Беременность и острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом (случай из практики)

Случай посвящен проблеме диагностики и лечения острой кишечной непроходимости в сочетании с беременностью. Частота кишечной непроходимости при беременности составляет один случай на 40000-50000 родов, при этом материнская смертность достигает 35–50 %, а мертворождаемость – 60 –75 %. Трудности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости при беременности, высокий процент послеоперационных осложнений и летальных исходов, диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы с целью повышения качества оказания помощи для снижения репродуктивных потерь при беременности,

Введение.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к самым грозным хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, составляя 9-20 ¿ от всех больных с острой абдоминальной патологией [1, 2, 6, 8, 14].

Увеличение заболеваемости ОКН в последние годы многие авторы связывают с возрастающей оперативной активностью при диагностике и лечении заболеваний хирургического профиля, а также развитием спаечной болезни [3, 4, 16, 17]. Спаечная непроходимость - наиболее распространенная форма острой кишечной непроходимости. Возникновение адгезивного процесса в брюшной полости после лапаротомий отмечено в 64-93¿ наблюдений [9, 11]. ОКН у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Частота кишечной непроходимости при беременности составляет один случай на 40000–50000 родов, при этом материнская смертность достигает 35–50 ¿, а мертворождаемость - 60–75 % [1, 15, 16].

Несмотря на существующие методы исследования, проблема ранней диагностики кишечной непроходимости при беременности остается актуальной. Фактор времени зачастую играет решающую роль в развитии ОКН и влияет на прогноз [6].

Необходимо отметить, что результаты лечения ОКН во многом зависят от сроков постановки диагноза и объема оказания неотложной помощи. Послеоперационная летальность колеблется от 4,6¿ до 40 ¿ в зависимости от длительности заболевания [10, 11, 12, 13]. В условиях перитонита и абдоминального сепсиса летальность увеличивается до 41,6¿ - 43 ¿, а при инфекционно-токсическом шоке и полиорганной недостаточности до 70¿ - 100¿ [8, 13]. Основными причинами высокой летальности являются сложность ранней диагностики, поздняя обращаемость больных, несвоевременное оказание лечебной помощи, а также стертость и атипичность клинической картины заболевания при беременности [3, 4, 5, 6, 17]. При хирургическом лечении, проведённом в течение первых 3 часов после начала заболевания, летальность не превышает 5¿, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвертая беременная.

Приводим наблюдение. Больная А., 1985 г.р., (ИБ №1208). Поступила экстренно в приемный покой хирургии ГКБ №7 23.01.16 года в 02 часов 40 мин с диагнозом: острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Беременность 24-25 недель.

Жалобы при поступлении: на выраженные спастические боли по всему животу, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвота с желчью, не приносящее облегчение, задержку стула и газов в течение 4 суток, слабость, недомогание, снижение аппетита.

Anamnesis morbi: считает себя заболевшей в течение 6 часов, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Начало заболевания ни с чем не связывает. Не лечилась, за медицинской помощью не обращалась. В динамике состояние больной ухудшилось, присоединилась тошнота, рвота, не приносящее облегчение, общая слабость. Доставлено бригадой СМП в ГКБ №1, осмотрено гинекологом, терапевтом выставлен диагноз: острый фарингит под вопросом. Рекомендовано консультация ЛОР врача, инфекциониста. Повторно осмотрено гинекологом и хирургом, проведено обследование. Далее с подозрением на спаечную болезнь, почечную колику больная направлена на консультацию в ГКБ №7.

Anamnesis vitae: вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Лекарственную аллергическую реакцию не отмечает. Эпидемиологическое окружение - отрицает. Операции в 1999 году - по поводу острого аппендицита, перитонита, в 2001 году - разрыв кисти правого яичника.

Гинекологический анамнез: менструальный цикл с 13 лет, по 3-4 дня, через 28-30 дней. Половая жизнь с 25 лет. Брак - 1, зарегистрированный. Гинекологические заболевания - отрицает. Беременность - 2 (вторая данная), роды - 1.

Status praesens: Общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватой окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД - 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100\70 мм. рт. ст. Пульс 88-90 уд в мин. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности сроком 23-24 недель. Симметричный, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, вокруг пупка, в левом мезогастрии. Перитонеальных симптомов нет. Перкуторно тимпанит над вздутыми петлями кишечника. Стула не было, газы не отходят.

Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевый железы – без особенности.

В зеркалах: слизистая влагалища, шейка матки чистая. Выделений из половых путей нет.

Per vaginum: шейка матки цилиндрической формы. Цервикальный канал закрыт. Матка увеличена до 2324 недель беременности, не возбудима, локальной болезненности нет. Справа и слева придатки не определяются. Задний свод умеренно болезненный при пальпации, свободный.

Лабораторно-диагностические исследования: ОАК; (23.01.16 02:50): лейк-10,1х10^9/л, эрит-3,9 х10¹²/л, Нв-97,0 г/л, HCT-29,4 %, тромб-381,0 х10^9/л. ОАМ (23.01.16 02:50); BLD- neg, BIL- neg, URO- neg, KET- 50++, PRO- 30+, NIT- neg, GLU-neg, рН-5,5, SG-1020, LEU- neg, VTC-neg, COL-neg, CLA-neg. БАК (23.01.16 02:50); мочевина-2,0 ммол/л, креатинин-43,5 мкмол/л, глюкоза-5,3 ммоль/л, общий билирубин-5,8 мкмоль/л, АСТ-16,6 U/l, АЛТ-12 U/l, амилаза-73 U/l. Коагулограмма (23.01.16 02:50); АЧТВ-30,60с, МНО- 1,36 с, ПТИ-89,2 %, ПВ-16,1 с, Фибриноген А- 3,8 г/л.

УЗИ органов брюшной полости (23.01.16): хронический холецистопанкреатит. УЗИ плода (23.01.16): Беременность 23-24 недели. Гипертонус миометрия. Рентген органов грудной клетки (23.01.16): легкие расправлены, синусы свободные. Обзорный рентген брюшной полости (23.01.16): Определяются арки и чаши Клойбера в центральной части брюшной полости. Картина тонкокишечной непроходимости.

С диагнозом острая кишечная непроходимость. Беременность 23-24 недель назначена операция.

Операция: 23.01.2016г. - Лапаротомия. Рассечение спаек. Резекция участка тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок». Дренирование брюшной полости.

Послеоперационный диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит. Беременность 24-25 недель. На 6 - е сутки осложнился несостоятельностью швов анастомоза, перитонитом.

Повторная операция: 29.01.2016г. – Релапаротомия. При ревизии органов брюшной полости было установлено несостоятельность швов межкишечного анастомоза размерами до 0,8 – 1,0 см. Учитывая общее тяжелое состояние, железодефицитную анемию, наличие беременности (24-25 недель), повторную операцию, функциональную непригодность подвздошной кишки в конгломерате, и дефектом межкишечного анастомоза, диаметром до 1 см, стенки кишки рыхлые, инфильтрированные с множественными перегибами и неудовлетворительной проходимостью, несостоятельность первичного

энтероэнтероанастомоза, наличие очень короткого оставшегося участка подвздошной кишки от илеоцекального угла (7-10 см), решено произвести резекцию терминального отдела подвздошной кишки в объеме 50-60 см с формированием одноствольной илеостомы.

Послеоперационный диагноз: Состояние после лапаротомии, устранение ОКН, резекции участка тонкого кишечника с анастомозом «бок в бок» (23.01.16г). Несостоятельность первичного энтероэнтероанастомоза. Диффузный серозный перитонит. Нефиксированная эвентрация 2-ой степени. Беременность 23-24 недели. Абдоминальный сепсис. Септический шок. Септическая двухсторонняя нижнедолевая

пневмония. ДВС – синдром, 2 стадия, субкомпенсация. Тромбоцитопения смешанного генеза. Илеостома.

На 2 сутки по поводу «Антенатального гибеля плода. Вторичного панметрита», была 3-я операция 31.01.2016г. - Ререлапаротомия. Ревизия, санация и дренирование брюшной полости. Экстирпация матки с маточными трубами и плодом. Перевязка внутренних подвздошных артерий.

Послеоперационный диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит. Беременность 24-25 недель. Состояние после лапаротомии, устранение ОКН, резекции участка тонкого кишечника с анастомозом «бок в бок» (23.01.16г). Несостоятельность анастомоза, частичная эвентрация. Состояние после реоперации- резекция участка с анастомозом подвздошной кишки, санация брюшной полости, устранение эвентрации (29.01.16г).

прогрессирующий гнойный перитонит.

Абдоминальный сепсис. Септический шок. Септическая двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ДВС – синдром, 2 стадия, субкомпенсация. Тромбоцитопения смешанного генеза. Антенатальная гибель плода. Вторичный фибринозно-гнойный периметрит, панметрит. Перисальпингит. Хорионамнионит.

В динамике общее состояние больной остается тяжелым, за счет перенесенных повторных операции и симптомов интоксикации, сепсиса. В динамике состояние с ухудшением за счет клиники вялотекущего перитонита. На фоне этого наступила частичная несостоятельность илеостомы. В связи с чем, 03.02.2016г. была 3-я релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, санация брюшной полости, ререзекция участка тонкого кишечника с илеостомой. Дренирование брюшной полости. Программированная лапаростомия.

Послеоперационный диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит. Беременность 24-25 недель. Состояние после лапаротомии, устранение ОКН, резекции участка тонкого кишечника с анастомозом «бок в бок» (23.01.16г). Несостоятельность анастомоза, частичная эвентрация. Состояние после реоперации- резекция участка с анастомозом подвздошной кишки, санация брюшной полости, устранение эвентрации (29.01.16г).

прогрессирующий гнойный перитонит.

Абдоминальный сепсис. Септический шок. Септическая двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ДВС – синдром, 2 стадия, субкомпенсация. Тромбоцитопения смешанного генеза (потребления, токсического). Антенатальная гибель плода. Вторичный фибринозно-гнойный периметрит, панметрит. Перисальпингит.

Хорионамнионит. Реоперация 31.01.16г:

релапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами и плодом. Ревизия, санация и дренирование брюшной полости, перевязка внутренней подвздошной артерии. Ранний послеродовой период 3 сутки. Токсический лекарственный гепатит, холестатический вариант, умеренной степени активности. Несостоятельность илеостомы. Распрастраненный серозно- фибринозный перитонит.

Проведено лечение в ОРИТ: Цефотоксим 1г х 4р в/в №6; Цефотоксим 1г х 1р в/в №1; Цефотоксим 1г х 3р в/в №1; Фраксипарин 0,3 х 1р п/к №8; Фраксипарин 0,3 х 2р п/к № 13; Омез 40мг х 1р в/в № 14; Квамател 20мл х 1р в/в №8; Квамател 20мл х 2р в/в №26; Аналгин 4,0 х 4р в/в №7; Аналгин 4,0 х 1р в/в №1; Аналгин 4,0 х 3р в/в №1; Ксефокам 8мг х 2р в/в №2; 8мг х 1р в/в №2; Промедол 2¿-40мг х 1р в/м №11; Промедол 2¿-40мг х 2р в/м №3; Липофундин 500,0 х 2р в/в № 3; Липофундин 500,0 х 1р в/в № 1; Но-шпа 2,0 х 2р в/м №2; Но-шпа 2,0 х 1р в/м № 1; Церуллин 2,0 х 3р в/в №2; Церуллин 2,0 х 1р в/в №1; Глюкоза 5%-100,0+KCl 7,4%-30,0+MgSO4 25%-5,0Áинсулин 6 ед. х 4р в/в №4; Глюкоза 20¿-350,0+KCl 7,4%- 20,0Áинсулин 12 ед х 2р в/в №2; Глюкоза 5¿- 400,0+KCl 7,4%-20,0+MgSO4 25%-5,0Áинсулин 6 ед. х 1р в/в №1; Пирацетам 5,0 х 2р в/в №4; Бромкриптин 1,25мг х 2р №7; Гепафузин 500,0 х 2р в/в №1; Авелокс 400мг х 1р в/в №2; Ca-глюконат 10¿ 10,0 х 1р №1; Ретаболил 1,0 х 1р в/м №3; Октрид 0,1 х 3р п/к №6, Ревотаз 4,5гÁглюкоза 5¿-50,0 х 3р №10; Омегаст 40мг х 1р №24; Оликлономель 1500,0 в/в №6; Клексан 0,4 х 2р п/к №13; Оксепа 50,0 х 4р per os №1; Амитриптиллин 1т х 1р №6; Космофер 2,0 х 1р в/м №2; Альфа-лизин 500,0+NaCl 0,9%-5,0 х 1р медленно №1; L-лизинэнцетат 5,0 Á глюкоза 5¿-5,0 х 1р в/в медленно №2; L-лизинэнцетат 5,0 в/в х 1р №7; Дифосфацин 500 мг х 1р №7; Гепадиф – 1ф Á глюкоза 5% - 200,0 х 1 р в/в №17; Рекормон 2000 Ед х 1р п/к №4; Космофер 2,0 Á NaCl 0.9%-200,0 х 1р в/в медленно №2; Нутрифлекс 800,0 х 1р в/в №1; Нутрифлекс 500,0 х 1 раз в/в №3; Амоксиклав 1500 мг х 3р №1; Амоксиклав 600 мг х 3 раза №9; Космофер 2,0 х 1 раз в/в №3; Амбро 2,0 х 2 р в/в №5; Амбро 2,0 х 1 р в/в №1; Эзом 40 мг х 1 р в/в №1. Произведена гемотрансфузия в связи с анемией тяжелой степени. Данный клинический случай демонстрирует необходимость лечения кишечной непроходимости у беременных совместно с акушерами-гинекологами. Консервативные лечебные мероприятия должны начинаться параллельно с выполнением диагностических процедур. Проводят назогастральную интубацию, борьбу с парезом кишечника (паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии в объеме до 3–4 л/сутки. Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 2-х часов служит показанием к операции. Основная цель хирургического вмешательства – устранение препятствия и восстановление функции кишечника. Объем операции при ОКН определяет и выполняет хирург. Однако при больших размерах беременной матки осуществить полноценную визуализацию и ревизию органов брюшной полости бывает крайне затруднительно. Кроме того, в условиях нарастающей интоксикации при ОКН состояние плода будет неуклонно ухудшаться. В связи с этим важно своевременно решить вопрос акушерской тактики. Согласно существующим руководствам, прерывание беременности показано лишь при динамической непроходимости, обусловленной самой беременностью [1, 6, 7]. В остальных случаях рекомендуется избегать операций на матке в связи с высоким риском инфицирования [1, 4, 16]. При возникновении настоятельной необходимости опорожнения матки или акушерских показаниях для экстренного родоразрешения операцию кесарева сечения выполняют в первую очередь. В условиях перитонита объем операции расширяется до ампутации матки [1, 13, 14].

На момент выписки на 25.03.2016 г. общее состояние больной удовлетворительное. За период лечения в отделении состояние с улучшением. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Пульс 78 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Симптом «поколачивания» поясничной области отрицателен с обеих сторон. Илеостома функционирует. Диурез в норме. Послеоперационная рана заживает вторичным натяжением.

Данный случай демонстрирует, что трудности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости при беременности, высокий процент послеоперационных осложнений и летальных исходов диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы с целью повышения качества оказания помощи и снижения репродуктивных потерь при беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Сидельникова Г.М. Акушерство: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 961 с.
2. Измайлов С.Г., Лукоянычев Е.Е., Рябков М.Г., Гараев В.Н. Алгоритм и инструментально-технический комплекс для профилактики инфекционных осложнений при острой кишечной непроходимости // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 2. – С. 52–56.
3. Аресян С.В. под ред. В.Е. Радзинского. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 345 с.
4. Богданович А.В., Шиленок В.Н., Кирпиченок Л.Н. Энтеральная дезинтоксикация в раннем послеоперационном периоде у больных острой спаечной кишечной непроходимостью // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2011. – Т. 10. – № 2. – С. 83-88.
5. Шапкин Ю.Г., Ливадный Г.В., Маршалов Д.В. и др. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2011. – Т. 1. – № 2. – С. 29–37.
6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М.: Триада-Х, 1999. – С. 356–364.
7. Серов В.Н., Сухих Е.Г., Баранов И.И., и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 302 с.
8. Салов И.А., Рогожина И.Е., Балабанов Н.Г., Хворостухина Н.Ф. Особенности диагностики и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 3. - С. 710.
9. Сычинский Ю.О. Пути улучшения хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд. мед. Наук - М., 2009. - 59 с.
10. Харитонова Е.А. Внутрибрюшное давление и острая спаечная кишечная непроходимость // Казанская наука. - 2010. - № 1. - С. 336-341.
11. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy // Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Surg Endosc. - 2011. - Vol. 25(11). - P. 3479-3492.
12. Chang Y.T., Huang Y.S., Chan H.M., et al. Intestinal obstruction during pregnancy // Kaohsiung J Med Sci. - 2006. - Vol. 22(1). - P. 20-23.
13. Azuar A.S., Bouillet-Dejou L., Jardon K., et al. Laparoscopy during pregnancy: experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand // Gynecologie Obstetrique Fertilite. - 2009. - Vol. 37(7-8). - P. 598-603.
14. Machado N.O., Machado L. Sigmoid volvulus complicating pregnancy managed by resection and primary anastomosis: case report with literature review // Sultan Qaboos University Medical Sciences Journal. - 2009. - Vol. 9. - P. 84-88.
15. Malangoni M.A. Gastrointestinal surgery and pregnancy // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 32. - P. 181-200.
16. Mirza M.S., Mulla M., Hall R.I. Large bowel obstruction in pregnancy: a rare entity, an unusual cause // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2009. - Vol. 279(2). - P. 177-178.
17. Redlich A., Rickes S., Costa S.D., Wolff S. Small bowel obstruction in pregnancy // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2007. - Vol. 275(5). - P. 381-383.