Гранулематоз Вегенера (клинический случай)

Гранулематоз Вегенера (ГB) - является редким аутоиммунным воспалительным заболеванием с прогрессириущим течением. В Данной статье представлен случай генерализованной формы гранулематоза Вегенера у ребенка 7 лет, с поражением верхних Дыхательных путей, легких, кожи, головного мозга. Согласно литературным Данным, в настоящее время летальность при гранулематозе Вегенера остаётся высокой. Основные причины летальных исходов – интеркуррентные инфекции, Дыхательная, серДечно-сосуДистая и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Своевременная Диагностика заболевания необходима Для своевременного назначения лечения До развития необратимого поражения жизненно важных органов.

Гранулематоз Вегенера - некротизирующий васкулит мелких и средних артерий. Заболевание характеризуется гранулематозным воспалением верхних и нижних дыхательных путей, некротизирующим гломерулонефритом, а также наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител [1]. Детальное описание болезни было дано Фридрихом Вегенером в 1936 и 1939 годах. Частота болезни Вегенера у взрослых 1: 100000, а у детей встречается редко 0,1: 100000 [2,3].

Согласно данным Американской ассоциации ревматологов для диагностики болезни Вегенера необходимы 4 клинических критерия:

  • – воспаление носа или ротовой полости (болезненность или язвы полости рта, кровянистые выделения из носа)
  • – на рентгене грудной клетки определяются узлы, фиксированные инфильтраты или полости
  • – со стороны мочевой системы (микроскопическая гематурия) или гранулематозное воспаление артерий или периваскулярной области.

Наличие двух и более критериев показывает чувствительность 88,2% и специфичность 92,0 [4].

Этиология гранулематоза Вегенера неизвестна.

Заболевание нередко возникает после ОРВИ, переохлаждения, вакцинации, антибиотикотерапии.

Патогенез. Предполагается, что данное заболевание является иммунопатологическим. Вследствие прямого воздействия этиологического фактора формируется чужеродный антиген. Аутоантиген вызывает клеточный или гуморальный иммунный ответ и образуются циркулирующие иммунные комплексы с фиксацией их в стенке сосуда. Полиморфно-ядерные лейкоциты проникают в просвет сосуда, нарушают проницаемость сосудистой стенки, выделяют лизосомальные ферменты, что приводит к некрозу стенки сосуда, окклюзии просвета и формированию гранулемы в стенках сосудов [5].

Клиническая картина характеризуется поражением верхних дыхательных путей (встречается в 70% случаев) и проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями на слизистой оболочке носа и придаточных пазух (синусит), гортани или трахеи споследующим формированием гранулем. А также отмечается формирование седловидной деформации носа за счет деструкции костных и хрящевых структур носа в ходе воспалительного процесса [6].

В последующем нарастает лихорадка, отчетливыми становятся признаки трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей. Могут развиться язвенно-некротические поражения кожных покровов, костно-хрящевого скелета, артралгии, миалгии, артриты, полиморфная кожная сыпь. Одним из наиболее постоянных признаков гранулематоза Вегенера является поражение легких. Боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой или кровохарканье. К типичным рентгенологическим признакам относят множественные, двусторонние инфильтраты, иногда с просветлением, указывающие на формирование полостей. Отличительной особенностью болезни является формирование прогрессирующего гломерулонефрита. В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную (лимитированную) форму гранулематоза Вегенера. Неврологические нарушения возникают редко, наиболее характерно развитие множественного мононеврита, реже встречают дистальную симметричную полинейропатию [8].

Лабораторные исследования

Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, легкая анемия, тромбоцитоз.

Биохимия крови: увеличение уровня фибриногена, CРБ, ревматоидного фактора, фактора Виллебранда, эндотелина- 1, циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Иммунологические исследования: определение антител к цитоплазме нейтрофилов [8]. Известны две их разновидности: среди больных гранулематозом Вегенера чаще выявляются антитела к протеиназе-3 и реже — антитела к миелопероксидазе.

Инструментальные исследования

«Золотой стандарт» — гистологическое исследование пораженной ткани (слизистой оболочки носа, ткани легкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой путем биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулемами.

Применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов, развитием легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных. При адекватной терапии гранулематоза Вегенера пятилетняя выживаемость составляет более 65 % [9].

Приводим клиническое наблюдение течения гранулематоза Вегенера у мальчика 7 лет, поступившего в Центр матери и ребенка г. Усть-каменогорск.

Ребенок 7 лет поступил в экстренном порядке по направлению с места жительства с жалобами на изменения цвета кожных покровов, постоянную зябкость кистей, стоп, появление отека языка, невозможность глотать, повышение температуры тела, постоянное отделяемое из слуховых проходов, кашель.

В анамнезе ребенок до года ежемесячно находился на стационарном лечении с диагнозом обструктивный бронхит, рецидивирующее течение. До года ребенок находился под наблюдением хирурга с диагнозом: Параректальный свищ. После инъекции АКДС в возрасте 1 г. абцесс в области левого бедра.

Ребенок болен с 2 лет - отмечалось повышение температуры тела, появились нарушения кожного рисунка, частые отиты. Лихорадка носила периодический характер, связывали с частыми ОРВИ у ребенка. Отмечает отсутствие прибавки в весе, росте с 2 лет. В 2,5 года ребенок перенес острое нарушение мозгового кровообращения, которое проявлялось в виде левостороннего гемипареза, проявления сидрома Рейно, повышения АД до 110/80 и выше. На МРТ головного мозга отмечались признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в правом полушарии головного мозга, окклюзии правой средней мозговой артерии, сужение просвета части левой передней мозговой артерии. После терапии глюкокортикостероидами отмечалась стабилизация состояния - исчезла ассиметрия лица, улучшились движения в левой половине конечностей, но сохранялось выраженное изменений кожного рисунка по типу сетчатого ливедо. Ребенку выставлен диагноз: Системный васкулит: ювенильный полиартит, высокой степени активности, степень дисциркуляции 2. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения: левосторонний спастический гемипарез. Задержка речевого развития. Хронический рецидивирующий двусторонний средний гнойный отит, стадия ремиссии. Направлены для дальнейшего лечения ННЦМД г. Астаны.

На фоне первой пульс терапии циклофосфамидом (эндоксаном) с уропротективной поддержкой отмечались осложнения в виде гемморагического цистита, двухсторонней пневмонии, обострение гнойного отита. Учитывая вышеизложенное назначена базисная терапия азатиоприном 25 мг/сут, метипредом 6 мг/сут, варфарином, сосудистая терапия, на фоне лечения отмечалась стабилизация состояния, периодически сохранялись проявления сетчатого ливедо. Через 4 месяца отмечалось прогрессирование заболевания в виде перфорации перегородки носа. Диагноз «гранулематоз Вегенера» выставлен после развития осложнений в виде перфорации носовой перегородки, при дообследовании пациента обнаружена ANCA-позитивность.

Учитывая прогрессирование заболевания, риска развития трахеобронхиального стеноза на фоне иммуносупрессивной терапии имураном назначена пульс терапия эндоксаном из расчета 15 мг/кг с уропротективной поддержкой и дальнейшей поддерживающей иммуносупрессивной терапией.

Консультирован профессором из Вильнюской университетской клиники В. Панавене, университетской клиники Словении профессором Т. Авчи, диагноз «гранулематоз Вегенера» и лечение согласовано.

Поскольку у ребенка отсутствие эффекта от стандартной болезнь-модифицирующей терапии, рецидивирующее нарушение мозгового кровообращения, назначено лечение генно-инжинерной биологической терапией - ритуксимабом (мабтера) с октября 2013 года, последняя индукция - 25.12.14г.

При поступлении: состояние тяжелое за счет основной патологии, последствий острого нарушения мозгового кровообращения, системного поражения сосудов конечностей. Отстает в физическом развитии, вес-12 кг., рост-92см, возраст 7 лет. Осиплость голоса, задержка речевого развития, нарушения движений в левой половине конечностей - повышение тонуса и снижение силы в левой руке и ноге. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует болезненно, эмоционально подавлен, отказывается от еды, глотание не нарушено. Кожные покровы с выраженным древовидным ливедо на конечностях, вплоть до плечевого пояса, бедер, на передне-боковой поверхности левого бедра - рубцовая атрофия вследствии поствакцинальго осложнения (абсцесса бедра после АКДС). Так же изменения кожного рисунка на кончике носа, щеках. Пальцы рук и ног с синюшно-багровым оттенком, холодные, атрофичные. Пастозность лица, из слуховых проходов умеренное отделяемое. Отеки на стопах и кистях не выраженные, плохо разгибает руку в левом локтевом суставе, удерживает предметы в левой руке. Атрофия мышц конечностей, рубцовая деформация уплотнение по ходу сосудов голеней и бедра. В подчелюстной области слева пальпируется лимфатический узел диаметром до 2 сантиметров, при пальпации безболезненный. В полости рта множественные изъязвления в виде афт, имеющих форму овала с ярко выраженными красными границами и серовато желтым налетом в центре. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-26 в мин. Область сердца без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-92 в мин, АД-90/65 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный, печень +0,5см из под правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул и диурез не нарушены.

Выставлен клинический ДЗ: Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, мультиорганное поражение органов слуха (двухсторонний хронический рецидивирующий отит), поражение слизистой носа (перфорация перегородки носа), кожи (ливедо, цианоз), легких, головного мозга. Антифосфолипидный синдром, прогрессирующее течение (ливедо reticular), серопозитивный, персистирующее течение, активность 3 степени. Вторичная варфаринорезистентность в условиях иммуноассоциированного васкулита. Афтозный стоматит. Подчелюстной лимфаденит слева. Спастический левосторонний гемипарез с нарушением функции конечностей, укорочением конечности. Отставание в физическом развитии.

Современная иммуносупрессивная терапия, используемая при ГВ, включает в себя высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов.

Вместе с тем, активное подавление иммунитета способствует генерализации инфекции и затрудняет лечение больного. При неэффективности данного лечения рекомендуется применение назначение генно - инженерных биологических препаратов - ритуксимаб (мабтера). Ритуксимаб это - генно- инженерное химерное моноклональное антитело, состоящее из человеческого и мышиного белка. Использование Ритуксимаба позволяет уменьшить число В-клеток в периферической крови от 6 до 9 месяцев, повышая риск развития инфекционных осложнений [10].

Учитывая вышеизложенное, на данном этапе заболевания, когда имеются необратимые осложнения со стороны ЛОР органов (хронический рецидивирующий тубоотит, перфорация носовой перегородки), развитие варфаринорезистентности применение ритуксимаба (мабтеры) прекращено из-за большого риска развития инфекционных осложнений (сепсиса).

Таким образом, у пациента отмечалась редкая для детского возраста генерализованная форма болезни Вегенера с поражением верхних дыхательных путей, легких, кожи, головного мозга. Диагностика этого тяжелого системного васкулита зачастую представляет определенные трудности. В данном клиническом случае диагноз гранулематоза Вегенера выставлен только после развития осложнения в виде перфорации носовой перегородки. Поздняя диагностика привела к развитию генерелизованной формы с поражением жизненно важных органов. Представленные наблюдения демонстрируют многоликость клинических дебютов, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное активное лечение. Позднее выявление и начало лечения повышает риск генерализации болезни и значительно ухудшает прогноз. Семейные врачи, педиатры должны помнить о данном заболевании, ведь своевременно начатое лечение влияет на качество и продолжительность жизни пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Alien S.D., Harvey C.J. Imaging of Wegener's granulomatosis // The British Journal of Radiology. -Vol. 80. -2007. -P 757-765.
  2. Mahr A.D., Neogi T., Merkel PA. Epidemiology of Wegener's granulomatosis Lessons from descriptive studies and analyses of genetic and environmental studies and analyses of environmental risk determinants //Clin.Exp.Rheumatology. -2006. -Р 70-74.
  3. Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. Granulomotous vasculitis, giant cell arteritis and sarcoidosis. // Textbook of pediatric rheumatology. Harcourt Healyh Science company, editor Sixth edition. - Philadelphia, USA: WB Saunders company. - 2010.- Р 315-343.
  4. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., Michel B.A., Hunder G.G., Arend W.P et. al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis / / Arthritis Rheum. - 1990. -Vol. 33. - P 1101-7.
  5. Guillevin L. Mahr A. Wegener's granulomatosis // Orphanet encyclopedia. - 2004.- P 1-5.
  6. Pagnoux C., Wolter N.E. Vasculitis of the upper airways // Swiss. Med. Wkly. -2012. -Vol. 142.
  7. Allen S.D., Harvey C.J. Imaging of Wegener's granulomatosis // The British Journal of Radiology - Vol. 80. - 2007. - P 757-765.
  8. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2010. -752 с.
  9. Khan A.R., Chapman, PT, Stamp, L.K., Wells J.E. and O'Donnell J.L. Wegener's granulomatosis: treatment and survival characteristics in a high-prevalence southern hemisphere region // Internal Medicine Journal. - Vol. 42.- P 23-26.
  10. Сигидин Я.И., Лукина ГВ. Биологическая терапия в ревматологии. - М.: 2009.- С.10.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...