К вопросу о внебольничной пневмонии у детей раннего возраста

В данной статье представлен анализ особенностей клинических проявлений пневмонии с типичным и нетипичным течением. При назначении антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией необходимо учитывать этиологический фактор и тяжесть состояния.

Актуальность. В настоящее время наиболее серьезную проблему в патологии детей раннего возраста составляют инфекции нижних дыхательных путей, особенно пневмонии. Согласно программе и современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний (2009), под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации [1, 2, 3]. Высокая заболеваемость пневмонией приходится на ранний возраст, что обусловлено иммунологической, функциональной и анатомической незрелостью организма ребенка. Эксперты Европейского респираторного общества отмечают, что даже в экономически развитых странах пневмония остается одной из частых причин смертности, особенно в раннем возрасте. Заболеваемость пневмониями

Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний - это результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 1020% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3-7% гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% различных стафилококков [7]. При лечении пневмонии препаратами выбора в педиатрической практике являются пенициллины широкого спектра-В- лактамы (амоксоциллин, амоксоциллин\клавунат, а в качестве альтернативы цефалоспорины II-III поколений и макролиды).

Цель исследования: провести сравнительный анализ эффективности антибактериальной терапии при острой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования: Исследования проводились с 2014 по 2016 годы на базе многопрофильной детской клинической больницы г. Алматы. Ретроспективно проанализировано 125 историй болезни детей первых трех лет жизни с диагнозом внебольничная пневмония, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении за период с 2014 по 2016 годы. составляет в год около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Несмотря на снижение летальности от пневмонии за последние 50 лет США и Европе она встречается с частотой от 34 до 40 случаев на 1000 детей [1, 4]. Следует отметить, что основная часть смертности от ОРЗ связана с пневмониями у детей первых лет жизни - ежегодно в мире от них умирает 1,8 млн. детей в возрасте до 5 лет. Смертность от пневмонии среди детей, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000 [4, 5, 6].

В Республике Казахстан отмечается положительная динамика в снижении показателей детской смертности от заболеваний органов дыхании, в том числе пневмоний (рисунок 1).

Результаты и обсуждение: этиология пневмонии с типичным течением у наблюдаемых нами больных в возрасте первых шести месяцев жизни была представлена - E.coli, S.aureus, S.epidermidis и Kl.рneumonia. Перечисленные возбудители обуславливали наиболее тяжелые формы течения заболевания. Другая группа пневмонии в этом возрасте была вызвана атипичными возбудителями, в основном Chlamydia trahomatis. С 6 месячного возраста и до 6-7 лет до 60 % всех случаев пневмонии приходилось Streptococcus pneumonia, в 7-10% случаев Haemophilus influenza тип b. Микоплазменную чаще диагностировали на 2-3 годах жизни. По особенностям клинических проявлений нами выделены пневмонии с типичным (67 детей - 53,6%) и нетипичным (58 детей - 46,4%) течением. Типичные пневмонии характеризовались четкой очаговой клинической симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмонии с нетипичным течением не было очаговой симптоматики. У детей первых 6 месяцев при типичных пневмониях препаратами выбора были ингибитор-защищенный амоксациллин (амоксициллин+клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим или цефазолин).

У части больных нам не удалось определить характер возбудителя. В этой ситуации мы имели в виду, что по клинической картине и рентгенологическим данным определить этиологию пневмонии не представляется возможным, так-как все методы этиологической диагностики имели ретроспективный характер. И при назначении терапии мы руководствовались клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией. Госпитализации подлежали больные с тяжелыми и осложненными формами пневмонии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, дети с социально неблагополучными условиями и пациенты раннего возраста (как правило, первого полугодия жизни) при невозможности организации и их лечения в домашних условиях, а также при отсутствии улучшения в динамике терапии.

При среднетяжелых формах пневмонии мы отдавали предпочтение монотерапии пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждалась быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии положительной динамики в течение двух суток решали вопрос о смене антибиотика или использовали комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра.

При атипичной пневмонии, как и при отсутствии положительного эффекта от лечения В-лактамами терапию проводили препаратами макролидного ряда. Основанием для назначения этих препаратов было их антимикробная активность в отношении большинства респираторных патогенов, в том числе атипичных (хламидии, микоплазмы, легионеллы). Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину, они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами особенно детские формы (суспензии и саше). Реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармококинетические параметры, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки коротким курсом.

Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Для всех макролидов характерно наличие постантибиотического эффекта, выражающегося в продолжении в подавления роста бактерии после прекращения приема антибиотика, что имеет важное клиническое значение. Они эффективны в 80-90% больных с внебольничными пневмониями, что явилось основанием нашим Западным коллегам рекомендовать их в качестве монотерапии для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии без серьезной сопутствующей патологии. В некоторых случаях (достаточно тяжелое состояние ребенка) нами применялся ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 суток лечение проводили парентерально, а затем при улучшении или стабилизации больного тот же антибиотик назначали внутрь. Длительность курса при внебольничной пневмонии составляло 6-10 суток и продолжалось 2 суток после получения стойкого эффекта. Больные с осложненной и тяжелой пневмонией находились на 2-3 недельном курсе антибиотикотерапии.

Беспокойство международного сообщества врачей вызвано постепенным ростом антибиотикорезистентности возбудителей. С этих позиций внимание практических врачей привлекает препарат джозамицин, явлющейся природным 16-членным антибиотиком в отличие от 14 и 15 членных антибиотиков. Различия химической структуры имеет важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость, характерная для других макролидов.

Успешное применение джозамицина при внебольничной пневмонии обусловлено высокой активностью в отношении S. Pneumonia, в том числе ряда штаммов, устойчивых к 14-15 членным макролидам, и внутриклеточных возбудителей. Другие положительными свойствами джозамицина это стабильная биодоступность при пероральном приеме независимо от приема пищи, создание высоких концентраций в бронхолегочной ткани, низкая частота лекарственных взаимодействий, и минимальное число побочных эффектов

Заключение. Таким образом, при назначении антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией необходимо учитывать этиологический фактор, особенности клинического течения (типичные и атипичные формы) и тяжесть состояния.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. А.А. Баранов Российский национальный педиатрический формуляр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.
  2. www.medinfo.kz «Медико-демографические показатели в разрезе областей Республики Казахстан»
  3. Радциг Е.Ю. Кашель и противокашлевые лекарственные средства // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - № 4. - С. 18-20.
  4. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика и лечение кашля у детей // Детский врач. - 2007. - №1. - С. 4-7.
  5. Мизерницкий Ю.Л. Пульмонология детского возраста: достижения, задачи и перспективы // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - №1, Т. 59. - С. 18-26.
  6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. - Смоленск: Русич,1998. - 149 с.
  7. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов // Вестн. Педиатр. фармакологии и нутрициологии. - 2006. - №3(5). - С. 9-12.
Год: 2017
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...