Современные методы диагностики одонтогенных синуситов. междисциплинарный подход к лечению

Верхнечелюстной синусит (гайморит) — это заболевание, обусловленное воспалительным процессом в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух в большинстве случаев происходит из полости носа через естественные соустья. ОДнако тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти являются причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaries) располагается в теле верхней челюсти и является самой большой возДухоносной полостью черепа. Она образуется в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хоДа в губчатую костную ткань верхней челюсти.

Актуальность темы:

Верхнечелюстной синусит- одно из часто встречающихся заболеваний в клинике челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии,представляет собой серьезную общемедицинскую и экономическую проблему,так как основную часть болеющих составляют люди молодого и среднего возраста,то есть трудоспособный контингент. (1.3.4)

Одонтогенный верхнечелюстные синуситы составляет в среднем треть всех верхнечелюстых синуситов- 26-33¿ случаев(2.5.6),а среди хирургических стоматологических больных составляет от 4,2 - 8 ¿. По статистике одонтогенные верхнечелюстные синуситы в хронических формах и в стадии обострения встречается больше чем при острых формах. Наиболее частая причина этого: -позднее оброщение пациента к врачу;

• -не внимательность врачей-стоматологов при ранней диагностики острого верхнечелюстного синусита у пациентов с острыми, хроническими и обострениями периодонтитов верхних боковых зубов;
• -трудности в диагностике одонтогенных синуситов. Причина этого, клиническая картина периодонтита верхних боковых зубов искажает клиническую картину верхнечелюстного синусита;
• - не квалифицированное комплексное лечение острых одонтогенных синуситов приводят к осложнениям и обострениям данного заболевания;
• -отсутствие комплексного алгоритма лечения и профилактики,
• -методика взаимодейтвия междисциплинарного подхода врача-стоматолога и оториноларинголога по ранней диагностике, лечения и профилактике одонотогенного синусита.

В связи свышеизложенным, разработка оптимальных и ранних методик диагностики, комплексного лечения, профилактики одонтогенного синусита является перспективным направлением.

Воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, вызванное инфекцией, попавшей из очагов острого или хронического воспаления в зубочелюстной системе, по материалам стоматологических клиник, встречается у 25-40 ¿ больных, по данным ЛОР- клиник — у 13¿. Заболевание поражает в основном лиц трудоспособного возраста (72 ¿ больных в возрасте 30-50 лет).

Левая и правая верхнечелюстные пазухи поражаются примерно одинаково часто. Двустороннее поражение пазух встречается редко. Одонтогенный верхнечелюстной синусит у 18 ¿ больных может сочетаться с воспалением решетчатых пазух и у 2,5 ¿ лобных, следовательно, не всегда является изолированным.

Данная патология занимает существенное место в практике стоматолога-хирурга как на амбулаторном приеме, так и в стационаре. Имеющиеся в различных источниках сведения о методах лечения указанной патологии не всегда четко изложены, иногда бывают противоречивы. Возможность развития одонтогенного верхнечелюстного синусита

обусловлена анатомо-топографической близостью иериапикальных тканей зубов верхней челюсти (премоляров и моляров) с верхнечелюстной пазухой. Ближе всего к пазухе прилежит первый моляр, реже второй моляр и второй премоляр, еще реже — третий моляр и первый премоляр. Анатомические взаимоотношения зубов и верхнечелюстной пазухи (синуса) зависят от размера последней. При большой пазухе корни зубов находятся ближе к ее дну, а иногда вдаются в ее просвет. Толщина костной пластинки, отделяющей верхушки корней от просвета пазухи, варьирует от 0,2 до 12 мм. При широкой и низкой верхней челюсти альвеолярная бухта пазухи может распространяться до уровня клыка и даже второго резца. При воспалительном процессе в пародонте, а также в результате возрастной инволюции (после 30 лет) взаиморасположение зубов и дна пазухи может изменяться таким образом, что это расстояние уменьшается. Одним из предрасполагающих факторов может быть пародонтопатия и атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной или полной адентии. Имеет значение и индивидуальный размер зубов, в частности длина корня зуба.

Оценка отношения зубов ко дну пазухи может складываться из сопоставления всех перечисленных факторов, а не из какого-либо одного параметра, например размера пазухи.

Наблюдения последних лет позволяют констатировать рост числа лиц с пневматическимтипом строения верхнечелюстных пазух, соответственно и перфорации их встречаются чаще, и число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом увеличивается.

Если учесть общность иннервации, кровообращения, в частности венозного, и лимфооттока от зубов верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи, то анатомические предпосылки развития синусита, связанного с патологией полости рта, становятся очевидными.

Острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1-3 дней и бывает связано с:

1. острым или обострением хронического воспалительного процесса верхней челюсти (периодонтит, нагноение одонтогенной кисты, остеомиелит и т. д.);
2. ошибками в эндодонтическом лечении зубов — проведении инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители) и пломбировочного материала за верхушку корня зуба в полость пазухи;
3. инфицированием пазухи при оперативном вмешательстве: наиболее часто (до 80¿) при случайном вскрытии пазухи при удалении зуба, реже при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретенированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении опухоли в этой области.

Больные с острым верхнечелюстным синуситом жалуются на недомогание, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,538,5 °С, ощущение тяжести в соответствующей половине головы, боль в области лба, виска, верхней челюсти и альвеолярном отростке на уровне одного или нескольких зубов, а также распирание, давление, заложенность носа, затруднение носового дыхания, иногда снижение обоняния.

При пальпации передней стенки верхней челюсти отмечается болезненность, иногда боль определяется при пальпации преддверия полости рта и нёба, а у некоторых больных — при перкуссии скуловой кости.

Осмотр полости носа у части больных выявляет гиперемию и умеренный отек слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, гнойные выделения из носа на больной стороне.

В полости рта обнаруживается разрушенный или ранее леченный зуб, расположенный в пределах соответствующей верхнечелюстной пазухи, с явлениями острого или хронического периодонтита. Несомненная одонтогенная причина острого синусита — это перфорация дна пазухи, возникшая при удалении зуба. При наличии сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой субъективные ощущения менее выражены, общее состояние ухудшается незначительно, что обусловлено наличием оттока из очага воспаления через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба. Показатели электроодонтодиагностики (ЭОД) при остром синусите в пределах нормы, за исключением депулышрованных зубов, или незначительно повышены — до 10-20 мкА (в норме 2-4 мкА). У больных с острым одонтогенным воспалением при диагностической пункции в синусе определяется гнойное содержимое.

Рентгенологические проявления острого верхнечелюстного из признаков верхнечелюстного признаков патологического процесса в альвеолярном отростке.

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит в соответствии с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки пораженной пазухи проявляется при рентгенологическом исследовании симптомом полного или частичного затемнения ее просвета. Если утолщенная слизистая оболочка и экссудат полностью выполняют пазуху, то возникает тотальное затемнение. Если жидкости в пазухе нет, то на рентгенограмме определяется пристеночное затемнение за счет утолщения слизистой оболочки. Рентгенологические показатели соотношения корней зубов и границ пазухи представлены в разделе «Перфорация дна верхнечелюстной пазухи». Наличие периодонтальной щели с сохранившейся замыкательной пластинкой вокруг корней зуба, который предположительно явился источником воспаления в пазухе, не должно вызывать сомнений, так как инфицирование последней происходит не только контактным путем, но и по протяжению — вдоль костных балочек, сосудов и нервов.

Цель исследования: Ранняя диагностика с изпользованием современных методов , комплексное лечение больных с острыми, хроническими и обострившимися формами периодонтитов верхних боковых зубов (премоляры-моляры) и разработка алгоритма профилактики одонтогенных синуситов совместно с врачом-оториноларингологом.

Задачи исследования:

1. Изучить архивные данные, результаты своих исследовании и показать статистику распространение одонтогенных верхнечелюстных синуситов;
2. Используя методы современной диагностики (3Д компьютерная томография, эндоскопическая техника) изучить формы периодонтитов и изменение слизистой оболочки Гайморовой пазухи.
3. С учетом общего состояния слизистой верхнечелюстных пазух и состоянии зуба определить наиболее эффективный подход к лечению;
4. Разработать алгоритм лечения (врач- оториноларингологÁврач -стоматолог);

Клиническая ситуация. Пациент А. Жалобы: на сильную боль при накусывании верхними жевательными зубами и заложенность носа слева. Со слов пациента верхний жевательный зуб лечили не однократно. При последним обращении к стоматологу был сделан панорамный снимок, и диагноз врача-стоматолога " Хронический гранулированный периодонтит 2,6зуба".

Лечение врача -стоматолога длилось 2 недели. Но выше сказанные жалобы начали усиливаться. Тем самым пациент решил сходить проконсультироваться в другую стоматологическую клинику.

При осмотре данного пациента: лицо симметричное, местные лимфотические узлы не увеличенны, на 2.6 зубе имеется пломба , слизистая десны данного зуба оттечная, темно-красного цвета, зуб при перкуссии болезнно. С учетом недостаточной информации для точного диагноза, пациент был направлен на 3D компьютерную томографию.

На 3D снимке видем кистагранулему 2,6 зубе. изменения в верхнечелюстной пазухе. Отправляем пациента на обследование к врачу - оториноларингологу. Врач- оториноларинголог используя эндоскопическую технику определяет ,то что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи слева отечна и изменина.

Использование современных методов диагностики дает нам следующие действия. Врач-стоматолог:

Опредилив диагноз, удаляем 2,6 зуб и кистагранулему.

Врач - оториноларинголог: Профилактическая промывка специальными растворами и назначения противовоспалительных препаратов. Через 3 дня у пациента не была никаких жалоб.

ВЫВОДЫ.

До настоящего времени воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух одонтогенного генеза остаются актуальным вопросом челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, прежде всего, в связи с сохраняющейся высокой частотой заболевания и постоянной тенденцией к ее повышению. Использование современных методов диагностики и правильный междисциплинарный подход к лечению одонтогенных синуситов в ранней стадии предотвращает последующие осложнения данного заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азимов М. Роль очаговой одонтогенной инфекции в развитии гайморитов и принципы планирования лечения при них (клин.-эксп. исслед.): Автореф. дис. ... канд.мед.наук - М., 1977. - 20 с.
2. Антушева И.А. Аэродинамические аспекты острых и хронических риносинуситов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб., 2005.- 22 с.
3. Арефьева H.A. Иммунологические аспекты рецидивирующих ринитов // Российская иммунология.- 1996.- № 3.- С. 10 — 11.
4. Аснина С.А. Использование компьютерной томографии при хирургическом лечении околокорневых кист // Клиническая стоматология.- 2006.- № 1.- С. 60- 62.
5. Бабияк В.И. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 2002.- 728 с.
6. Вернадский Ю.И. Одонтогенные гаймориты. - М.: Медицина, 1968. - 85 с.
7. Бобров В.М. Два наблюдения фолликулярной и радикулярной (корневой) кисты верхнечелюстной пазухи со значительным разрушением костных стенок // Вестник оториноларингологии.- 1995.- № 6.- С. 52-53.
8. Богатов А.И. Новые методы диагностики, лечения и реабилитации больных с перфорациями и инородными телами верхнечелюстных пазух.: Автореф. дис. ... канд.мед.наук - Самара, 1991. - 18 с.
9. Богомильский М.Р. Основные принципы лечения синуситов у детей // Лечащий врач. - 2001.- № 8.- С. 4 - 7.
10. Бойко Э.В. О влиянии очагов хронической инфекции и одонтогенной инфекции в рецидивировании отслойки сетчатки // Журн. Российская оториноларингология. -2008.- № 4 .- С. 20-26.
11. Бондарук В.В. Выявление латентных синуситов ассоциированных с внутричерепными осложнениями // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2001.- № 4 (28).- С. 75 - 77.
12. Братусь В.И. Использование курортных факторов Кавказских Минеральных Вод в комплексном лечении больных хроническими риносинуситами: Автореферат дис.канд. мед. наук.- СПб.: 1999.- 24 с.
13. БускинаА.В. К вопросу о клинической классификации хронического одонтогенного гайморита // Вестник оториноларингологии. - 2000. — №2. — С. 20-22.
14. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Российская ринология.- 1993.- № 1.- С. 40 - 46.
15. Вафина Е.А. Ферментативный статус лейкоцитов в комплексе с иммунологическими показателями у больных хроническим полипозным риносинуитом // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи 21—24 марта 2001 г.- СПб.: РИА-АМИ, 2001.- С. 527 - 529.
16. Волков А.Г. Мукоцилиарный транспорт у больных с кокковой и гемофильной инфекцией // Российская ринология.- 2001.- № 2.- С. 108-115.
17. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей. - М.: Медицина, 1989.- 30 с.
18. Гайворонский И.В. Функциональная анатомия JIOP-органов . - СПб.: 1996. - 152 с.
19. Гаязетдинов И. В. Анализ лечения больных с одонтогенным перфоративным гайморитом в Республиканском центре челюстно-лицевой хирургии // Здравоохранение Башкортостана.- 2003. - №5. - С. 143-144.
20. Гордиенко Е.В. Этиотропная терапия рецидивирующих и хронических риносинуситов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 2002.- № 1 (29).- С. 57 59.
21. Гофман В.Р. Диагностика носового дыхания. - СПб.: 1996. - 134 с.
22. Гофман В.Р. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы // Руководство по клинической стоматологии «Заболевания, повреждения иопухоли челюстно-лицевой области» (под ред. А.К. Иорданишвили). - СПб.: Спецлит, 2007.- С. 59 - 82.
23. Губин М. А. Видеоэндоскопические операции в лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Научно-практический журнал. - Томск: 2004. - №3. - С. 37-40.
24. Дайняк Л.Б. Риногенные внутричерепные осложнения // Руководство по оториноларингологии.- 1997.- С. 275 - 282.
25. Деримо А.Г. Гнойный одонтогенный гайморит, вызванный редкой локализацией 8-го ретинированного зуба верхней челюсти // Журн. ушн., носов, и горл. болезней. - 1976. - №4. - С. 106-112.
26. Дмитриева B.C. Одонтогенные кисты (этиология, патогенез, клиника).- М.: Медицина, 1969.- 36 с.
27. Дубасов А.И. Оптимизация диагностики пазушно-носовой системы при острых и хронических гайморитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб., 2003.- 18 с.
28. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1979. - 147 с.
29. Дяченко Ю.В. Аутоштаммы стафилококков назального происхождения как потенциальные возбудители воспалительных процессов в челюстно- лицевой области // Стоматология. -1994.- Т.73. - №1.- С. 19-21.
30. Богатов А.И., Захарова И.А., Малахова М.А. «Одонтогенные верхнечелюстные синуситы». - М.: 2008. - 267 с.
31. Сабденалиев А.М. Лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов с применением эндоскопической техники: дис. ... канд.мед.наук - Алматы, 2003. - 59 с.
32. Осипян Э.М., Степанян Л.Г., Степанян Л.М., Шарипов Е.М. Одонтогенные синуситы. - М.: 2008. - 165 с.