Рихтеровское ущемление паховой грыжи

Авторами приведен случай из практики. У больной старческого возраста, 84 лет, выявлено Рихтеровское (пристеночное) ущемление паховой грыжи при позднем поступлении более 6 суток от момента заболевания. Грыжа выявлена первично, ранее в анамнезе грыжи не было. Отсутствие признаков острой кишечной непроходимости и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи , что привело к поздней госпитализации, соответственно поздней операции и летальному исходу..

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Ущемленные грыжи составляют 8-20% больных с грыжами, преобладают лица пожилого и старческого возраста[1]. Летальность достигает 3-11% [2,5]. Наиболее низкие показатели летальности 1%, отмечаются у больных оперированных в первые 6 часов после ущемления. Наихудший прогноз у больных оперированных более суток, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [2]. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением любого органа, чаще ущемляется тонкая кишка и сальник. Клинические проявления ущемления грыжи зависят от форм ущемления, ущемленного органа, времени прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи [4].

Одним из редких форм ущемления грыжи является Рихтеровское (пристеночное) ущемление. Ущемляется чаще всего тонкая кишка, это происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в паховых и бедренных грыжах, реже в пупочных. Расстройство кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки [1,2,3,5]. Диагноз представляет большие трудности. По клинике пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с её брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. В области грыжевых ворот пальпируется, но не всегда, небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать у больных с алиментарным ожирением пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. В дальнейшем в связи с некрозом кишечника развивается распространенный перитонит, который часто приводит к летальному исходу [1,3,5].

Приводим случай пристеночного (Рихтеровского) ущемления тонкого кишечника при ущемленной паховой грыже.

Больная Х. ,ИБ № 8342, 1932 г (84г) поступила в х/о 7 ГКБ г. Алматы 09.06.2015 в 22 ч50м в экстренном порядке. Жалобы при поступлении на боли по всему животу, задержку отхождения газов и стула, тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, отсутствие аппетита. Больна в течении 6 суток, когда появились боли в животе, вздутие живота, тошнота, рвота после еды. В динамике состояние больной ухудшилось, несколько раз вызывала скорую помощь, после осмотра оставлена дома. В связи с усилением боли, отсутствием стула и газов, слабостью доставлена в ППХ ГКБ №7. Из анамнеза ранее оперирована в 1997 г. по поводу перелома шейки правого бедра, затем в 2002 г. перелом шейки бедра слева, лечилась консервативно. Страдает ИБС ряд лет. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание- оглушение, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 уд. в мин. А/Д 60/40 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, с. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассиметричен, вздут, не участвует в акте дыхания, пальпаторно напряжен, болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика прослушивается, вялая, стула не было, газы не отходят. Ректально - без патологии. В условиях реанимационного зала обследована, проведена противошоковая терапия. На рентгенографии легких: двухсторонняя н/д пневмония, кардиомегалия. В синусах незначительное количество жидкости. На обзорной рентгенографии брюшной полости: острая тонко, - толстокишечная непроходимость. Перфорация полого органа брюшной полости, наличие свободного газа под куполом диафрагмы. УЗИ брюшной полости: расширенные петли кишечника с жидким содержимым, вялой перистальтикой - признаки ОКН. В анализах: ОАК : Эр-4,3*10¹²/л, лейк-3,6*10⁹/л, тромб-214*10³/л. ОАМ: уд.вес-1020, б-0.25 г/л, лейк-25 в п/з. Биохимический анализ крови: без патологии. Электролиты: К-3,7 ммоль/л, Na-116 ммоль/л, Са-0,96 ммоль/л. ЭКГ: без острой коронарной патологии. Осмотр терапевта: ИБС, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Поставлен диагноз: ОКН. Перфорация полого органа. Перитонит. Гиповолемический шок, интоксикация. После проведения интенсивной предоперационной подготовки, в/в введения антибиотиков, дезинтоксикационной, противошоковой терапии произведена экстренная операция: 10.06.2015 г. 02ч05м. -04ч55м. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», ушивание внутреннего отверстия пахового канала. Санация, дренирование брюшной полости. На операции выявлен выпот в брюшной полости по всем отделам с каловым запахом 500,0. На расстоянии 70см от илеоцекального угла имеется пристеночное ущемление тонкой кишки во внутреннем кольце правого пахового канала. Ущемленная часть тонкого кишечника размером 1.5*0.7 см черного цвета, в странгуляционной борозде перфорация 0.3*0.3 см, откуда поступают газ и кал. Участок тонкого кишечника на протяжении 30 см признан нежизнеспособным. Отступя проксимальнее на 40 см и дистальнее на 20 см от измененного участка кишки произведена резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Внутреннее кольцо пахового канала размером 1*0.5 см ушито изнутри. Диагноз после операции: Ущемленная паховая грыжа справа. Внутреннее Рихтеровское ущемление тонкого кишечника, осложненное некрозом тонкой кишки и перфорацией. ОКН. Распространенный гнойнокаловый перитонит. Абдоминальный сепсис. Септический шок.

На фоне проводимой терапии 10.06.2015 г. у больной произошла остановка сердечной деятельности, в 8 ч30м констатирована биологическая смерть.

Данный случай подтверждает данные литературы о трудности диагностики пристеночного (Рихтеровского) ущемления кишечника при первичной клинике грыжи. Отсутствие вначале признаков ОКН и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи, привело к позднему поступлению больной в стационар с клиникой уже распространенного перитонита, ОКН и соответственно к летальному исходу. Диагностике помогает рентгенография брюшной полости, УЗИ и в трудных случаях КТ брюшной полости.

Таким образом: Учитывая неутешительные результаты неотложных операций при пристеночном ущемлении, необходимо профилактическое активное выявление, диспансеризация и плановое оздоровление больных с вентральными грыжами. В целях профилактики ущемления грыж следует производить операцию в ранние сроки после установления диагноза. В улучшении исходов лечения ущемленных грыж необходима своевременная операция до возникновения некроза кишки.

Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах остаётся высокой, особенно у лиц пожилого и старческого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. академика В.С. Савельева. - М.: ТриадаХ, 2004. - 240 с.
2. Л.И..Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б.И. Ищенко. «Неотложная хирургия груди и живота». - СПб.: 2002. - 450 с.
3. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи брюшной стенки». - М.: «Медицина», 1990. - 239 с.
4. А.С. Ибадильдин, С.М.Муканова «Грыжи живота». - Алматы: 2004. - 162 с.
5. А.С. Ибадильдин «Хирургические болезни». - Алматы: 2012. - №2. - 223 с.