К вопросу организации преемственности медицинской помощи населению

В статье освещены вопросы организации преемственности медицинской помощи населению на современном этапе развития здравоохранения для эффективности и экономичности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, увеличения доступности и повышения качества медицинской помощи. Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Для достижения стратегической цели, поставленной Главой государства Н.А. Назарбаева в Послании народу Казахстана от 14 декабря 2012 года «Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» по дальнейшему развитию страны и вхождению в число 30 наиболее развитых стран мира к 2050 году следует преодолеть разрыв в развитии между странами Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и Республикой Казахстан (РК) во всех сферах экономики и социального развития[1-4].

В этих условиях национальное здравоохранение должно обеспечить поддержание высокого уровня здоровья, продолжительности и качества жизни граждан наиболее эффективными способами с учетом изменения глобальных и локальных вызовов.

Задачи организации преемственности медицинской помощи населению на современном этапе развития здравоохранения заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинской помощи. Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторнополиклинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению.

В настоящее время развитие здравоохранения в РК характеризуется широким применением экономических методов управления, углубленным анализом состояния стационарной и амбулаторнополиклинической помощи населению и реформированием их с учетом перспективных потребностей, внедрением в практику прогрессивных форм лечения и профилактики заболеваний. Основные направления реформирования здравоохранения определены концепцией развития здравоохранения РК, цель которой — создание условий для сохранения и улучшения здоровья населения за счет снижения заболеваемости и смертности [5,6].Одно из условий реализации плана - обеспечение единства системы здравоохранения при повышении качества медицинской помощи. Однако успех реформ зависит не только от оптимизации деятельности лечебно-профилактических организаций (ЛПО), но и от обеспечения преемственности между отдельными элементами различных секторов здравоохранения [7,8]. Система медицинской помощи населению состоит в организации взаимосвязанных последовательных мероприятий, преемственность диагностике и призванных обеспечить и комплексный подход к лечению заболеваний. Эти мероприятия реализуются в ЛПО различного уровня, представляющих этапы медицинской помощи и различающихся по мощности, оснащению, специализированным профильным подразделениям и службам, квалификации и подготовке персонала. Преемственность в деятельности ЛПО - сложная функциональная система взаимодействия, призванная обеспечить единую систему в организации лечебно-диагностического процесса: логического по содержанию, последовательного во времени и адекватногопо этапам оказания медицинской помощи [9].

В условиях реформирования здравоохранения необходима слаженная работа всех звеньев оказания медицинской помощи, и актуален вопрос о преемственности между поликлиникой, скорой медицинской помощью (СМП) и стационаром. Продуктивный диалог между этими структурами обеспечит этапность и доступность медицины для широких слоев населения, это основной принцип работы здравоохранения в целом. Кроме того, немаловажен вопрос рационального использования ресурсов оказания помощи: следует предотвращать назначение излишних обследований на догоспитальном этапе, необоснованность вызовов СМП и дорогостоящее пребывание пациента в стационаре без необходимости [10,11].

В соответствии с современными требованиями в условиях реформирования от руководителей ЛПО требуются новые подходы, совершенствование и оптимизация работы.

Результаты исследований, проведенных в развитых странах, показывают, что в системах, ориентированных на специализированную помощь, может усиливаться неравенство в отношении доступа. Системы здравоохранения в странах с низким уровнем доходов, ориентированные преимущественно на предоставление первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), обычно в большей степени обеспечивают защиту малоимущих слоев населения, равноправие и доступность. На уровне практического здравоохранения большинство исследований, в которых проводится сравнительный анализ медицинской помощи, предоставление которых возможно в рамках как ПМСП, так и специализированной помощи, показывают, что большая ориентация на врачей общей практики (первичного уровня) снижает уровень затрат и увеличивает степень удовлетворенности пациентов, не оказывая отрицательного влияния на качество предоставляемой помощи или на результаты лечения пациентов. В большинстве исследований, анализирующих возможности предоставления некоторых видов услуг в рамках первичной, а не вторичной медико-санитарной помощи, показано, что в ряде случаев такие изменения могут быть экономически более целесообразными. Расширение служб ПМСП не всегда может приводить к снижению уровня затрат, поскольку в результате этого выявляются ранние неудовлетворенные потребности, повышаются возможности доступа и повышается коэффициент использования медицинских служб.

ПМСП является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи [12,13]. ПМСП детскому населению является основой оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения [14,15].

В целях обеспечения доступности и качества оказания медицинской помощи, преемственности на этапах её оказания, приближения к месту жительства пациента первичной специализированной медицинской помощи выделяют три уровня в соответствии с функциональными задачами при оказании первичной медико-санитарной помощи. Первый уровень - подразделения, оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медикосанитарную помощь в части обеспечения первичного приема населения и диспансерного наблюдения по территориально-участковому принципу. Второй уровень - лечебно-диагностический (специализированные отделения), оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в том числе осуществляющие консультативно-диагностическое обеспечение прикрепленного по территориальному принципу населения. Третий уровень - лечебнодиагностические специализированные подразделения стационарных подразделений, на базе которых оказывается специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь.

Перемены в здравоохранении значительно повышают требования к профессиональной компетентности медицинского персонала, стимулируя врачей и медицинских сестер постоянно совершенствовать свои знания и умения, а руководителя к поиску новых подходов к повышению качества и оптимизации труда. Выявление способов оптимизации деятельности медицинского персонала может обеспечить совершенствование его профессиональной деятельности, что будет способствовать повышению качества оказываемой медицинской помощи населению [16-17].

Интересы пациента, требуют обеспечения оптимального взаимодействия всех участников оказания медицинской помощи, реализации единой доктрины лечебно-диагностического процесса, адекватного по этапам оказания медицинской помощи при обеспечении преемственности по вертикали и горизонтали органов и организаций здравоохранения. Преемственность в работе стационара и поликлиник занимает приоритетное значение в медицинском обслуживании населения. От того, в какой мере и насколько качественно решаются задачи, стоящие перед поликлиникой, зависит объем работы и других медицинских организаций, в частности, стационаров [18,19].

В условиях, проводимых в здравоохранении РК реформ, развитие амбулаторно-поликлинической помощи остается в числе важнейших приоритетов в здравоохранении. Результаты экспертной оценки показали, что основными причинами неправильной диагностики при направлении на стационарное лечение являлось неполноценное обследование больных в поликлинике и недостаточная квалификация врачей. Имеющаяся в сопроводительных документах информация о проведенных в поликлинических условиях лабораторных исследованиях не всегда могла быть использована врачом стационара по следующим причинам: не проставлены даты выполнения анализов; имелась достаточно полная лабораторная информация, но к моменту госпитализации больного - устарела; недоверие врачей стационара к анализам, сделанным в поликлинике. Это приводит к дублированию исследований, неоправданным экономическим потерям и нерациональному использованию лабораторно-диагностической базы поликлинических и стационарных организаций. В настоящее время, даже в условиях экономического стимулирования поликлиники через способы оплаты медицинской помощи, остается актуальной проблема недостаточной преемственности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными организациями. Ослабление преемственности влечет потерю информации, дублирование лабораторнодиагностических исследований, что оказывает существенное влияние на длительность и эффективность всего лечебно-диагностического процесса. В этих условиях необходима разработка, внедрение и соблюдение стандартов лабораторнодиагностических исследований в амбулаторнополиклинических организациях при различных нозологических формах, упорядочениепотоков пациентов в поликлинике с учетом приоритетности нуждающихся в госпитализации, а также полное и своевременное информирование врачей поликлиник об объеме и результатах проведенного в стационаре обследования и лечения с целью дальнейшего правильного ведения больных на постгоспитальном этапе [14-16]. Больному нужно рассматривать своего амбулаторного врача как первую и последнюю инстанцию для обращения и принятия решений. Следует наладить ознакомление стационарных врачей со списком жизненно необходимых лекарственных средств (ЛС), чтобы в дальнейшем на амбулаторном уровне пациент имел возможность продолжать, индивидуально подобранное лечение. Для улучшения преемственности необходимо своевременно информировать врача поликлиники о выписке пациента из стационара, перечне лекарственных препаратов, необходимых для продолжения лечения в амбулаторных условиях [1618].

Очень важно наладить непрерывное обучение с проведением совместных научно-практических и клинико-анатомических конференций, принять единые правила формулировки диагнозов и практику чередования работы врачей амбулаторнополиклинической и стационарной служб, особенно в объединенных больничных организациях. Единые показания для госпитализации, использование единых протоколов ведения больных и регулярный мониторинг пациентов с факторами риска и полипрагмазией позволят обеспечить преемственность работы стационара и поликлиники [17,18].

Для объективной оценки преемственности можно использовать следующие показатели: средние сроки ожидания плановой госпитализации; структуру отказов в госпитализации; длительность предоперационного периода при госпитализациях для плановых хирургических вмешательств; своевременность направления больных на плановую госпитализацию; степень полноты подготовки к плановому стационарному лечению;удельный вес необоснованного дублирования обследований больных в стационаре; обмен документацией до и после лечения пациента в стационаре; процентную долю расхождения диагнозов; летальность в течение времени менее суток; распределение больных, госпитализированных по экстренным показаниям, по срокам госпитализации от начала заболевания; отношение умерших на дому к общему числу пациентов, проживающих в районе деятельности ЛПО.

Одним из приоритетных направлений в развитии здравоохранения является смена работы терапевта поликлиники: предупреждение обострений, снижение числа обращений, вызовов скорой помощи и госпитализаций, повышение качества жизни пациентов, снижение числа предотвратимых смертей, от лечения обострений к их предупреждению. Для реализации этих планов нельзя забывать и о пациентах с хроническими заболеваниями, для которых в поликлиниках следует развивать дневные стационары, создавать реабилитационные отделения [19,20].

Проблема улучшения преемственности между СМП, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью продолжает оставаться одной из актуальных задач здравоохранения. Решение этой задачи на современном этапе, когда происходят процессы реформирования всех звеньев лечебнопрофилактической помощи населению, приобретает особую значимость. В этих условиях одним из путей совершенствования качества оказания СМП является обеспечение четкой преемственности между СМП и другими службами ЛПО. Немаловажное значение в преемственности между СМП и другими ЛПО имеет передача информации медицинскому персоналу ЛПО об оказанной экстренной помощи пациенту на данном этапе для дальнейшего продолжения амбулаторного или стационарного лечения. Однако в реализации преемственности СМП и др. ЛПО имеется ряд нерешенных проблем, требующих всестороннего анализа и разработки конкретных мероприятий по их устранению [16,21].

Заключение. Несмотря на важность комплексного подхода к организации взаимодействия между различными уровнями и этапами медицинской помощи, в настоящее время не всегда имеет место преемственность между ЛПО. Реформирование работы амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических организаций, СМП, а также внедрение новых форм предоставления медицинской помощи (отделения общей врачебной практики, диагностические центры, стационарзамещающие подразделения) требуют изучения и разработки форм и методов их взаимодействия, что в значительной степени должно обеспечить устойчивое качество системы предоставления медицинской помощи населению, включающее в себя эффективную медицинскую помощь и удовлетворенность оказанными услугами пациента [23-19-21].

Таким образом, требуется дальнейшее совершенствование организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи населению РК - взаимодействие ЛПО, преемственность и координация их деятельности будет способствовать повышению качества оказываемой медицинской помощи и продолжительности жизни пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственная программа развития здравоохранения РК «Денсаулық» на 2016-2019гг. (утверждена Указом Президента РК от15.01.2016г. №176).
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы. Астана, 2016.
3. Указ Президента Республики Казахстан от 1 февраля 2010 года №922 «О Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2020 года». Астана, 2010.
4. Послание Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева народу Казахстана от 14 декабря 2012 года «Стратегия «Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства». Астана, 2012.
5. Абдуллаев М.Ш. Роль многопрофильного стационара в работе с поликлиниками.// Медицина. - 2013.- №4.- С.3-6.
6. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник /. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 288 с.
7. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
8. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.И. // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С.19-24.
9. Тоцкая Е.Г., Новоселов В.П.Экспертная оценка перспективных форм организации оказания стационарной медицинской помощи при совершенствовании взаимодействия технологий амбулаторного и госпитального этапов / Организация здравоохранения и общественное здоровье. - М.: 2004г.-С.38-41.
10. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением: - Тольятти, 2000. - 247 с.
11. Кучеренко В.З.,Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие. - М., 2000. - 261 с.
12. Кучеренко В.З., Филатов В.И.. О тенденциях развития больничной помощи населению // Советское здравоохранение. - 1989. - №7. - С. 3-6.
13. Стародубов В.И. Прогноз развития системы здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2004. - №2. - С. 4-10.
14. Шарабчиев Ю.Т., ДудинаТ. В.Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха /Клиническая практика и здоровье, 2013г.- № 4. - С.16-34.
15. Сквирская Г.П. Проблемы и задачи медицинских работников со средним образованием в ходе модернизации системы оказания первичной медицинской помощи // Главная медицинская сестра. - 2013. - № 7. - С. 52 - 76.
16. Михалевич П.Н., Шешко В.Ф.Преемственность работы врача общей практики в сельской местности с сельскими медицинскими организациями/Вестник ВГМУ, 2008.-том 7.- №3.-С.1-6.
17. Вартанян, Ф. Е. Роль и место врачей общей практики в системе здравоохранения развитых стран / Ф. Е. Вартанян // Главврач. - 2003. - № 1. - С. 35-38.
18. Ростовцева Н.Ю. О преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. - Иркутск, 2009г.- С.21-25.
19. Бапаева. М.К., Ошибаева А.Е.Оценка преемственности в ведении, приверженности к лечению и удовлетворенности лечением больных артериальной гипертонией, г.Алматы, Медицина, 2016.-№7 (169).- С.2-8.
20. Фесенко К.С. Анализ взаимодействия и преемственность в работе поликлиники и дневного стационара при ведении пациентов разного возраста. - Курск, 2014г. - С.17-24.
21. Т.В. Калинина, Л.П. Плахотя, М.В. Щавелева. Методика анализа деятельности поликлиники для взрослых. Учебнометодическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2003. - 36 с.