Гипогликемические состояния при сахарном диабете

В обзорной статье собраны и определены сведения, свидетельствующие что гипогликемии при сахарном диабете являются значительном бременем для здравоохранения. Гипогликемия является наиболее частым неблагоприятным последствием сахароснижающей терапии, особенно при проведении инсулинотерапии, являясь социальной и экономической проблемой как среди подростков, так и среди пожилого возраста, вызывая серьезные последствия в виде ухудшения качества жизни, инвалидизации пациентов, повышения смертности. Поэтому следует обратить больше внимания на профилактику и снижение удельного веса гипогликемии при сахарном диабете. 

Сахарный диабет характеризуется глобальной распространенностью и высоким риском смертности. К 2030 году ожидается увеличение числа заболевших до 14,1 млн (18). В мире распространенность диабета возросла со 108 миллионов в 1980 году до 422 миллионов в 2014 году. Среди людей старше 18 лет отмечается двухкратный рост числа заболевших ( с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 году) (2, 4,18). По оценкам исследователей в 2012 году 1,5 миллиона случаев смерти были напрямую вызваны сахарным диабетом (18), в то время как в 2011 г во всем мире диабет как причина смерти занимал 8-е место среди всех заболеваний (1,4 млн смертей).

Наиболее частым неблагоприятным последствием сахароснижающей терапии, особенно при проведении инсулинотерапии, является гипогликемия. Уровень глюкозы плазмы при нормальных условиях находится в достаточно узком диапазоне значений – от 4 до 8 ммоль\л (8). Гипогликемия сопровождается снижением уровня глюкозы плазмы, по данным одних авторов, ≤ 3,9 ммоль/л ((1), по данным других - она возникает при уровне глюкозы крови < 3,0 ммоль/л; (2), по другим данным - уровень глюкозы плазмы при гипогликемии соответствует < 2,8 ммоль/л (3). Содержание глюкозы в плазме, соответствующее гипогликемии у детей является спорным (9). Среди доношенных новорожденных этот уровень для определения гипогликемии варьирует в диапазоне от <1,0 ммоль / л до <4,0 ммоль / л, с модальным значением 2,0 ммоль / л - по данным опроса некоторых педиатров (10). Более низкие уровни (<1,1 ммоль / л) были использованы в случаях определения глюкозы у младенцев с низким весом при рождении.

При тяжелой гипогликемии требуется вмешательство посторонних лиц для введения углеводов, глюкагона или других реанимационных действий, а при легкой форме –вмешательства другого лица не требуется (5,6,11). Данные исследований утверждают, что нетяжелые гипогликемические события возникают у 24–60% пациентов с диабетом (6,7,13,19,22).

Симптомы гипогликемии разнообразны: нервозность, чувство голода, потливость, слабость, головная боль, головокружение, нарушение концентрации, помутнение зрения, чувство усталости, сонливость, потеря ориентации, изменения поведения, агрессивность, в тяжелых случаях -судороги и потеря сознания. Наиболее частыми причинами гипогликемий, кроме передозировки сахароснижающих средств, являются недостаточный прием углеводов с пищей, пропуск приема пищи, чрезмерная физическая активность, прием алкоголя без достаточного приема пищи (1,2,5,7,19). Некоторые исследователи также отмечают сепсис, онкопроцесс, почечную недостаточность, альбуминемию в сыворотке, изменение уровня щелочной фосфатазы, лечение инсулинами в числе частых причин развития гипогликемий (27).

Известно, что гипогликемия чаще встречается у больных с сахарным диабетом 1 типа (19,20), однако в связи с большей распространенностью диабета 2 типа у больных, гипогликемические реакции у них также часты, особенно у принимавших секретагоги или находившихся на инсулинотерапии (7). Скрытая гипогликемия при применении оральных противодиабетических средств по мнению многих авторов, может быть недооценена, так как с учащением назначения инсулинотерапии для лечения больных с сахарным диабетом 2 типа, фактическая распространенность гипогликемии может нарастать (11). Возраст, длительность инсулинотерапии, средний уровень и вариабельность гликемии ассоциированы с гипогликемическими эпизодами у пожилых больных с диабетом 2 типа (26). Количество больных увеличивается быстрее в странах со средним и низким уровнем дохода.

Сахарный диабет характеризуется высоким риском сосудистых осложнений и смертности (1,2,3,4,5,14 ). Гипогликемия при этом заболевании считается основным ограничивающим фактором в достижении хорошего контроля диабета (12,14). Возникновение гипогликемии может вызывать серьезные сосудистые осложнения, такие как инсульт, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность и нарушения ритма сердца (5,7,11,12). В 7-летнем обзоре авторов при рассмотрении 102 случаев гипогликемической комы на фоне инсулинотерапии или приемаглибенкламида у 92 пациентов имел место сахарный диабет 2-го типа, у 7 была физическая травма, у 5 пациентов отмечался летальный исход, 2 пациентов перенесли ишемию миокарда, и у 1 пациента развился инсульт, как следствие тяжелой гипогликемии (13).

Тяжелая гипогликемии, кроме выраженных сердечно-сосудистых и когнитивных нарушений может вызывать несчастные случаи, особенно у пожилых больных(7). Проявления гипогликемии у пожилых людей могут быть ошибочно приняты за проявления других заболеваний, например таких как транзиторные ишемические атаки или сосудистовагусные симптомы (11). Нераспознанная гипогликемия является частым осложнением инсулинотерапии у пожилых больных с диабетом 2 типа (26). Многие пожилые люди с диабетом 2 типа имеют мало знаний о симптомах и лечении гипогликемии. Этот недостаток знаний распространяется на их родственников и лиц, обеспечивающих уход. Между тем известно, что гипогликемия является существенным предиктором смертности у пожилых пациентов (27).

По данным исследователей США и Европы при наблюдении течения заболевания у 1848 пациентов было выявлено, что 600 из них отмечали гипогликемические состояния в течении года (16) . При этом средняя частота ежегодных обращений пациентов в отделение неотложной помощи и госпитализации были 0,65 и 0,47 на одного пациента пропустили работу в прошлом году из-за соответственно. 10¿ пациентов заявили, что они сравнительные проспективные отмечают, что, несмотря на изменения фармакодинамики гипогликемии. Другие европейские исследователи, проводившие исследования, существенные препаратов инсулина и режимов инсулинотерапии, среднее количество легких гипогликемий в неделю остается неизменным на протяжении более 20 лет (около двух эпизодов на пациента в неделю) (19,20). Гипогликемии составляют значительную часть общих расходов на медицинское обслуживание населения (17). Ежегодные медицинские расходы, связанные с гипогликемиями у пациентов, получавших инсулин составили 1528 долларов, а у пациентов, получавших аналоги инсулина - 620 долларов для пациентов (24,25). В статье Jonsson и др. (17) было сообщено о расходах, связанных с гипогликемиями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Швеции. Среди 300000 больных сахарным диабетом примерно 27 000 сообщили о гипогликемических симптомах, возникающих ежегодно. При этом общие расходы, связанные с гипогликемическими состояниями в медицине в Швеции составили 4250000 евро. В исследовании, проведенном в Германии сообщалось, что 95¿ пациентов с диабетом 2 типа, получивших экстренную помощь после гипогликемии, были госпитализированы. Средняя продолжительность госпитализации составила 9,5 дней (23). При подсчете медицинских расходов по страховым выплатам в связи с гипогликемиями подсчитано, что число госпитализированных больных составила 20¿ , а процент от общего объема медицинских расходов составил 50¿. Это являлось одной из самых высоких долей общих медицинских затрат (24,25). Таким образом, гипогликемические состояния могут быть серьезным экономическим бременем в системе здравоохранения (14,15,16) и вызывать серьезные последствия в виде ухудшения качества жизни, инвалидизации пациентов, повышения смертности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia // Diabetes Care. – 2005. - 28(5). – Р. 1245–1249.
2. Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. Available from: http:// www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003262.pdf
3. И.И. Дедов, М.В. Шестакова Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. – 2013. - №6. – С.116–121.
4. Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada // Can JDiabetes. – 2008. – 32. - Suppl 1. – Р. 4–10.
5. Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management // Value Health. – 2011. - 14(5). – Р. 665–671.
6. Graveling AJ, Frier BM. Impaired awareness of hypoglycaemia: a review // Diabetes Metab. – 2010. – 36. - Suppl 3. – Р. 64–74.
7. Oyer DS. The science of hypoglycemia in patients with diabetes // Curr Diabetes Rev. - 2013. - 9(3). - Р. 195-208.
8. J. E. Sprague, A. M. Arbeláez. Glucose Counterregulatory Responses to Hypoglycemia // Pediatr Endocrinol Rev. - 2011. - 9(1). - Р. 463-475.
9. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt MP, Schwartz R, Kalhan SC. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: Suggested operational thresholds // Pediatrics. - 2000. - 105. - Р. 1141-1145.
10. Koch T, Eyre JA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycaemia: The controversy regarding definition // Arch Dis Child. - 1988. - 63. - Р. 1386-1388.
11. N. N. Zammitt, B. M. Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. - 2005. - 28(12). - Р. 2948-2961.
12. Brierley EJ, Broughton DL, James OFW, Alberti KGMM: Reduced awareness of hypoglycaemia in the elderly despite an intact counterregulatory response // Q J Med. - 1995. - 88. - Р. 439 -445.
13. Ben-Ami H, Nagachandran P, Mendelson A, Edoute Y: Drug-induced hypoglycemic coma in 102 diabetic patients // Arch Intern Med. - 1999. - 159. - Р. 281 -284.
14. S. Y. Rhee, Soo Min Hong, Suk Chon et al. Hypoglycemia and Medical Expenses in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: An Analysis Based on the Korea National Diabetes Program Cohort // PLoS One. - 2016. - 11(2). - Р. 148-157.
15. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes // Diabet Med. - 2001. - 18. - Р. 690705.
16. Willis WD, Diago-Cabezudo JI, Madec-Hily A, Aslam A. Medical resource use, disturbance of daily life and burden of hypoglycemia in insulin-treated patients with diabetes: results from a European online survey // Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. - 2013. -13. - Р. 123-130.
17. Jonsson L, Bolinder B, Lundkvist J. Cost of hypoglycemia in patients with Type 2 diabetes in Sweden // Value Health. - 2006. - №9. - Р. 193-198.
18. Глобальный доклад по диабет. ВОЗ. - 2016 г.
19. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I, Binder C. Symptomatic hypoglycaemia in 411 type 1 diabetic patients // Diabetic Medicine. - 1991. - 8(3). - Р. 217-222.
20. Pedersen-Bjergaard U, Pramming S, Heller SR, et al. Severe hypoglycaemia in 1076 adult patients with type 1 diabetes: influence of risk markers and selection // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2004. - 20(6). - Р. 479-486.
21. Hendrieckx C, Halliday JA, Bowden JP et al. Severe hypoglycaemia and its association with psychological well-being in Australian adults with type 1 diabetes attending specialist tertiary clinics // Diabetes Research and Clinical Practice. - 2014. - 103(3). - Р. 430-436.
22. Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The Impact of Non-Severe Hypoglycemic Events on Work Productivity and Diabetes Management // Value in Health. - 2011. - 14(5). - Р. 665-671.
23. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Incidence and costs of severe hypoglycemia // Diabetes Care. - 2002. - 25. - Р. 21092110.
24. WC, Balu S, Joshi AV, Pashos CL. Health outcomes and economic impact of therapy conversion to a biphasic insulin analog pen among privately insured patients with type 2 diabetes mellitus // Pharmacotherapy. - 2007. - 27. - Р. 948-962.
25. Lee WC, Balu S, Cobden D, Joshi AV, Pashos CL. Medication adherence and the associated health-economic impact among patients with type 2 diabetes mellitus converting to insulin pen therapy: an analysis of third-party managed care claims data // Clin Ther. - 2006. - 28. - Р. 1712-1725.
26. Климонтов В.В., Циберкин А.И., Фазуллина О.Н. и др. Гипогликемии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин: результаты непрерывного мониторирования глюкозы // Сахарный диабет. - 2014. - №1. - Р. 75-80.
27. Kagansky N., Levy S., Rimon E. Hypoglycemia as a predictor of mortality in hospitalized elderly patients // Arch. Inter. Med. - 2003. - v.163. - Р.1825 -1829 .