Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (лавг) как альтернатива абдоминальной гистерэктомии при хирургическом лечении лейомиомы матки (литературный обзор)

В статье Дан обзор малоинвазивных методов хирургического лечения лейомиомы матки.

На сегодня гистерэктомия является одним из наиболее распространенных хирургических видов вмешательств. В Соединенных Штатах ежегодно проводится около 600 000 гистерэктомий, данная операция занимает второе место по частоте после кесарева сечения [1,2].

В течение последнего десятилетия внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения изменило традиционный подход к гистерэктомии, от открытых абдоминальных доступов - к лапароскопии.

К настоящему времени в отечественной медицине не проводились исследования, систематизирующие данные роли малоинвазивных методов в хирургическом лечении лейомиомы матки. В связи с этим, не вызывает сомнения актуальность изучения результатов внедрения малоинвазивных хирургических вмешательств для оптимизации оптимальных подходов и разработки практических рекомендаций к их применению при лейомиоме матки.

Выбор оптимального доступа для проведения гистерэктомии является одним из наиболее часто обсуждаемых вопросов в современной оперативной гинекологии.

По данным зарубежных литературных источников, трансвагинальная гистерэктомия (ТВГ) имеет лучшие результаты по сравнению с альтернативными оперативными доступами к гистерэктомии.

В Кокрановском систематическом обзоре приведены данные 47 исследований, изучавших результаты проведения гистерэктомий различными доступами (абдоминальный, лапароскопический и вагинальный). На основании наблюдения 5102 пациенток сделан вывод, что ТВГ является наилучшим методом для проведения гистерэктомии [3].

Тем не менее, влагалищный доступ имеет ряд недостатков, таких как: невозможность полноценной ревизии вследствие ограниченности операционного поля и в связи с этим риск незамеченных ятрогенных осложнений (ранение

мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки и сосудов), технические затруднения проведения ТВГ при отсутствии генитального пролапса, необходимости удаления придатков матки. Также имеются относительные противопоказания, ограничивающие применение метода: большие размеры матки, высоко расположенные образования придатков матки, выраженный спаечный процесс органов малого таза. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ) впервые выполнена в США в январе 1988 года H.Reich и первая публикация о ее проведении датирована 1989 годом [8].

Использование комбинированного (лапароскопического и влагалищного) хирургического доступа при гистерэктомиях (ЛАВГ) позволяет осуществить этапы операции, невыполнимые для каждого доступа при их изолированном применении.

На сегодняшний день не существует единого мнения об объеме лапароскопического этапа при ЛАВГ, в клинической практике этот этап операции выполняется до того момента, пока хирург не будет уверен, что вмешательство можно завершить влагалищным доступом. Однако лигирование маточных артерий лапароскопическим доступом является определяющим моментом ЛАВГ для перехода к влагалищному этапу [8].

По мнению зарубежных авторов при наличии технических трудностей для трансвагинального доступа, ЛАВГ является предпочтительной альтернативой по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией (ТАГ), в связи с более благоприятным течением интра- и послеоперационного периода: укорочением сроков пребывания в стационаре, отсутствием выраженного болевого синдрома, лучшим косметическим эффектом, уменьшением объема интраоперационной кровопотери, инфекционных осложнений, а также минимальными сроками нетрудоспособности [4,5,6,7].

Проведено несколькозарубежных ретроспективных исследований по сравнению ЛАВГ с ТАГ, где в заключении приводятся весомые аргументы в пользу ЛАВГ. Например, по данным публикации коллег из США в период с 1988 по 1992 гг. ими было проведено 61 случаев ЛАВГ и 65 ТАГ. Сравнивая 2 группы, пришли к выводам, что для ЛАВГ были отобраны женщины с более низкой массой тела и длительность операции в 2 раза больше при проведении ЛАВГ. Но при ЛАВГ интраоперационная кровопотеря и послеоперационные инфекционные осложнения намного ниже, а длительность послеоперационного пребывания пациентки в стационаре короче [14].

Исследование, проведенное в Иране в период с 2006 по 2007 гг. на 90 пациентах, отобранных путем простой рандомизации (30 пациенток в группе ЛАВГ и 60 в группе ТАГ) подтверждает вышеизложенное. В среднем, продолжительность операции ЛАВГ была значительно дольше, чем в группе TAГ (100,17 ± 39,35 мин, 145,83 ± 41,55 мин, P <0,0001). Продолжительность госпитализации после ЛАВГ ниже, чем после ТАГ (3,43 ± 0,90 дней; 3,94 ± 1,02; P = 0,025). Хотя снижение уровня гемоглобина в группе ЛАВГ было выше, чем у TAГ (1,22 ± 0,94 и 0,58 ± 0,82, P = 0,0012), частота проведения гемотрансфузий отмечалась выше у пациенток, подвергшихся лапаротомной операции (1 случай против 3). Потребность в применении анальгетиков не была существенно различной в обеих группах. Повышение температуры тела наблюдалось чаще в группе TAГ (11,67% против 0%, P = 0,051) и интраоперационные ятрогенные осложнения отсутствовали в группе ЛАВГ (0 против 2 случаев ранения мочеточников и 1 травмы мочевого пузыря в группе ТАГ). Через две недели после проведенной операции, о хорошем самочувствии и возвращении к нормальной жизненной активности сообщили 86,67% пациенток, перенесших ЛАВГ и 65 % наблюдавшихся в группе, перенесших ТАГ(p = 0,031)[17].

В исследовании Картера (США) нет существенных различий между величиной интраоперационной кровопотери и динамикой снижения уровня гемоглобина в до и послеоперационном периодах в группах ЛАВГ и TAГ [18].

Другое исследование показало, что частота гемотрансфузий была сходной в группах ЛАВГ (три случая из 47) и TAГ (три случая из 45) [19].

Seow с соавторами установил, что продолжительность выполнения ЛАВГ, частота хирургических осложнений и конверсий на лапаротомию снижаются по мере приобретения хирургического опыта [20].

Исследование, проведенное в Сингапуре в период с 1994 по 1999 гг. описывает 40 случаев успешно выполненных ЛАВГ при размерах матки до 16 недель и 2 случая перехода на конверсию начатых лапароскопическим доступом операций. В данной статье авторы описывают эти два случая не как осложнение ЛАВГ, а как преднамеренный переход во избежание травматизации соседних органов, в связи с нарушением топографии внутренних органов из-за объемных миоматозных узлов матки. По заключению авторов, несмотря на более длительное течение операции, после ЛАВГ пациентки быстрее восстанавливаются, в связи меньшим болевым синдром по сравнению с группой, перенесших ТАГ [15].

В 2000 г. коллегами в Италии, впервые было проведено проспективное рандомизированное исследование сравнения ЛАВГ и ТАГ. Были выбраны 62 пациентки с объемными миомами матки, которым технически невозможно произвести ТВГ. Рандомизиция осуществлялась между двумя группами пациенток, которым запланирована гистерэктомия, методом случайной выборки. В процессе рандомизации в каждой группе было определено по 31 пациенток. Результаты исследования определили, что необходимость перехода к лапаротомии была значительно выше у пациентов с весом матки более 500 г. (3 из 11 пациентов: 27%) по сравнению с пациентами с весом матки до 500 г. (0 из 20 пациентов). Однако авторы данной публикации причину перехода к открытой операции связывают с изменением топографии органов малого таза, нежели с размерами миомы матки, описывая случай удаления матки весом 1300 г. без технических трудностей. В заключение данного исследования авторы приводят, что при весе матки до 500 г. и ограничениях ее удаления трансвагинальным доступом, ЛАВГ - преимущественно безопасный и эффективный метод по сравнению с TAГ, в связи более коротким сроком пребывания в стационаре и отсутствием выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Но по мнению этих же авторов, необходимы дальнейшие исследования для определения методагистерэктомии при миомах матки весом более 500г. В заключение авторы указывают, что предварительная оценка размеров матки до операции критически важна для выбора адекватного доступа пригистерэктомии и необходимы другие проспективные исследования для определения хирургического доступа у пациентов с очень крупными миомами матки [16].

Таким образом, подводя итог проведенному обзору современной зарубежной литературы, можно заключить, что трансвагинальная гистерэктомия или ЛАВГ имеют неоспоримые преимущества перед традиционной трансабдоминальной гистерэктомией: отсутствие абсолютных противопоказаний, отсутствие или формирование незначительных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, обеспечивающее немаловажный для женщины косметический эффект, значительно менее выраженный болевой синдром и быстрое восстановление в послеоперационном периоде, снижение риска интраоперационных осложнений, интраоперационной кровопотери, низкая частота осложнений позднего послеоперационного периода (спаечная болезнь, болевой синдром) и при ограничениях гистерэктомии трансвагинальным доступом, ЛАВГ - преимущественно безопасный и эффективный метод по сравнению с абдоминальной гистеркэтомией. Полученные результатыконстатируют необходимость проведения дальнейших исследований по оптимизации подходов к гистерэктомии и усовершенствованию малоинвазивных хирургических техник.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003 // Obstet Gynecol. – 2007. - №110. – Р. 1091–1095.
2. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, Morrow B, Podgornik MN, Brett KM, et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004 // Am J Obstet Gynecol. – 2008. - №198. – Р. 21–34.
3. Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BW, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - Issue 8. – Р. 52-58.
4. Candiani M¹, Izzo S. Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2010. - №22(4). – Р. 304-308.
5. Schneider A¹, Merker A, Martin C, Michels W, Krause N. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as an alternative to abdominal hysterectomy in patients with fibroids // Arch Gynecol Obstet. – 1997. - №259(2). – Р. 79-85.
6. Polet R¹, de Jong P, van der Spuy ZM, Shelton M. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH)-an alternative to total abdominal hysterectomy // S Afr Med J. – 1996. - №86. – Р. 1190-1194.
7. G. Tchartchian, J. Dietzel,B. Bojahr, A. Hackethal, R.L. De Wilde. No more abdominal hysterectomy for myomata using a new minimally- invasive technique // Int J Surg Case Rep. – 2010. - №1(1). – Р. 7–8.
8. Reich H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques, and outcomes // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2007. - №19. – Р. 337344.
9. Warren L¹, Ladapo JA, Borah BJ, Gunnarsson CL. Open abdominal versus laparoscopic and vaginal hysterectomy: analysis of a large United States payer measuring quality and cost of care // J Minim Invasive Gynecol. – 2009. - №16(5). – Р. 581-588.
10. Nieboer TE¹, Hendriks JC, Bongers MY, Vierhout ME, Kluivers KB. Quality of life after laparoscopic and abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol. – 2012. - №119(1). – Р. 85-91.
11. Kluivers KB¹, Hendriks JC, Mol BW, Bongers MY, Bremer GL, de Vet HC, Vierhout ME, Brolmann HA. Quality of life and surgical outcome after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for benign disease: a randomized, controlled trial // J Minim Invasive Gynecol. – 2007. - №14(2). – Р. 145-152.
12. Persson P¹, Kjølhede P. Factors associated with postoperative recovery after laparoscopic and abdominal hysterectomy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2008. - №140(1). – Р. 108-113.
13. Rock JA, Jones HW: Hysterectomy. In: Te Linde's Operative Gynecology. 9th ed. - Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003. – 808 р.
14. J.D. Arbogast, M.D., R.A. Welch, M.D., E.D. Riza, M.D., E.L. Ricaurte, M.D., D.R. Pieper, Ph.D. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy Appears to Be an Alternative to Total Abdominal Hysterectomy // Journal of Laparoendoscopic surgery. – 1994. – Vol.4, №3. – Р. 146158.
15. K Devendra, S K Tay. Laparoscopically – Assisted VaginalHysterectomy (LAVH) – An Alternativeto Abdominal Hysterectomy // Singapore Med J. – 2002. - №43(3). – Р. 138-142.
16. Maria Maddalena Ferrari, Nicola Berlanda, Raffaella Mezzopane, Guglielmo Ragusa, Michela Cavallo, Professor Giorgio Pardi. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomized comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2000. – Vol.107. - Р. 620-625.
17. Zahra Asgari, MD.1, Foroogh Bahreini, MD.2, Haydeh Samiee, MD.3, Bita Eslami, MPH.4. – NY: 2008. – 174 р.
18. Afsaneh Tehranian, MD.5, Somayeh Sabet, MD.6 Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and total abdominal hysterectomy // Medical Journal of the Republic of Iran. – 2008. - Vol.22, №1. - Р. 22-28.
19. Carter JE, Ryoo J, Kartz A. Laparoscopic-assistedvaginal hysterectomy: a case control comparative studywith total abdominal hysterectomy // J Am Assoc GynecolLaparosc. – 1994. - №1. – Р. 116-121.
20. McCracken G, Hunter D, Morgan D, Price JH.Comparison of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, total abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy // Ulster Med J. – 2006. - №75. – Р. 54-58.
21. Seow KM, Tsou CT, Lin YH, Hwang JL, Tsai LY,Huang LW. Outcomes and complications of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy // Int J Gynaecol Obstet. – 2006. - №95. – Р. 29-34.