Триаж детей при помощи индекса тяжести неотложного состояния в Казахстане

Показатель состояния здоровья населения страны напрямую зависит от качества оказания неотложной помощи в медицинских учреждениях. Для качественного оказания неотложной помощи важно иметь надежную систему сортировки, которая позволяет быстро и точно оценивать состояние пациентов. Это особенно важно для детей, которые являются наиболее уязвимыми группами населения, поскольку состояние детей резко ухудшается. В отличии от взрослых дети более восприимчивы к целому ряду травм и болезней.Часто дети не могут объяснить свои жалобы, что приводит к недооценке состояния ребенка. Данная статья написана с целью вызвать интерес у врачей Казахстана использовать индекс тяжести неотложного состояния у детей при проведении сортировки.

По данным Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Казахстане показатель смертности детей до 5 лет на тысячу детей составляет 18,7 и в более чем три раза превышает показатели ОЭСР [1]. Для снижения данного показателя и своевременного оказания медицинской помощи необходимо использование эффективной сортировочной системы [2]. Индекс тяжести неотложного состояния (ИТНС) предназначен для определения потребности в получении лечения пациентов поступающих в приемное отделение. Самая ранняя версия ИТНС была предназначена для использования только у пациентов старше 14 лет [3]. В 2000 году появилась 2 версия, в которую были добавлены детские жизненные показатели; данная версия предназначена для сортировки пациентов любого возраста [4]. В статье описывается применение ИТНС у детей, c целью побудить медицинскую общественность применять данный метод сортировки в Казахстане.

Сортировка у детей

Цель триаж медсестры или врача это быстрая оценка состояния пациента, определение уровня триаж и своевременное оказание помощи. Индекс тяжести неотложного состояния - самая распространенная 5- уровневая система, используемая сегодня в Соединенных Штатах. Включение потребностей в ресурсах при проведении сортировки является уникальной особенностью ИТНС по сравнению с другими сортировочными системами. Тяжесть определяется по показателям жизненно важных функций и потенциальной угрозой жизни, конечности или органа.

Определение уровня у педиатрических пациентов.

ИТНС уровень 1.

Пациенты 1 уровня требуют немедленного оказания помощи в отделении неотложной помощи. Поскольку пациенты с уровнем ИТНС 1 клинически нестабильны, они не могут ждать, даже короткое время.

Исследования показали, что рейтинг ИТНС уровня 1 недоиспользуется медсестрами, которые проводят сортировку критически больных детей, за исключением тех детей, которые интубированы или детей с остановкой сердца [12]. Учитывая, что медицинские работники часто недооценивают тяжесть пациента, многие состояния из уровня 2 переведены в уровень 1 в 4 версии [15]. В таблице 1 приведены некоторые примеры условий ИТНС уровня 1.

Таблица 1 - Примеры ИТНС уровень 1

Остановка дыхания

Серgечно-легочная остановка

Значительная травма головы с гиповентиляцией

Активные судороги

Невосприимчавый к внешним стимулам

Петихиальная сыпь у пациента с измененным психическим статусом (независимо от жизненных признаков) Нарушение дыхания

• Гиповентиляция
• Цианоз
• Снижение мышечного тонуса
• Угнетение психического статуса
• Брадикардия (поздняя диагностика, перед предстоящей остановкой сердца и легких)

Шок / сепсис с признаками гипоперфузии

• Тахикардия
• Тахипноэ
• Изменение в импульсах: уменьшение или ограничение
• Изменение времени капиллярного наполнения> 3-4 секунды
• Изменение внешнего вида кожи: холодная/пятнистая или покрасневший вид
• Увеличенное импульсного давления
• Гипотония (часто поздняя диагностика у пациента препубертатного возраста)

ИТНС уровень 2. пациента, и нет необходимости рассматривать

Как и при назначении остроты ИТНС уровня 1, назначение использование ресурсов в решении.

степени ИТНС уровня 2 основано на клиническом состоянии

Таблица 2 - Примеры ИТНС уровень 2

При определении ИТНС уровня 1 и 2, зависит от состояния пациента и нет необходимости определять сколько ресурсов необходимо для данного пациента. Для определения уровня неотложности 3,4,5 необходимо определить сколько ресурсов нужно для данного пациента.

Принятие решений о необходимых ресурсах, при применени ИТСН у детей.

Определение необходимых ресурсов у детей, т.е. количество лабораторно-инструментальных исследований,

консультации специалистов, комплексные процедуры (седация сознания), внутривенные жидкости, препараты, применяемые через небулайзер, простые процедуры (катетеризация мочевого пузыря).

Потребности в ресурсах определяются как количество обследований и видов лечения, которые пациент должен получить до выписки. Используя данную систему, сортировочный медперсонал сможет быстро и точно категоризировать пациентов в один из пяти точно определенных и взаимоисключающих уровней.

Уровни ИТНС 3, 4 и 5 дифференцируются медсестрой в соответствии с определением количества необходимых ресурсов. Предполагается, что у пациентов ИТНС 3-го уровня требуется 2 или более ресурсов, у пациентов с ИТНС 4 уровня потребуется 1 ресурс, и у пациентов 5 уровня ИТНС не потребуется ресурсов.

Сложность применения заключается в том, что очень сложно выбрать сколько необходимо ресурсов. Например, взрослый с рванной раной, которому необходимо зашить рану будет относится к уровню 4. А ребенку потребуется применение седации для зашивания раны, для которого необходимо установление венозного доступа, применение внутривенных препаратов и мониторинг пациента. Данный пациент будет относится по крайней мере к 3 уровню, так как необходимо более одного ресурса.

Таблица 3 - Состоян ия, требующие седацию у педиатрических пациентов

Перелом/вправление вывиха у отделении неотложной медицины

Осложненные рванные раны, такие как:

Комплексные рванные раны лица, внутренней поверхности рта Рванные раны через границу вермилия

Рванные раны, которые требуют послойного закрытия

Очень грязные и зараженные раны

КТ/МРТ процедуры и процедуры требующие проведение снимков (удаление жидкости из сустава под контролем УЗИ, флюороскопия)

Люмбальная пункция (кроме младенцев)

Введение трубки в грудную клетку

В таблице 4 показаны примеры, относящиеся к уровню 5.

Таблиц а 4 - Примеры ИСН уровень 5

Получение медикаментов

Боль в ушах у здорового школьника

Контузии и ссадины

Острая респираторная инфекция с нормальными жизненными признаками

Ребенок 2 лет с выделениями из носа, небольшим кашлем, температурой 38°С, активный, хорошо пьет жидкость

Триаж у травматологических пациентов.

Детей с травмой тяжело оценить, так как компенсаторные механизмы поддерживают стабильные жизненные показатели, что может привести к недооценке состояния пациента. Врачи, медицинские сестра должны предотвратить ухудшение состояние предвидеть быструю декоменсацию у детей. Любой пациент с тяжелым механизмом ранения должен быть отнесен к уровню 2, кроме состояний требующих немедленного лечения, для спасения жизни, которые относятся к уровню 1 [6].

Триаж у психиатрических пациентов

Проведение сортировки у психиатрических больных имеет свои сложности. Любой пациент с нарушением сознания, заторможенный, дезориентированный, дезорганизованный, с галлюцинациями относится к уровню ИСН 2 [17].

Обсуждение и выводы:

Безусловно применение данного метода улучшит качество оказания медицинской помощи и в будущем приведет к снижению детской смертности в Казахстане.

Для внедрения в Казахстане, требуется провести следующие мероприятия:

1. Необходимо построить или реконструировать приемные отделения больницы. В приемном покое должны быть зоны триаж - сортировки, а также палаты для наблюдения за пациентами. Палаты необходимо оборудовать и в каждой палате должен быть только один ребенок. Данные меры предотвратят распространение госпитальной инфекции.
2. Необходимо внести изменения в сроки госпитализации. Дети должны получить неотложную помощь, затем наблюдаться у участкового педиатра или семейного врача. Например, нет необходимости больного с инфекцией мочевой системы держать в больнице 7-10 дней. Длительная госпитализация приводит к реинфекции пациентов, что дополнительно приводит к увеличению сроков госпитализации. Проблема недостатка коек в приемном отделении решится за счет короткого прибывания пациентов, так как некоторые пациенты могут быть всего несколько часов.
3. Также нужно проводить обучение медицинского персонала врачей приемного отделения, подготавливать кадров в резидентуре по специальности «врач приемного покоя», медицинских сестер методам сортировки, алгоритмам оказания помощи при неотложных состояниях.
4. Среди врачей и населения необходимо проводить разъяснительную работу и объяснять преимущества данного метода сортировки. Так как помощь оказывается в зависимости от состояния пациента, а не по очереди. У населения необходимо развивать доверие к медицинским сестрам и врачам приемного покоя.
5. Внедрение данной системы требует слаженной работы участковой службы, узких специалистов и врачей приемного покоя. Так как время нахождения пациентов в стационаре сокращается, дальнейшее наблюдение и лечение осуществляет участковый педиатр или врач общей практики. Необходимо усиление работы поликлинической службы, снижение количества очередей для получения консультаций у узких специалистов.

Применение ИТНС при сортировке, приведет к увеличению числа обращений и госпитализаций, так как расширятся показания к госпитализации в приемное отделение, в результате увеличатся материальные затраты у государства. У врачей появится возможность понаблюдать за пациентом до стабилизации состояния, снизится количество врачебных ошибок, таких как недооценка состояния больного. Так как при существующей системе, необходимы строгие показания для госпитализации, врачи вынуждены отправлять домой пациентов, боясь за состояние пациента, которое у детей порой непредсказуемо быстро ухудшается. Снизится психологическая напряженность врачей, так как есть время понаблюдать и подумать. Также применение данной системы поможет решить проблему внутренних взаимоотношений между врачами. Наличие точных определенных критериев и состояний приведет к тому, что нет необходимости врачам приемного покоя доказывать и обосновывать заведующим отделениям профильных отделений о необходимости госпитализации.

Таким образом, внедрение данной системы в Казахстане требует многочисленных усилий со стороны государства, обучающих струтур, медицинских работников. Однако данная триаж система необходима, так как применение данной системы приведет к доступности медицинской помощи и снижению детской смертности среди населения, что является первоочередной задачей любой системы здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. https://total.kz/ru/news/obshchestvo_sobitiya/birtanov_detskaya_smertnost_v_kazahstane_ v_3_raza_prevyishaet_pokazateli_stran_oesr
2. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems // Emerg.Med.J. - 2006. - Vol.23. - P. 154-155.
3. Wuerz R., Milne LW, Etitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of new five-level triage instrument // Acad Emerg Med. - 2000. - №16(9). - Р. 843-849.
4. Wuerz R, Travers D, Gilboy N, Etitel DR, Rosenau A, Yazhari Implementation and refinement of the emergency severity index // Acad Emerg Med. - 2001. - №8(2). - Р. 170-176.
5. American Academy of Pediatrics APLS. The Pediatric Emergency Medicine Resourse (4^th ed.) // Boston Jones and barlett. - 2004. - №2. - Р. 55-68.
6. Emergency Nurses Association Emergency Nurse Pediatric course. Des Plaines, IL // Emergency Nurses Association. - 2004. - №2. - Р. 146-158.
7. Emergency severity index (ESI) A triage tool for emergency department care Version 4 // Implementation handbook. - 2012. - №1. - Р. 28-37.
8. American Academy of Pediatrics Pediatric Education for Prehospital Professionals (2^nd ed) // Sudbury. - MA: Jones and Bartlett, 2005. - Р. 215-224.
9. Hohenhaus SM Someone watching over me. Observation in pediatric triage // JEN. - 2006. - №32(5). - Р. 398-403.
10. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. - 2003. - №42(4). - Р. 530-545.
11. American Heart Association Pediatric Advanced Life support Provider Manual // American Heart Association. - Dallas: 2006. - T10. - Р. 45-51.
12. Travers D., Agans R, Eitel D, Mecham N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Adams JG Refining Emergency Severity Index triage criteria // Acad Emerg Med. - 2005. - №12(6). - Р. 497-501.
13. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB The faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children development, initial validation, and preliminary investigation for the retion scale properties // Pain. - 1990. - №41(2). - Р. 139150.
14. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: A bahaviorial scale for scoring postoperative pain in young children // Pediatric Nursing. - 1997. - №23(3). - Р. 293-297.
15. Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Adams JG Refining Emergency Severity Index triage criteria // Acad Emerg Med. - 2005. - №12(6). - Р. 497-501.
16. American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children // Pediatrics. - 1999. - №104(6). - Р. 14071405.