Функциональные и морфологические изменения тонкой кишки при ущемленных грыжах

Изучая функциональные и морфологические изменения тонкой кишки при ущемленных грыжах, изменения зависят в первую очередь от степени ущемления кишечных петель, от времени нахождения кишечных петель в грыжевом мешке. Первостепенную очередь в распознавании ущемленных грыж имеет значение рентгенологическое исследование:

А) в ранние сроки, а именно от 1 до 6 часов скопление газа и жидкости в петле, находящейся в грыже.

Б) в поздние сроки, а именно в 6 часов и более, кроме указанных выше наличия газа и жидкости в брюшной полости, появляются симптомы кишечной непроходимости - чаши, располагающиеся вблизи грыжи.

Степень распространенности патоморфологических изменений стенки тонкой кишки зависит от формы компенсации, что позволяет определить адекватный объем оперативного вмешательства.

Актуальность: Острая тонкокишечная непроходимость вследствие ущемления петель кишки в грыжевом мешке на протяжении многих лет является одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Наиболее частым содержанием грыжевого мешка является петля тонкой кишки (до 85¿). В литературе имеются единичные сообщения об эффективности рентгенологического исследования в целях выявления острой кишечной непроходимости, когда, как выяснилось только впоследствии, эта катастрофа возникает в связи с ущемлением грыжи (Э.Ф. Ротермель 1952).

Цель работы: Объективно определить адекватный объем оперативного вмешательства, при ущемленной грыже.

Разнообразие этиологии, многокомпонентность патогенеза, поздняя обращаемость пациентов, трудности диагностики отражаются на результатах лечения. Для улучшения качества и результатов лечения существенное значение имеют морфологические изменения в стенке тонкой кишки. Взаимодействие функциональных и морфологических изменений в стенках тонкой кишки на разных этапах развития определяет важнейшие осложнения этого тяжелого заболевания и смертельные исходы.

Петля кишки, проникая в грыжевой мешок, становится в необычные анатомо-физиологические условия, подвергается постоянной травматизации и раздражению. При изучении больных с ущемленными грыжами мы отметили скопление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке. Также мы отметили морфологические изменения в стенке тонкой кишки, зависящие от многих факторов, в динамике.

При первом рентгенологическом исследовании, в ранние часы с момента ущемления, в области грыжи мы находили раздутую газом петлю тонкой кишки (2-3 часа). Иногда, кроме газа, в кишке, находящейся в грыже, наблюдается наличие жидкости. Дальнейшее исследование показывает, что количество жидкости увеличивается, а газа становится как будто меньше. Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).

При рентгенологическом исследовании в поздние сроки (6 и более часов) в области грыжи газ не определяется, однородная тень обусловлена жидкостью. При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки. Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается. Характерен симптом растянутой пружины: непрерывные на всем протяжении кишки утолщенные керкринговые складки (Алиев М.А., Шальков Ю.Л. 1996г.).

В своей работе Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Александров Л.В., Ба М.Р., Андрейчиков А.А.(2015г.) отмечают следующие функциональные и морфологические изменения: Компенсированная форма: отсутствие отделяемого по назогастральному зонду, на обзорной рентгенограмме брюшной полости пневматизация тонкой кишки с единичными уровнями в ней, при УЗИ дилатация тонкой кишки, в просвете газ или незначительное количество жидкости, толщина кишечной стенки до 4 мм, моторно-эвакуаторная функция снижена. Субкомпенсированная форма: наличие отделяемого по назогастральному зонду, множественные уровни жидкости и газа в тонкой кишке на обзорной рентгенограмме брюшной полости, при УЗИ дилатация тонкой кишки, в просвете газ и жидкость, толщина стенки 4-7 мм, моторно-эвакуаторная функция снижена.

Декомпенсированная форма: наличие отделяемого по назогастральному зонду, множественные тонкокишечные уровни с локализацией арок во всех отделах брюшной полости, при УЗИ резкая дилатация тонкой кишки, жидкость и газ во всех проксимальных отделахтонкой кишки, толщина ее стенки более 7 мм, моторно-эвакуаторная функция отсутствует.

Морфологические изменения:

При компенсированной форме в проксимальном направлении на расстоянии 10 см от видимой границы некроза целостность всех слоев тонкой кишки не нарушена. Отмечается незначительный отек слизистой оболочки. Сосуды подслизистой основы спавшиеся. На расстоянии 15 и 20 см микроскопических изменений не выявлено. В дистальном направлении на расстоянии 5 см от видимой границы некроза отмечается умеренный отек слизистой оболочки, целостностьслоев не нарушена. Сосуды спавшиеся. На расстоянии 10 и 15 см от видимой границы некроза микроскопических изменений не выявлено.

При субкомпенсированной форме в проксимальном отделе на расстоянии 10 см от видимой границы некроза обширные кровоизлияния выявляются во всех оболочках стенок кишки. Однослойный цилиндрический эпителий местами отделен от крипт. На протяжении 20 и 25 см во всех наблюдениях не отмечено изменений стенки тонкой кишки. В дистальном направлении на расстоянии 10 см от границ видимого некроза отек слизистой оболочки. Однослойный цилиндрический каемчатый эпителий без признаков деструкции. На расстоянии 15 и 20 см от видимой границы некроза изменений стенки кишки во всех наблюдениях не выявлено.

Наиболее выраженные изменения отмечены при декомпенсированной форме.

В проксимальном направлении на расстоянии на расстоянии 10 см от видимой границы некроза также отмечается выраженный отек всех слоев кишечной стенки с геморрагическим пропитыванием. Каемчатый эпителий слизистой оболочки деформирован, местами оторван от крипт. На расстоянии 30 и 35 см во всех наблюдениях микроскопических изменений не выявлено. В дистальном направлении на расстоянии на расстоянии 10 см от видимой границы некроза выявляется выраженный отек всех слоев стенки тонкой кишки. Цилиндрический эпителий слизистой оболочки сохранен. На расстоянии 20 см и 25 см микроскопические изменения не выявлены.

При исследовании больных с ущемленными грыжами вскоре после ущемления наблюдается чаще газ в петле кишки, опустившийся в грыжу, жидкость в это время бывает реже. В дальнейшем нарастает количество жидкости. Как видно, скопившиеся в петле кишки, находящиеся в грыже газ и жидкость имеют определенное значение в образовании ущемления. Определенный интерес представляет рентгенологическая картина брюшной полости в случае длительного существования ущемления. Через 8-10 часов с момента ущемления, отмечается увеличение количества газов за счет появления небольших газовых пузырей в тонкой кишке вблизи грыжи. Далее эта картина становится более четкой, т.е. через 12-24 часа контрастировали уже типичную картину непроходимости тонкой кишки. Если в случае явного ущемления грыжи этот момент является показателем тяжести состояния больного, то в случаях небольших грыж, когда имеется небольшое выпячивание не привлекающе внимание исследователя, этот факт- наличие рентгенологических симптомов непроходимости приобретает особое значение. Как мы отметили выше, появившийся симптом чаш локализуется, в первую очередь, вблизи ущемившейся грыжи. Так как довольно часто больные с грыжами поступают в поздние сроки после ущемления, когда газ в кишке, находящейся в грыже, уже не определяется, может создаваться затруднительное положение в разрешении вопроса о характере заболевания, следовательно и выборе лечебных мероприятий. В подобных неясных случаях рентгенологическое исследование также может оказать врачу существенную помощь, направив его мысль по правильному руслу. Сравнительный анализ рентгенологических данных у больных с вправимыми и ущемленными грыжами дает основание для утверждения, что скопление газа и жидкости является признаками ущемления.

О причинах возникновения и характере газа в тонкой кишке имеется ряд работ (Алиев М.А., Шальков Ю.Л. 1996г.; Власов П., М Шипуло 2005г.; Либерман И.М. 1955г., Жуловчинов М.У. 1991г.; Петров В.И. 1964г.), в которых авторы различно освещают этот вопрос. В основном имеющиеся сообщения можно объединить в следующие группы:

  • Газ как продукт расщепления пищи находится в кишке в результате нарушения абсорбции;
  • Газ проникает в кишку в результате заглатывания воздуха;
  • Газ диффундирует из сосудов вследствие застоя крови в измененной петле кишки.

Окраска жидкости варьировала в зависимости от большего или меньшего содержания форменных элементов крови. В процессе исследования было установлено также, чем длительнее срок от момента операции и появления признаков ущемления, тем определеннее жидкость имела окраску, приближающуюся к обычному цвету крови. Таким образом, установлено, что эта жидкость является транссудатом. А.П. Крымов (1950), касаясь жидкости, скопившейся в грыжевом мешке, пишет: “ В начале ущемления – светлая серозная жидкость – застойный транссудат; как показали работы последнего времени, он обладает бактерицидными свойствами. В дальнейшем наступает розовое окрашивание в связи с накоплением форменных элементов”.

Нарушение двигательной функции кишки, явление застоя в кровеносных сосудах возникающие в результате сдавления – все это, правильней объяснить повреждением нервных стволов, как это убедительно показано в работах И.И. Колесниченко(1953г), А.С. Альтшуля (1961г) и др. Уже при небольших степенях сдавления страдают двигательные волокна нервов, которые по исследованиям А.С. Альтшуля (1961г), имеют свои окончания не только в мышце, но и в кровеносных сосудах и ауэрбаховском сплетении. В результате повреждения нервных аппаратов происходит нарушение циркуляции крови, повышение порозности стенки сосудов, что ведет к выхождению газа и жидкости в просвет кишки. Газ, который находили при рентгенологическом исследовании больных возник в результате глубоких изменений в петле кишки, отнюдь не являясь результатом заглатывания или каких-либо химических процессов в кишке.

Наблюдающиеся патологические изменения тонкой кишки обусловливаются нарушениями рецепторных аппаратов кишки, которые вызваны новыми необычными анатомо-физиологичными соотношениями, в которые ставится кишка при грыжах. Рентгенологическим исследованием тонкой кишки при грыжах выявлены следующие изменения: нарушение тонуса (чередование атонических и спазмированных петель).

Б) нарушение двигательной функции - замедление продвижения бария (8-10-12 часов), длительная задержка его в петлях кишки вблизи грыжи в петле, находящейся в грыжевом мешке (5-8 ч).

морфологические изменения – перестройка складок слизистой оболочки, их утолщение.

Выводы: Изучая функциональные и

морфологические изменения тонкой кишки при ущемленных грыжах, изменения зависят в первую очередь от степени ущемления кишечных петель, от времени нахождения кишечных петель в грыжевом мешке. Первостепенную очередь в распознавании ущемленных грыж имеет значение рентгенологическое исследование:

А) в ранние сроки, а именно от 1 до 6 часов скопление газа и жидкости в петле, находящейся в грыже.

Б) в поздние сроки, а именно в 6 часов и более, кроме указанных выше наличия газа и жидкости в брюшной полости, появляются симптомы кишечной непроходимости - чаши, располагающиеся вблизи грыжи.

Степень распространенности патоморфологических изменений стенки тонкой кишки зависит от формы компенсации, что позволяет определить адекватный объем оперативного вмешательства.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Э.Ф. Ротермель. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости: диагностика «острого живота». – М.: 1952. –261 с.
  2. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости - Алматы: Білім, 1996. – 218 с.
  3. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Александров Л.В., Ба М.Р., Андрейчиков А.А. Морфологические изменения тонкой кишки при острой странгуляционной тонкокишечной механической непроходимости // Клиническая медицина. – 2015. - №4. – С. 56-61.
  4. Власов П., Шипуло М. Острый живот. Лучевые методы исследования: конспект врача // Медицинская газета. - 2005. - №96. - С.15.
  5. Либерман И.М. Рентгенологическое изучение тонкой кишки при грыжах. – М.: 1955. – 80 с.
  6. Жуловчинов М.У. Оптимизация хирургической тактики при ущемленных грыжах у больных старшей возрастной группы. - Алма-Ата: 1991. – 125 с.
  7. Петров В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. – М.: 1964. - 232 с.
  8. А.П. Крымов. Брюшные грыжи: Краткое руководство для врачей и студентов. - Киев: Госмедиздат УССР, 1950. – 74 с.
  9. А.С. Альтшуля. Механическая непроходимость кишечника. – М.: 1961. - 157 с.
  10. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. - СПб.: Питер, 1996. – 286 с.
  11. Сапин М.Р., Милюков В.Е. Изменения сосудистых и тканевых структур в стенках тонкой кишки при моделировании острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости в эксперименте // Морфологические ведомости. – 2002. - №1. – С. 98-100.
  12. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2010 Evidence-Based Guidelines of the World Society of Emergency Surgery // World J. Emerg. Surg. – 2011. - №6. – Р. 48-54.
  13. Czechowski J. Conventional radiography and ultrasonography in the diagnosis of small-bowel obstruction and strangulation Acta Radiol. – 1996. - №167(6). - 1451 р.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина