Роль эхокардиографии в кардиохирургии врожденных пороков сердца

Врожденные пороки сердца являются самой распространенной врожденной патологией в мире. Однако, не только распространенность ВПС вызывает пристальный интерес медицинского сообщества к проблеме диагностики и лечения данных детей, но и высокая летальность при естественном течении. По данным мировой статистики на 1000 живорожденных детей рождается 6-8 детей с врожденными пороками сердца. Среди недоношенных, число новорожденных с ВПС составляет 17,3 на 1000 *1+.

По данным статистики УЗ г. Алматы, в 2012 году всего родилось 31370 живорожденных детей, из них 1987 недоношенных *2+. Исходя из представленных данных, предполагаемое число детей с ВПС, родившихся в 2012 в г. Алматы, составляет 203 доношенных и 19 недоношенных (всего 222).

Согласно международным данным, 40% детей от общего количества нуждаются в оперативной коррекции порока в течение первого года жизни. При естественном течении врожденного порока сердца, к концу первой недели смертность представлена 29% детей, к исходу 1го месяца 42%, 1 году 87% *3+.

Основным методом диагностики врожденных пороков сердца, как в постнатальном, так и в пренатальном периоде, является эхокардиография. Педиатрическая ЭхоКГ - уникальное исследование с особенностями, которые не присущи другим исследованиям. Необходимо учитывать и распознавать целый спектр аномалий, насчитывающийся у пациентов с врожденными пороками развития сердца. Педиатрическая трансторакальная эхокардиография предполагает применение отдельных доступов и позиций для специфической визуализации структурных единиц кардиоваскулярной системы *4+.

В 2011 году в НЦП и ДХ (г. Алматы) было организовано отделение кардиохирургии и интервенционной кардиологии на 20 коек, в котором в течение 2012 года предоставлялась высокоспециализированная кардиохирургическая помощь III, IV уровней. По итогам клинического отчета, было проведено более 130 операций при врожденных пороках сердца, из них 104 в условиях искусственного кровообращения. Диагностика врожденных пороков сердца осуществлялась на аппарате General Electric Logiq P6. Опыт эхокардиографического исследования в педиатрической кардиологии и кардиохирургии базировался на современных рекомендациях Европейского Общества эхокардиографистов и Американского общества эхокардиографии. Формулировка диагноза проводилась в соответствии с Номенклатурой врожденных пороков сердца Constantine Mavroudis, MD, and Jeffrey P. Jacobs, MD et al. 2000г (Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project).

Дооперационное/скрининговое эхокардиографическое исследование в педиатрической практике кардиолога.

Измерение кардиоваскулярных структур и внутрисердечной гемодинамики является критически значимым для интерпретации педиатрических эхокардиограмм, и являются неотъемлемой частью исследования. Довольно известны рекомендации по структурной и гемодинамической оценке при обследовании взрослого пациента. И снова необходимо отметить важность существенных отличий педиатрического исследования. Кардиохирург должен владеть полным объемом информации, который может быть предоставлен квалифицированным детским кардиологом со знанием методик неинвазивной визуализации врожденных пороков сердца.

Разумеется, базовая информация о сегментарном строении *5+, позиции и положению сердца предоставляется по каждому ребенку, обследуемому в эхокардиографической лаборатории. Касательно отдельных врожденных пороков сердца, специалист эхокардиографии должен знать специфику данной кардиоваскулярной структурной патологии и основные критерии, которые необходимо указать в протоколе ЭхоКГ для решения о тактике оперативного лечения.

Есть измерения, которые проводятся малому числу пациентов в связи со спецификой типа патологии. Например, у пациентов с синдромом Марфана (рис. 1) аорта должна быть измерена на нескольких уровнях. Пациентам с ДМЖП необходима оценка размера дефекта и скорости потока через дефект как составная часть их исследования.

В таблице 1 представлены основные критерии для и описания при наиболее часто встречающихся оценки врожденных пороках сердца.

Таблица 1 - Параметры и структуры, обязательные для внесения в протокол ЭхоКГ при наиболее распространенных ВПС.

Врожденный порок сердца

Компоненты для описания

ДМПП

 

Размер дефекта (2 размера)

   

Размер верхнего и нижнего края

   

Направление сброса

   

Давление в легочной артерии

   

ЭхоКГ признаки легочной гипертензии*

 

Qp/Qs

 

Размеры камер сердца

ДМЖП

Размер дефекта (2 размера)

 

Направление сброса

 

Градиент на дефекте

 

Давление в легочной артерии

 

ЭхоКГ признаки легочной гипертензии*

 

Qp/Qs

 

Размеры камер сердца

ОАП

Диаметр протока

 

Размеры легочной артерии и ее ветвей (рис. 2а)

 

Размеры камер сердца (рис. 2в)

 

Градиент давления в легочной артерии

 

Признаки коарктации аорты

 

Градиент давления в нисходящем отделе аорты

ЧАДЛВ

Размеры камер сердца

 

Размеры легочной артерии

 

Размер ВПВ

 

Наличие/отсутствие впадения легочных вен в ЛП

Тетрада Фалло

Тип ДМЖП

 

Размер ДМЖП

 

Направление сброса через ДМЖП

 

Степень декстрапозиции аорты

 

Размер корня аорты

 

Размер выходного отдела ПЖ

 

Гипертрофия ПЖ

 

Размер легочной артерии и ее ветвей

 

Градиент давления в легочной артерии

 

Индексы Наката, Мак Гуна и пр.**

 

Индекс КДО ЛЖ

 

Индекс массы миокарда ЛЖ

 

Индекс гипертрофии

Атриовентрикулярный септальный дефект**

Тип и размер ДМПП

 

Наличие расщепления створки МК

 

Размер ДМЖП

 

Наличие фиброзного кольца АВ клапанов (общее,

разделенные)

Наличие перекреста хордального аппарата

Размер и соотношение ЛЖ и ПЖ

Размер выходного отдела правого желудочка

Размер легочной артерии

Регургитация на АВ – клапанах

ДМПП – Дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ОАП – открытый артериальный проток; ЧАДЛВ – частичный аномальный дренаж легочных вен; НПВ – нижняя полая вена; ЛП – левое предсердие; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек; АВ – атриовентрикулярный

*см. рекомендации Европейского Общества Кардиологов по Легочной гипертензии 2009г.

** в мировой литературе встречаются разнообразные индексы, позволяющие оценить степень гипоплазии ствола и ветвей ЛА, а так же состояния камер сердца и магистральных сосудов с точки зрения оценки для радикальной коррекции при тетраде Фалло. Требуемые индексы зависят от техники и школы кардиохирурга, осуществляющего коррекцию.

Гемодинамические показатели.

В числе необходимых данных, отображаемых в протоколе педиатрического ЭхоКГ исследования, находятся гемодинамические показатели. Скорость, градиент давления потока через все сердечные клапаны, септальные дефекты, стенозы, регургитация – основные компоненты гемодинамической характеристики состояния кардиоваскулярной системы. Для оценки внутрисердечного давления, необходимо знать показания общего кровяного давления. У некоторых пациентов повторные измерения могут давать различные результаты в случае изменившейся физиологии или же в случае возможного воздействия внешних факторов на пациента во время проведения исследования. У пациентов с врожденными пороками сердца особенно важно оценить состояние ПЖ и давление в легочной артерии и зафиксировать их уровни в соответствии с системным кровяным давлением *6+.

По результатам эхокардиографического обследования, принимается решение о тактике и виде оперативной коррекции порока. Так же, что является немаловажным фактором, исследователь может предложить информацию о пациенте, которая позволит прогнозировать течение и исход оперативного лечения, а так же послеоперационного периода.

Интра операционное эхокардиографическое исследование.

В международной медицинской практике, интраоперационно проводится транспищеводное эхокардиографическое исследование *7+, позволяющее оценить клапанный аппарат, состоятельность заплат и пр.

Данный вид исследования предполагает наличие у специалиста знаний и навыков эндоскопии (помимо экспертного уровня подготовки по эхокардиографии), так же, требуется предварительное обследование пациента на предмет наличия патологий пищевода, сосудистых аномалий и пр.

Во время операции кардиохирургу может понадобиться информация о состоянии отдельного атриовентрикулярного клапана (размер, коаптация створок, регургитация), о результатах проведенной коррекции сразу после восстановления самостоятельного сердечного ритма, дабы иметь возможность скоррегировать имеющиеся недостатки в кратчайшие сроки. Удобство и точность данных, получаемых при трансэзофагеальном исследовании, находится в прямой корреляции с уровнем подготовки специалиста эхокардиографии.

В настоящее время активно развивается чрескожная эндоваскулярная кардиохирургия, позволяющая с минимальным уровнем вмешательства устранить септальные дефекты, произвести закрытие ОАП, провести баллонную ангио- и вальвулопластику,

атриосептотомию. Так же, данная методика может предоставить объективные данные о давлении в различных камерах сердца и магистральных сосудах, газовом составе крови, наличии коллатералей, шунтов, стенозов и пр. Международные клиники Европы, Азии и США широко применяют интракардиальную эхокардиографию для контроля гемодинамических показателей во время интервенционных процедур.

Так, для эхокардиографии в интраоперационном периоде определяется достаточно значимая роль в перспективе дальнейшего прогресса кардиохирургической службы в РК.

Послеоперационное эхокардиографическое исследование.

В задачи ультразвукового исследования кардиоваскулярных структур в раннем послеоперационном периоде входит оценка результатов оперативного лечения. В течение 2 часов после перевода ребенка из операционной в отделение реанимации проводится стандартная трансторакальная эхокардиография.

В перечень обязательных параметров входят:

  • Сократительная функция миокарда левого желудочка
  • Наличие (количество) жидкости в полости перикарда
  • Состоятельность заплат на дефектах
  • Регургитация на клапанном аппарате
  • Наличие патологических шунтов

Данное обследование не требует точных цифровых значений. Так, визуальная оценка состояния сердца ребенка в раннем послеоперационном периоде позволяет сориентироваться в дальнейшей тактике медикаментозного ведения в условиях реанимационного отделения.

Герметичность заплат, состоятельность клапанного аппарата, градиенты давления в магистральных сосудах, перикардиальный выпот, сократимость миокарда – данные, которые фиксируются при отсроченных обследованиях ребенка после кардиохирургческих вмешательств.

Сроки проведения дальнейших ЭхоКГ определяется динамикой состояния пациента. Однако в обязательном порядке одно исследование рекомендуется проводить в течение первых 3х дней после операции, и одно перед выпиской из стационара. Последующее наблюдение за пациентом должно осуществляться регулярно, что вызывает необходимость оптимизировать

преемственность между стационаром и ПМСП. Наличие серийных записей ЭхоКГ исследования позволяет отслеживать динамику состояния ребенка, отдаленные результаты оперативной коррекции и создавать собственную базу ультразвуковых данных.

Заключение

По итогам работы отделения кардиохирургии и интервенционной кардиологии, эхокардиографический метод диагностики явился самым точным (98,9% случаев подтверждения диагноза интраоперационно), давал наиболее полную информацию об анатомии и гемодинамике врожденного порока (в 12 случаях данные уточнялись посредством зондирования полостей сердца и магистральных сосудов). Наблюдались 5 случаев гипердиагностики в регионах. При проведении обследования в условиях НЦП и ДХ, диагноз ВПС снимался. В 2 случаях из них отмечалось спонтанное закрытие ДМЖП мышечного типа. В 3 случаях, зафиксировано открытое овальное окно с гемодинамически незначимым сбросом, не требующее хирургического вмешательства.

Педиатрическая эхокардиограмма - это уникальное ультразвуковое исследование, которое отличается немаловажными элементами от таковой у взрослых. Стандартизированный поход, а так же навыки и знание дают возможность специалисту соответственно выполнять и интерпретировать это исследование. Тесная интеграция эхокардиографии и кардиохирургии ставит нас перед вопросом о разработке новых протоколов педиатрического исследования, с ведением базы данных пациентов в статусе после кардиохирургической коррекции. Внушительный объем информации об анатомии и гемодинамике кардиоваскулярной системы, который может быть предоставлен при помощи неинвазивного метода диагностики, должен быть систематизирован и стандартизирован как для специалиста ЭхоКГ, так и для кардиохирурга.

Опыт работы кардиохирургической службы в НЦП и ДХ совместно с эхокардиографической диагностикой врожденных пороков сердца представили хорошие результаты по итогам прошедшего года. Несомненно, развитие обоих партнеров в данном тандеме, принесет немалую пользу как для медицинского сообщества, так и для пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. М.В. Медведев. Эхокардиография плода.//Энциклопедия ультразвуковой и гинекологии. 1е изд. – М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 2000 – 144 с.
  2. Данные ЭРСБ УЗ. – Алматы: 2012г.
  3. Bankl H. Congenital Malformations of the Heart and Great Vessels. Urban & Schwarzenberg/ Baltimore – Munich 2007.
  4. Richard A. Jonas. Comprehensive surgical management of congenital heart disease Oxford University Press Inc.,198 Madison Avenue. New York. NY10016
  5. R. Van Praagh. Terminology of congenital heart disease. Glossary and commentary.//Circulation. Journal of the American Heart Association. – 1977. – 56. – P.139-143
  6. Киселев В.О., Ковалев И.А., с соавт. Справочник ВПС.//Томск: 2005.
  7. Nancy A. Ayres, MD, Wanda Miller-Hance, MD, et al. Indications and Guidelines for Performance of Transesophageal Echocardiography in the Patient with Pediatric Acquired or Congenital Heart Disease A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography//American Society of echocardiography report 2005.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...