Применение инновационных технологий в лечении резистентной артериальной гипертензии (обзор литературы)

В литературном обзоре приведены современные методы и результаты хирургического лечения резистентной артериальной гипертензии. Обзор литературы проведен с охватом 10 летнего периода в электронных базах PubMed, Springer и Google-Академия. 

Введение. ВОЗ определяет артериальную гипертонию (АГ), как «ведущий глобальный риск повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире» [1]. Во всём мире ежегодно 7 млн человек умирают и 1 млрд страдают из-за высокого артериального давления или гипертонии [2]. По данным «Мединформ» заболеваемость артериальной гипертонии в Казахстане за 5 лет увеличился в с 915.6 на 100 тыс. население в 2009 г. до 1181.8 в 2014 г.

Так же АГ занимает третье место в мире в качестве причины инвалидизации населения [3]. Имеется линейная взаимосвязь между уровнем артериального давления и вероятностью развития этих событий. Каждое повышение cистолического артериального давления (САД) на 20 мм.рт.ст., а диастолического – на 10 мм рт.ст. увеличивает возможность возникновения тяжелых, в том числе летальных осложнений в 2 раза [4,3,5]. АГ становится причиной смерти от инсульта в 51 % случае, 45 % летальных исходов ишемической болезни сердца (ИБС) также обусловлены имеющейся у пациентов ГБ [6].

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) является одной из форм АГ, которая влечет за собой высокий уровень заболеваемости и смертности, а также увеличение дополнительных расходов на диагностику и лечение. Согласно определению Европейского общества кардиологов (2013) РАГ — это клиническая ситуация, в которой при одновременном назначении 3 и более антигипертензивных лекарственных препаратов различных классов (один из которых — диуретик) не удается достичь целевого снижения АД (<140/90 мм рт.ст.). По оценкам, у больных гипертонической болезнью уровень распространения РАГ составляет 10% -15% [7,9], а в некоторых подгруппах больных гипертонией, таких как пациенты с ожирением, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, частота случаев РАГ 2 раза выше по сравнению с общей популяцией [9,8].

По данным ретроспективного анализа, включавшего 205 750 пациентов, было показано, что у больных резистентной АГ за 3,8 лет наблюдения отмечалось возрастание на 50% частоты возникновения острых кардиоваскулярных осложнений и 2-кратное возрастание общего кардиоваскулярного риска по сравнению с пациентами с контролируемой АГ [9]. Аналогичные результаты были получены при анализе результатов регистра, включавшего 8 698 пациентов с АГ в Германии. Резистентная АГ наблюдалась у 2 772 (31%) больных, при этом за 2-летний период наблюдения у них отмечалось 2-кратное увеличение летальности и 3-кратное повышение частоты возникновения инфарктов миокарда (ИМ) [10]

Несмотря на внедрение в клиническую практику все расширяющегося арсенала антигипертензивных препаратов, проблема достижения целевого уровня артериального давления (АД) во всем мире далека от разрешения. Высокая концентрация научных ресурсов на данном направлении привела к появлению высокоразвитой фармакотерапии, включающей более 50 оригинальных антигипертензивных препаратов (более 200 торговых названий), использующих все возможные механизмы антигипертензивного действия. Несмотря на это, количество лиц с неконтролируемой АГ увеличилось в этот период с 605 млн. чел. в 1980 г до 978 млн. чел. в 2008 г. [11], и при сохранении существующих тенденций достигнет к 2025 г. 1,56 млрд. чел. [12].

По данным Карибаева Е.А. в соавт. (2013 г.) ведется активный поиск экономически эффективных, безопасных и практически не сложных немедикаментозных методов, одним из которых является селективная симпатическая денервация почечных артерий. Данная методика основана на том, что симпатическая нервная система в значительной степени отвечает за развитие и сохранение АГ, и у пациентов с эссенциальной гипертонией ее активация играет одну из главных ролей в патогенезе заболевания [13].

Материалы и методы. Проведен обзор литературы по радиочастотной денервации почечных артерий с охватом 10 летнего периода.

Осуждение. Радиочастотная денервация (РДН) почечных артерий – новый инвазивный метод лечения РАГ. В основе метода лежит абляция сплетений почечных нервов, избыточная активность которых является одним из главных факторов, участвующих в развитии данного патологического состояния. Стоит отметить, что концепция почечной денервации была предложена в 1930–50-х годах, когда после использования полостных операций с иссечением ветвей внутренностных нервов у пациентов со злокачественной артериальной гипертензией (АГ) отмечался стойкий гипотензивный эффект. Однако, с другой стороны, значительное количество побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия, дисфункция кишечника и тазовых органов, связанных с массированным повреждением симпатических узлов, не вовлеченных в основной патогенетический механизм АГ, привело к чрезвычайно редкому применению данной методики.

Первым когортным клиническим исследованием, в котором изучалась эффективность РДН почечных артерий, было Symplicity HTN-1, результат которого в 2009 году стало настоящей сенсацией в мире АГ [13]. Исследование включало 50 пациентов с резистентной АГ на три антигипертензивных препарата, включая диуретик. РДН почечных артерий была достигнута введением радиочастотного абляционного катетера через бедренную артерию и селективной билатеральной абляции почечных артерий. Использовалась оригинальная система Symplicity (Ardian Inc., Palo Alto, Calif, USA). Это исследование стало первым доказательством эффективности самого принципа, заложенного в подходе. Регистрировалось изменение АД через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после процедуры. Помимо этого, была выполнена ангиография почечных сосудов до и через 14–30 дней после процедуры и МРТ-ангиография через 6 месяцев (у ряда больных). Для 10 пациентов был выполнен анализ динамики регионального спилловера норадерналина. В качестве контрольной группы служили лишь 5 больных, которым по анатомическим причинам процедура не смогла быть выполнена.

Представленные результаты исследований Symplicity HTN-1 показали обнадеживающие данные по использованию данного метода в лечении РАГ, что позволило утвердить применение РДН почечных артерий у данной категории больных в европейских и российских рекомендациях по лечению АГ [15,16].

Дальнейшее изучение эффективности РДН почечных артерий продолжено в исследовании Symplicity HTN-2 (n=106), результаты которого были также весьма обнадеживающими — среднее снижение АД составило 11/7 и 20/12 мм рт.ст. через 1 и 6 мес соответственно. Отличительной особенностью данного исследования является то, что пациенты были рандомизированы на две группы — в 1-й (контрольной) группе проводилась только медикаментозная антигипертензивная терапия, во 2-й выполнялась денервация почечных артерий. При этом значимого изменения уровня АД через 6 мес наблюдения в 1-й группе не отмечено. Отсутствие снижения АД отмечалось у 10% (n=5) пациентов 2-й группы. Безопасность методики РЧА оценивалась при помощи почечной артериографии (выполнялась до и через 14—30 дней после вмешательства) и магнитно-резонансной томографии (выполнялась через 6 мес). Впервые был продемонстрирован высокий уровень безопасности РДН почечных артерий: зарегистрировано всего 2 случая осложнений (диссекция почечной артерии и псевдоаневризма бедренной артерии). При этом следует отметить, что оба случая были связаны с технологией выполнения вмешательства, а не с непосредственным повреждающим действием радиочастотного излучения[16]. Однако полученные результаты исследования Symplicity HTN-3 о недостижении [21–23] первичной конечной точки эффективности, которые были опубликованы в пресс- релизе 9 января 2014 г., а затем и в «New England Journal of Medicine», вызвали бурные дискуссии в медицинском сообществе о целесообразности дальнейшего использования РДН почечных артерий в клинической практике.

Эксперты в области РДН почечных артерий в настоящий момент пытаются проанализировать полученные противоречивые данные в этих исследованиях. Первая оценка результатов показала, что интервенционные хирурги, проводящие процедуру, обладали недостаточным опытом использования данного оборудования, а некоторые выполняли операцию впервые [8]. Используемый в этих исследованиях однополярный радиочастотный катетер первого поколения, а также индивидуальная особенность анатомии почечных артерий требуют от оперирующей бригады определенного опыта и навыков. Ретроспективный анализ ангиографических записей РДН почечных артерий показал, что в большинстве случаев денервация артерий была неполной, т.е. абляция дистальных сегментов сосудов, где предположительно расположено наиболее плотное скопление почечных нервов, проводилась не во всех случаях [24–26].

Кроме гипотензивного эффекта РДН почечных артерий имеет рад дополнительных положительных воздействии, которые F. Mahfoud выявил при исследовании [17] 50 пациентов (из них 13 — контрольная группа) с резистентной АГ (среднее «офисное» АД — 178/96±3/2 мм рт.ст.) и нарушением толерантности к глюкозе, перенесших РДН почечных артерий. Изучалось влияние данного вмешательства на уровень глюкозы сыворотки, инсулина, С- пептида, гликированного гемоглобина и показателя перорального теста на толерантность к глюкозе. Через 1 и 3 мес после вмешательства уровень АД в основной группе снизился на 28/10 мм рт.ст. (p<0,001) и 32/12 мм рт.ст. (p<0,001) соответственно в отсутствие значимых изменений в контрольной группе (получавших только лекарственную антигипертензивную терапию). Через 3 мес. после РДН почечных артерий в основной группе уровень глюкозы в сыворотке снизился с 118±3,4 до 108±3,8 мг/дл (p=0,039), инсулина — с 20,8±3,0 до 9,3±2,5 мкМЕ/мл (p=0,006), C- пептида — с 5,3±0,6 до 3,0±0,9 нг/мл (p=0,002). Индекс инсулинорезистентности снизился с 6,0±0,9 до 2,4±0,8 (p=0,001), а результаты 2-часового теста на толерантность к глюкозе улучшились на 27 мг/дл (p=0,012). В контрольной группе таких изменений не было.

Схожие результаты получили и Российские исследователи. При исследовании 72 больных Мордовин В.Ф. (2015 г.) выявил следующее: у больных резистентной АГ, ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2-го типа (n=27) через 6 мес. отмечено значимое снижение офисного и амбулаторного АД (–23,7/–11,1 мм рт.ст. для офисного АД; – 12,8/–8 мм рт. ст. для АД-24 ч) с достижением целевого уровня офисного систолического АД (САД) у 8 больных (30%). Кроме того, через 6 мес. после ренальной денервации имело место значимое уменьшение среднего уровня HbA1c (от 6,9±1,8% до 5,8±1,5%, p=0,04), отмечалась тенденция к снижению базальной гликемии (от 8,7±2,8 до 7,7±2,1 ммоль/л, p=0,07), при этом у респондеров (по САД-24 ч) динамика HbA1c была более выраженной, чем у нереспондеров (–2,4±1,9 и –0,1±0,8, p=0,02) [18].

Заманов Д.А. выявил, что РДН почечных артерий в сочетании с изоляцией легочных вен значимо улучшает эффективность лечения пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией по сравнению со стандартной процедурой изоляции легочных вен. Данный эффект наиболее выражен у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и резистентной артериальной гипертензией [19].

В данном исследовании 110 пациентов рандомизировали на 2 группы: изоляция легочных вен (n = 55) и изоляция легочных вен в сочетании с РДН почечных артерий (n = 55). Через 18 мес. после оперативного лечения у 35 (63,6%) из 55 пациентов в группе сочетанной процедуры отсутствовали пароксизмы предсердных тахиаритмий. В группе стандартной изоляции легочных вен 22 (40%) из 55 пациентов не имели предсердных тахиаритмий (р = 0,013; логранк тест). У 16 (64%) из 25 пациентов с резистентной гипертензией, которым выполняли сочетанную процедуру, отсутствовали пароксизмы предсердных тахиаритмий по сравнению с 6 (24%) из 25 пациентов с изолированной изоляцией легочных вен (р = 0,004; логранк тест). При умеренно резистентной гипертензии у 19 (63,3%) из 30 пациентов второй группы отсутствовали пароксизмы предсердных тахиаритмий по сравнению с 16 (53,3%) из 30 пациентов со стандартной изоляцией легочных вен (р = 0,43; логранк тест). Наибольший эффект от выполнения ренальной аблации наблюдался у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и резистентной артериальной гипертензией (вероятность риска 0,24; 95% доверительный интервал 0,08–0,69; p = 0,012).

В казахстане первые сообщения о работах в данном направлении встречаются с 2012 г., когда в "Национальном научном кардиохирургическом центре" было выполнено 77 РДН почечных артерии [27]. Широкое применение в практике упомянутой технологии начались с 2013 г. после презентации комании Medtronic системы Symplicity Catheter System™ на III Съезде терапевтов и V Конгрессе кардиологов Республики Казахстан. По данным наших исследователей, так же получены положительные результаты при применении РДН почечных артерий у больных с РАГ [20] .

Отдельного внимания заслуживает то, что в 2015 г. прошел IV Конгресс кардиохирургов и I Симпозиум сосудистых хирургов Казахстана в г.Тараз, где прошел мастер класс по применению впервые в Казахстане многоэлектродного катетера Symplicity Spyral при РДН почечной артерии. Результаты применения предоставленного новшества превзошли все предыдущие технологии. Одним из основных преимуществом многоэлектродного катетера Symplicity Spyral являлось то, что время оперативное вмешательство укорачивалось за счет одновременной многоточечной абляции, что привело к уменьшению негативного воздействия рентгеновских лучей и повысило эффективность денервации.

Заключение. Таким образом, на основании проведенного литературного обзора, можно отметить, что процедура РДН почечных артерий является безопасным и эффективным методом лечения РАГ. Несмотря на отрицательные результаты рандомизированного исследования Symplicity HTN-3 оптимальный междисциплинарный подход к отбору кандидатов и усовершенствование техники выполнения РДН почечных артерий позволяют с оптимизмом смотреть на результаты будущих исследований.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension / TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. - P.1281 - 1357.
  2. Жунуспекова А.С. Организация школы артериальной гипертонии в городе Семей [Электронный ресурс]. - URL: http://journal.ssmu.kz/index.php?statja=1185&lang=ru/5_3.php// (дата обращения: 26.01.2016)
  3. Cicala S. Are coronary revascularization and myocardial infarction a homogeneous combined endpoint in hypertension trials? The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study / S. Cicala [et al.] // Journal of Hypertension. - 2010. - Vol. 28 - P. 1134-1140.
  4. Bruno R.M. Sympathetic regulation of vascular function in health and disease /R.M. Bruno [et al.] // Front Physiol. - 2012. - Vol. 61(2). - P. 284.
  5. Egan B.M. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008 / B.M. Egan, Y. Zhao, R.N. Axon // JAMA. - 2010. - Vol. 303, N 20. - P. 2043-2050.
  6. Dias L.D. Renal denervation in an animal model of diabetes and hypertension: Impact on the autonomic nervous system and nephropathy / L.D. Dias [et al.] // Cardiovasc Diabetol. - 2011. - Vol. 10. - P. 33.
  7. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee for the Council for High Blood Pressure Research // Circulation. - 2008. - №117. - P. 510-526.
  8. Erdine S., Arslan E., Coca A. Resistant Hypertension. European Society Hypertension. Scientific Newsleter // Updated on Hypertension management. - 2011. - № 15. - Р. 7-8.
  9. Daugherty S.L., Powers J.D., Magid D.J. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients // Circulation. - 2012.Vol. 125(13). - P. 1635-1642.
  10. Zeymer U. et al. Incidence of resistant hypertension and prognostic impact on clinical events during 2-year follow-up in outpatients with hypertension results of the registry // J. Hypertension. - 2013. - Vol. 31, Suppl. A. - P. 117.
  11. Danaei G. (2011). National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980. - systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5,4 million participants / G.Danaei et al // The Lancet . - 2011. - № 377 (9765). - P. 68-577.
  12. Kearney P.M. Global burden of hypertension. - analysis of worldwide data / P.M.Kearney, M.Whelton, K.Reynolds, P.Muntner, P.K/Whelton, J. He // Lancet. - 2005. - Jan.15 - P . 365(9455). - 217-223.
  13. Banegas J.R., Messerli F.H., Waeber B., Rodriguez-Artalejo F., de la Sierra A., Segura J. et al. Discrepancies between office and ambulatory blood pressure: clinical implications // Am. J. Med. — 2009. — №122. — Р.1136-1141.
  14. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheterbased renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study // Lancet. - 2009. - Vol. 373, No 9671. - P. 1275-1281.
  15. Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011; 57: 911-7.
  16. Esler M.D., Krum H., Sobotka P.A. et al. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; 376: 1903-09.
  17. Mahfoud F., Schlaich M., Kindermann I. et al. Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients. With Resistant Hypertension: A Pilot Study. Circulation 2011; 123: 1940—1946.
  18. Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е., Семке Г.В. и др. Использование современных медицинских технологий для диагностики и лечения больных артериальной гипертонией // Сибирский медицинский журнал - 2015. - Том 30. - № 2. - С. 29-35.
  19. Заманов Д.А., Дмитриев А.Ю., Антонов С.И. и др. Роль ренальной денервации в улучшении результатов катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией // Патология кровообращения и кардиохирургия - 2015. - Т. 19. - № 3. - С. 119-129.
  20. Стамбол Б. Рамазан К. Усманов Б.М. Алиханов М.К. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей патологией сердца // Clinical medicine of Kazakhstan - 2014. - Т. 1. - № 31. - С.99.
  21. Bhatt D, Kandzari D, O Neill W et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. New Engl J Med. - 2014. - № 370. - Р.1393-401.
  22. Persu A., Jin Y., Fadlelmula F.E. et al. Renal denervation in treatment-resistant hypertension: a reappraisal. Curr Opin Pharmacol. - 2015. - №21C. - Р.48-52.
  23. Shaw J.A., Warren J.L. Resistant hypertension and renal denervation where to now? // Cardiovasc Ther. - 2015. - № 33 (1). - Р. 9-14.
  24. Oldham J.B. Denervation of the kidney. Hunterian Lecture of the Royal College of Surgeons, England. 9th March, 1950. Ann R Coll Surg Engl 1950; 7: 222-45.
  25. Sakakura K., Ladich E., Cheng Q et al. Anatomical distribution of human renal sympathetic nerves: pathological study // J Am Coll Cardiol.2014. - 63.
  26. Kandzari D. Lecture on behalf of the Symplicity HTN-3 Investigators. Symplicity HTN-3 Trial: analysis of potentially confounding factors. Paris; EuroPCR. - 2014.
  27. Мусаев А.А., Арипов М.А., Алимбаев С.А. и др. Безопасность процедуры денервации почечных артерии // Cardio - vascular system.2015. - №3/1. - С.95.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...