепсией. Тестируя преиктальный и постиктальный когнитивный профиль, М.Неrnаndеz и соавт. не выявили нарушений вербальной памяти у пациентов с лобной эпилепсией. Эти же авторы показали, что у детей в большей степени страдает поддержание внимания, снижено внимание на зрительные и слуховые стимулы. Обнаруживают также вязкость мышления, поведенческие проблемы, нарушение социализации.

Особые изменения когнитивной сферы происходят при ювенильной миоклонической эпилепсии (ЮМЭ), что, возможно, связано с любой дисфункцией. По мнению G.Rubbоli и CA^ss^n, эпилептиформная активность и когнитивные изменения при ЮМЭ имеют сложную реципрокную связь. С одной стороны, интериктальные эпилептиформные изменения способны снижать когнитивные способности при этой форме эпилепсии, а с другой - сами когнитивные задачи, ставящиеся перед пациентом, могут провоцировать эпилептиформные изменения при ЭЭГ. По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с ЮМЭ обнаружены нарушения планирования и организации, снижение скорости мышления. В исследовании М^.Коерр и соавт. при ЮМЭ объем лобных долей не коррелировал с нарушением исполнительных функций, однако дефицит этих функций коррелировал с атрофией таламуса и хвостатого ядра. Данные нейровизуализации представляются интересными в свете роли таламуса, так как ряд авторов предполагает возникновение патологического взаимодействия ретикулярных и релейных ядер таламуса с неокортикальными пирамидными нейронами при некоторых формах генерализованной эпилепсии.

Выраженные когнитивные нарушения в сочетании с агрессивными, стойкими изменениями на ЭЭГ при наличии или отсутствии эпилептических приступов в младенческом и детском возрасте обозначаются как «эпилептическая энцефалопатия». Концепция эпилептических энцефалопатий основана на предположении, что агрессивная иктальная активность в период созревания мозга является главной причиной прогрессирующего когнитивного и нейропсихологического ухудшения или регресса. В.А.Карлов также отмечает, что это - состояние, при котором персистирующая эпилептиформная активность сама по себе может вызывать прогрессирующее ухудшение неврологических и психических функций. G.М.Оvеrvliet и соавт. обнаружили у детей с регрессивным аутизмом и когнитивными нарушениями паттерны эпилептиформной активности, схожие с таковыми Ландау- Клеффнера. Они отметили, что у таких детей часто развивались эпилептические приступы. После начала противоэпилептической терапии наблюдалось улучшение, в частности в речевой сфере.

Так же важное значение имеют психосоциальные факторы. Отношение общества, трудности социальной адаптации, необходимость постоянной терапии серьезно влияют на эмоциональный фон пациента. У больных детей эпилепсией нередко встречаются депрессия и тревожность, что может внести существенный вклад в когнитивные нарушения и повлиять на качество жизни.

На развитие когнитивных нарушений влияет и использование противоэпилептических препаратов. В 1926г. L.Muskens указывал, что изменения личности могут быть следствием такой терапии, в частности применения барбитуратов. По данным исследований, от 30 до 60% пациентов рассматривают проблемы с памятью и замедлением мышления как побочный эффект ПЭП, хотя во многих работах показано, что когнитивный дефицит присутствовал и до начала лечения. Примечательно, что экспериментальные данные подчеркивают роль длительной противоэпилептической терапии в нарушении клеточной пролиферации и появлении дендритных изменений в зоне СА1 гиппокампа. В свою очередь это может приводить к нарушениям памяти.

Таким образом, изучение когнитивных нарушений при эпилепсии остается актуальной проблемой современной неврологии. Возникновение когнитивных нарушений является неотъемлемой составляющей течения эпилепсии и отражается на общем состоянии пациента в разные стадии развития заболевания. Достижение ремиссии и контроль побочных эффектов ПЭП - приоритетная задача невролога. Вместе с тем важны социальная адаптация пациента и коррекция возможных когнитивных нарушений. Особенности проявлений и течения заболевания сформировали в обществе негативное мнение об эпилепсии. Такие пациенты испытывают трудности при получении образования и трудоустройстве, создании семьи, у них снижен уровень социального функционирования, что существенно ухудшает качество жизни.

При эпилепсии применение когнитивной гимнастики наблюдается достоверно лучший клинический эффект. Это проявляется урежением припадков у детей, улучшением памяти, внимания, общего здоровья. Когнитивная гимнастика оказывает положительное воздействие на высшие психические функции ребенка. Это проявляется уменьшением головных болей, улучшением сна, уменьшением головокружений, способствует снижению тревожности, уменьшает внутреннюю напряженность, а так же повышает уровень качества жизни у детей с эпилепсией. Когнитивная гимнастика может быть использована в условиях неврологических стационаров, реабилитационных центров, амбулаторно-поликлинической практике для коррекции когнитивных нарушений при эпилепсии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Мухин, К.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. - М.: Альварес Паблишинг, 2004. - 440с.
  2. Петрухин А.С. Эпилепсия: частота в популяции и факторы риска ее развития // Эпилептология детского возраста: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С. 44-62.
  3. Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия и ее лечение // Неврологический вестник. - 2004. - Т.36, Вып. 1-2. - С. 82-85.
  4. Никанорова, М.Ю. Датский эпилептологический центр «Дианалунд» // Вестник эпилептологии. - 2003. - №1. - С. 17-18.
  5. Fisher R.S., van Emde Boas W., W. Elger C., Genton P., Lee Р. еt al. Epileptic seizures and epilepsy definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. - 2005. - V. 46. - P. 470-472.
  6. Cavazzutti G.B. Cognitive disorders of different types of epilepsy in school age children of Modena, Italy // Epilepsia. - 1980. — Vol. 2. - P. 57-62.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...