Ранняя трахеостомия у экстренных нейрохирургических больных и анестезиологическое обеспечение

Введение: Оптимизация восстановления адекватного спонтанного дыхания, дренажной функции трахеобронхиального дерева (ТБД) в раннем послеоперационном периоде, при нарушениях полноценной церебральной ауторегуляции - являются одним из наиболее сложных этапов анестезологического пособия у нейрохирургических больных [1].

Так, по данным разных авторов, среди пациентов получивших черепно-мозговую травму средней и тяжелой степени тяжести, количество больных с исходными диспноэтическими расстройствами, наличием аспирационного синдрома составляет более 60 - 64 %. Соответственно, в послеоперационном периоде, возникает необходимость ранней коррекции:

  • проходимости, секреторной и санационной функции бронхов,
  • контроля и управления альвеолярного газообмена,
  • лечения и профилактики аспирационного пневмонита,
  • разграничение ротовой полости и трахеобронхиального дерева (уменьшение «мертвого пространства») [1, 2].

Для решения выше перечисленных задач требуется ранняя трахеостомия, в условиях раннего постнаркозного периода, на фоне остаточной седации или нейролепсии, на высоте прессорных, рефлекторных (предэкстубационных) реакций, в момент восстановления нервно-мышечной проводимости, при сопутствующем или резидуальном посттравматическом повреждении ЦНС - трахеостомия представляется дополнительным высоко реагентным оперативным вмешательством.

Для адекватного обеспечения, которого возникает необходимость повторной индукции, подавление реакции на интубационную (трахеостомическую) трубку и эндобронхиальные манипуляции, поддержание адекватного газообмена, в ряде случаев требуется повторное введения миорелаксантов, ультракоротких и опиатных анестетиков. Что в конечном итоге продлевает период нахождения больного на операционном столе.

Цель исследования: явилась попытка разработки наиболее оптимальной схемы многокомпонентной анестезии при нейрохирургических транскраниальных операциях. Применение ингаляционного анестетика в субнаркотической дозе, на фоне тотальной внутривенной анестезии позволяет максимально использовать положительные эффекты каждого из компонентов анестезии.

Материалы и методы: Общее обезболивание, на основе фентанила и пропофола, сопровождается увеличением локальной скорости мозгового кровотока. Комбинация внутривенной анестезии с церебральным вазодилятирующим эффектом севорана, при условии поддержания системного АД неизменным (болюсная инфузия вазопрессоров), является наиболее желаемым эффектом анестезии у нейрохирургических больных. Сопутствующее этому эффекту умеренное повышение ВЧД нивелируется непродолжительной гипервентиляцией. Неблагоприятные гемодинамические эффекты препаратов могут быть существенно уменьшены, если не превышаются пиковые концентрации анестетиков в крови.

В конечном итоге, снижение потребления кислорода при сохранении ауторегуляции головного мозга, поддержание и стабилизация церебрального перфузионного давления (ЦПД), сохранение реакции мозговых сосудов на СО2, позволяют расценивать данную схему анестезиологического пособия как элемент патогенетического лечения нейрохирургических больных. Предлагаемая нами схема анестезиологического пособия состоит из двух этапов:

  • Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) в комбинации с ингаляционным анестетиком в субнаркотической дозе, обеспечивающая непосредственно транскраниальное вмешательство.
  • Кратковременная «болюсная» индукция ингаляционного анестетика (Севорана), обеспечивающая трахеостомию Первый период направлен на обезболивание травматических моментов декомпрессионной трепанации черепа (кожный разрез, трепанация, вскрытие и пластика ТМО, ушивание операционной раны).

Для индукции в наркоз применяли: Рекофол в дозе 1-2 мг/кг, Брюзепам 10-20 мг, Фентанил 2-5 мкг/кг. Интубацию трахеи выполнялась, на фоне преоксигенации 100% кислородом, c использованием Листенона 100 мг. Пролонгирование миоплегии - Ардуан в дозе 4-6мг. Поддержание анестезии обеспечивалось подачей Севорана в количестве 0,8 - 1,0 об.%. Повторное введение фентанила и гипнотиков по необходимости.

Непосредственно после наложения кожных швов, подача Севорана прекращалась. Больной переводился на ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме гипервентиляции с ПДКВ 5 -7 мм.вд.ст. до момента восстановления попыток спонтанного дыхания. При стойком восстановлении спонтанного дыхания с ЧДД не ниже 16 -18 дыхательных комплексов в минуту, больной переводится на режим спонтанного дыхания через соответствующий контур респиратора. К этому моменту, при стабильных показателях гемодинамики и сатурации, вызывается вторая бригада хирургов для наложения трахеостомы.

Во втором периоде предпочтительна быстрая индукция и умеренное расслабление поперечнополосатой мускулатуры, кратковременное усиление нейромышечного блока. Это позволяет устранить прецедент прессорных реакций на экстубацию и трахеостомию.

За 3-5-минут до обработки операционного поля, вновь включается испаритель и начинается подача Севорана в объеме 2.0 - 2.2 об.% (1,0 - 1,25 МАК) на фоне оксигенации в объеме до 4 лит/мим. В среднем на 10 -15 минуте происходит установка трахеостомической трубки. На фоне сохраненного спонтанного дыхания выполняется

Среди пациентов получивших черепно-мозговую травму средней и тяжелой степени тяжести, количество больных с исходными диспноэтическими расстройствами, наличием аспирационного синдрома составляет более 60 – 64 %.

В исследование включены 28 пациентов, физического статуса ASA III, которым была выполнена декомпрессионная трепанация черепа с удалением субдуральных гематом. Разработана оптимальная схема многокомпонентной анестезии при нейрохирургических транскраниальных операциях.

бронхоскопия, проводится активная эвакуация аспирированного содержимого из просвета трахеобронхиального дерева. После удаления интубационной трубки одновременно санируется, при установке трахеостомической трубки без манжетки тампонируется полость ротоглотки. Происходит разграничения верхних дыхательных путей и трахеально- легочного тракта. К моменту гемостаза и ушивания кожи подача Севорана прекращается.

Продолжается подача кислородно-воздушной смеси через контур спонтанного дыхания респиратора, вплоть до момента пробуждения. Положительное давление на вдохе (ПДКВ) отключают непосредственно перед переводом больного в ОРИТ.

Результаты и обсуждение: В исследование включены 28 пациентов (26 мужчин и 2 женщины), физического статуса ASA III, которым была выполнена декомпрессионная трепанация черепа с удалением субдуральных гематом. Помимо возраста (24 - 45 лет), физического статуса по ASA, характера выполненной операции и выбранного варианта анестезии, основанием для включения в исследование было наличие у пациентов наличие аспирационного синдрома и исходной брадикардии (ЧДД 10 -14 в минуту). Из них у 4 больных интубация трахеи проведена в предоперационном периоде.

В случаях, когда интубация трахеи была выполнена заблаговременно, в условиях ОРИТ, тотальная миоплегия осуществлялась сразу же, после введения гипнотического компонента индукции в наркоз.

ИВЛ осуществлялась респиратором «Dragger - CE» в режиме нормовентиляции, при величине газотока до 6 л/мин.

Всем пациентам проводили мониторинг; ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД (неинвазивно), сатурация кислорода (пульсоксиметрия).

По факту проявления прессорных и рефлекторных реакций сложилась следующая картина:

  1. Умеренная прессорная реакция (превышение АД до 20% от интраоперационного уровня) наблюдалась у 17 больных.
  2. Выраженная прессорная реакция (превышения уровня АД до 50%) у 2 больных.
  3. Адекватный рефлекторный ответ на установку трахеостомы (умеренный и кратковременный кашлевой рефлекс) у 25 больных.
  4. Длительная и затрудненная бронхосанация при массивной аспирации у 2 пациентов.
  5. Необходимость перевода больных на вспомогательную вентиляцию у 2 больных.
  6. В отдаленном послеоперационном периоде инсуффляция кислорода через трахеостому, на фоне самостоятельного дыхания проводилась у 26 пациентов.

Выводы:

  1. При использовании двухэтапной комбинированной общей анестезии удается достоверно оптимизировать общее обезболивание при установке трахеостомы в раннем послеоперационном периоде.
  2. Сочетание тотальной внутривенной анестезии с субнаркотическими дозами современных ингаляционных анестетиков позволяет выгодно использовать положительный церебральный эффект каждого из компонентов анестезии
  3. Данную схему можно применять в условиях отдаленных ЛПУ (ЦРБ) при наличии соответствующей наркозной аппаратуры.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Горшков К.М., Горячев А.С., Савин И.А., Щепетков А.Н., Ошоров А.В., Попугаев К.А., Абрамов Т.А., Фокин М.С. // Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных. Анестезиология и Реаниматология. - 2008. - №2. - С. 75-78.
  2. Горячев А.С., Савин И.А., Горшков К.М., Ошоров А.В., Попугаев К.А. // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - №2. - С. 11-16.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина