Трудовая мотивация врачей поликлиники

В современных условиях стимулировать интерес к изучению социальных отношений, складывающихся в профессиональной деятельности медицинских работников, врача. В условиях перехода к рыночным отношениям, повлекшим интенсивный рост потребности населения в качественном медицинском обслуживании, обострилась проблема кадрового обеспечения муниципального здравоохранения квалифицированным медицинским персоналом. Положение усугубляется постоянной утечкой кадров из государственных учреждений здравоохранения, отсутствием необходимого притока молодых специалистов, что ведет к старению контингента медицинских работников.

Актуальность. Реформы, давно назревшие в отраслях бюджетного сектора, и в частности в здравоохранении, буксуют по ряду причин, среди которых прямое сопротивление или непонимание их смысла представителями профессиональных сообществ. Это означает, что предлагаемые варианты реформ неадекватно учитывают особенности трудовой мотивации медицинских работников. Медицинские кадры и, прежде всего, врачи являются самой значимой и наиболее ценной частью внутренних ресурсов лечебно-профилактических учреждений, именно они обеспечивают результативность их деятельности. Однако, это возможно лишь в условиях научно обоснованной системы мотивации их труда, которая в нашей стране имеет довольно низкий уровень развития. В основном, суть трудовой мотивации у большинства работников здравоохранения сводится к осознанию ими социальной значимости их труда. В тоже время желание иметь гарантированную заработную плату, обеспечивающую достойный уровень жизни, не подкрепляется стремлением к высокой эффективности и качеству выполняемого труда. В связи с этим проблема мотивации профессиональной деятельности медицинских работников является крайне актуальным направлением в здравоохранении [1].

С переходом к рыночной модели организации медицинской помощи населению с особой остротой проявляется проблема создания условий для повышения качества и эффективности деятельности лечащего персонала. Актуальность экономического исследования мотивации работников здравоохранения диктуется тем, что поиск путей активизации трудового и творческого потенциала каждого врача или медсестры в условиях ограниченности ресурсов является отправной точкой для успешного выхода из глубокого и затяжного кризиса, в котором оказалась российская система здравоохранения.

Престижность профессии врача и на сегодняшний день остается высокой. Не смотря на низкую мотивацию труда в здравоохранении, желающих приобрести профессию медицинского работника не убывает. Ежегодно конкурс в медицинские учебные заведения один из самых высоких.

К сожалению, отсутствуют данные о том, какой процент выпускников посвящает свою жизнь медицине. Низкую профессиональную мотивацию (в частности оплату труда), достаточно длительный путь к профессиональному мастерству и признанию заслуг выдерживают не многие [2]. Аналогичная, а может быть и более сложная, ситуация со средним медицинским персоналом.

Наряду с государственными учреждениями здравоохранения в настоящее время медицинскую помощь и медицинские услуги оказывают и частные медицинские центры. Мотивация медицинского персонала в них имеет существенные отличия от государственных учреждений. Анализ мотивационной системы в частных медицинских организациях может быть очень полезен для корректировки мотивационных составляющих государственных медицинских учреждений.

В связи с этим, изучение мотивационных предпочтений врачей и медицинских сестер, анализ жизненных ценностей и потребностей, лежащих в основе их профессионального поведения, выявление мотивирующих и демотивирующих факторов, исследование условий труда медицинских работников, а также поиск наиболее приемлемых методов мотивационного воздействия, относится к одному из актуальных направлений научных исследований [3].

Вопросы оплаты и стимулирования труда персонала приобретают все большую остроту и практическую актуальность. Проблема объективной оценки доли трудового вклада структурного подразделения, рабочего места была и остается краеугольным камнем эффективности организации и оплаты труда.

Системой оплаты работы признается способ соизмерения размера вознаграждения за работу с ее результатами либо за вклад работника в ее выполнение.

Глава государства Нурсултан Назарбаев предлагает ввести дифференцированную систему оплаты труда работников образования и медицины. "Фонд заработной платы должен использоваться дифференцированно, в зависимости от качества и интенсивности труда", - сказал он [4].

В исследованиях последнего десятилетия обосновывается потребность в изучении профессионально-личностного образа медицинского работника [5,6]. Анализ удовлетворенности деятельностью сотрудников открывает перед руководителем возможности выбора оптимальных моделей управления процессом мотивирования персонала [7]. Ожидаемый результат масштабных планов переустройства отечественного здравоохранения в интересах общественного и отраслевого развития может быть достигнут не столько посредством предлагаемых к реализации организационно-структурных и юридически оформленных преобразований, сколько за счет человеческого фактора, базисной основой которого является удовлетворенность врача своей профессиональной деятельностью, видение им перспектив, понимание целей и задач медицинской организации [8]. Мотивирование - как деятельность, направленная на создание установок к эффективному труду, включает в себя использование специальных приемов и методов. Создание системы мотивирования персонала в медицинских организациях является актуальной задачей практического здравоохранения [9].

Изучение различных теорий мотивации и их влияние на стимулирование медицинского работника на более производительный труд, выявление методов мотивационного воздействия отражены в огромном количестве исследований. Наиболее достоверно сложившуюся на сегодняшний день ситуацию отражает исследование С.В. Шишкина, А.Л. Темницкой, А.Е. Чирикова [10].

В самом общем виде можно выделить две основные системы оплаты труда: сдельную и повременную. В первом случае работник получает оплату за произведенное количество продукции, т.е. за единицу выпуска, результат, во втором — за отработанные часы, вклад временных ресурсов. Работник приспосабливается к любой системе оплаты труда, там, где можно, снижая уровень своей трудовой активности, объем или качество производимой продукции. Важно, чтобы стимулы человека совпадали с целями работодателя. К сожалению, стопроцентного соответствия в рамках действующих систем добиться не удается. Так, при сдельной системе оплаты работника не нужно дополнительно контролировать: ему самому выгодно произвести как можно больше продукции. Однако в этом случае возникают проблемы с качеством, которое всегда страдает в погоне за количеством (нарушаются временные нормы, растет количество брака, возможны травмы при работе со сложным оборудованием и его поломки). Соответственно, нужен постоянный контроль. Кроме того (и это особенно важно в современной экономике услуг), трудно измерить результат труда отдельного работника. Часто работу ведет команда, выделить вклад одного человека не представляется возможным, и здесь мы сталкиваемся с хорошо известной проблемой «безбилетного пассажира» (это одно из возможных проявлений оппортунистического поведения). Однако даже там, где результаты можно измерить, требуются постоянные дополнительные затраты на контроль. Вторая система основана на оплате отработанных часов. В данном случае актуальной становится проблема контроля не только качества, но и объемов выпуска: работник фактически получает зарплату за пребывание на рабочем месте. При повременной системе невозможно сравнить эффективность отдельных работников, и зарплату устанавливают исходя из некоторых «внешних» критериев: образования, опыта, стажа на данном предприятии и т.п. (что вовсе не обязательно определяет продуктивность деятельности). Повременная оплата в общем случае не стимулирует трудовую активность. Решение о том, какую систему использовать в том или ином случае, определяется многочисленными факторами. Так, основываясь на теоретических моделях предложения труда, Э. Лэзер обосновал следующие общие принципы.

1. Работодателю выгодно платить за отработанные часы, если издержки на измерения выпускаемой продукции слишком высоки (в сфере услуг измерение выпуска — процесс сложный и дорогостоящий, он требует разработки специальных методик, балльных оценок, привлечения экспертов). Издержки измерения выпуска и выстраивания индивидуализированной оплаты труда по результатам в таком случае могут превысить те выгоды, которые получит работодатель от мотивации наиболее продуктивных сотрудников.
2. Оплата за отработанное время имеет смысл, если оценка результата требует длительного времени. Так, для временных (сезонных) работников, или для тех, чья трудовая карьера подходит к завершению, или для групп, среди которых текучесть кадров очень высока, нет смысла проводить длительный мониторинг результатов деятельности — отдача будет нулевой.
3. Лучше использовать систему оплаты по результатам, если уровень альтернативной зарплаты работников высок. В таком случае лучшие сотрудники получат за свой труд больше, чем в среднем предлагает рынок, а худшие, наоборот, меньше, и у них возникнет стимул перейти на другую работу. Произойдет так называемый положительный отбор, выгодный для работодателя и организации в целом.
4. Оплата по результатам имеет смысл для молодых работников. Можно отобрать тех из них, кто очевидно продуктивнее, несмотря на отсутствие опыта работы в данной организации. Для трудящихся в организации долго и накопивших большой запас специфического человеческого капитала оплата по результатам уже не обязательна, т.к. альтернативной занятости с более высоким уровнем зарплаты у них обычно нет. Все работники в современной экономике имеют определенный запас человеческого капитала и накапливают его всю жизнь, с рождения и до окончания трудовой карьеры: учась в школе или в вузе, посещая выставки и спектакли, читая книгу или самостоятельно изучая иностранный язык. Как от любого капитала в экономике, от него есть отдача: в форме более высоких заработков и неденежного поощрения.

Человеческий капитал делится на общий и специфический. Общий может быть использован и полезен в любой организации (например, знание иностранного языка, стандартного программного обеспечения). Переходя с место на место, работник будет получать соответствующую зарплату, включающую «надбавку» за человеческий капитал. Специфический человеческий капитал приобретается в ходе работы на конкретном предприятии и может быть полезен только здесь, а значит, повышает продуктивность работника только в рамках данной организации (например, знание структуры управления, особенностей технологических процессов, корпоративной культуры). В другой организации эти навыки и знания могут оказаться ненужными. 5. Чем более разнороден персонал по уровню продуктивности, тем выгоднее использовать схемы оплаты по результатам. Если все сотрудники примерно одинаково продуктивны, то введение оплаты по результатам не имеет смысла. Незначительные различия в оплате труда не будут стимулом к лучшей работе, и затраты на введение системы учета и оценки результатов деятельности не окупятся [11]. Поскольку названные выше полярные подходы к оплате труда давно доказали свою неэффективность «в чистом виде», работодатели во всех сферах деятельности стали в последние десятилетия внедрять различные комбинированные схемы в попытках сохранить достоинства и элиминировать недостатки сдельной и повременной систем. Эта тенденция характерна и для отрасли здравоохранения. В течение долгих лет основными методами оплаты труда медицинских работников в разных странах мира были гонорар за оказанную услугу (fee for service) и/или зарплата (salary). Гонорар представляет собой сдельную оплату труда в здравоохранении, а зарплата — повременную. Эти наиболее популярные системы оплаты труда можно также характеризовать как ретроспективную и перспективную (с точки зрения времени, когда происходит оплата). Действительно, при гонорарном способе врач получает вознаграждение по факту оказания услуги в зависимости от числа пациентов и вида услуг. Размер зарплаты, (даже если она формально существует) известен заранее: он не меняется в зависимости от того, сколько пациентов обратится к врачу в течение месяца, каковы будут их жалобы и т.д. Сами врачи часто говорят о преимуществах гонорарного метода, поскольку он дает им большую свободу в принятии решений, а также увеличивает объемы помощи, оказываемой пациенту [12]. Вместе с тем это не всегда оправданно. Дело в том, что помимо упоминавшихся выше общих недостатков сдельной системы, гонорарный способ оплаты в здравоохранении вызывает очевидный конфликт интересов врача. В условиях явной информационной асимметрии складываются агентские отношения: врач от имени пациента формирует спрос на собственные услуги, сам же их оказывает и получает оплату тем большую, чем больше услуг оказано. В такой ситуации врачу выгодно завышать объем помощи по сравнению с объективно необходимым, выбирать более выгодные процедуры. В результате возникает спрос, спровоцированный предложением [13]. Соответственно, ресурсы отрасли и пациентов расходуются нерационально, пределы же увеличения дохода врача определяются в значительной мере его профессиональной этикой. Недостаток гонорарного способа оплаты проявляется и в том, что не всегда можно выделить вклад конкретного врача в лечение больного, т.к. медицинские услуги становятся все более сложными и диверсифицированными и врачи часто работают командами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Maynard A. «Incentives in health care: the shift in emphasis from the implicit to the explicit» // Human Resources for Health in Europe. - London: Open University Press, 2006. - Р. 140-154.
2. Колосницына М.Г., Шейман И.М., Шишкин С.В. Экономика здравоохранения. — М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2009. - 248 с.
3. Williams C.R., Livingstone L.P. Another look at the relationship between performance and voluntary turnover // Academy of Management Journal. - 2006. - Vol. 37. - Р. 269-298.
4. http: //investobserver.info/differencirovannaya-oplata-truda-medicinskogo-personala/
5. Барскова Г.Н., Князев А.А., Смирнов А.А. Руководители здравоохранения о проблемах руководящих кадров // Социальные аспекты здоровья населения: электронный научно-практический интернет журнал 10.09.2010г. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/217/30/lang,ru (дата обращения 04.04.2014)
6. Сибурина Т.А. Повышение социальной роли здравоохранения. Труд и социальные отношения // Научный журнал Академии труда и социальных отношений. —2006. — №2. — С.72-77.
7. Жуковский И.В. Методика изучения и развития мотивации профессионального самосовершенствования сотрудников фирмы // Управление персоналом. - 2005. - №13. - С. 55-56.
8. Касапов К.И., Трифонова Н.Ю., Немсцверидзе Э.Я. Эффективность использования инноваций в деятельности лечебнопрофилактических учреждений амбулаторного типа. — М.: Сам Полиграфист, 2013. - 140 с.
9. Ефименко С.А. Социальный портрет современного участкового врача-терапевта: Автореф. дис. ... канд. социол. Наук - М., 2004 — 18 с.
10. С.В. Шишкин Мотивация врачей и общественная доступность: Сборник аналитических докладов. - М.: Независимый институт социальной политики, 2008. - 288 с.
11. Lazear E.D. Personnel Economics. - London: The MIT Press, 1997. - 367 р.
12. Saltman R.B., Figueras J. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies. WHO. - 1997. - 172 р.
13. Колосницына М.Г., Шейман И.М., Шишкин С.В. Экономика здравоохранения. — М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2009. - 256 р.