Первичное стентирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента st

Проведено исследование 1432 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, находившиеся на лечении в Городском кардиологическом центре г.Алматы с 2014-2015гг. Пациенты были разделены на 2 группы: 1) группа первичного чрезкожного вмешательство (ЧКВ) и 2) фармако-инвазивной терапии (тромболизисная терапия + ЧКВ). Процедура стентирование инфаркт связанной артерии применено 58,2% (832) случаях. В 647 (45,1%) проведено первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в экстерном порядке. В 255 (17,8%) случаях на догоспитальном этапе начата тромболитическая терапия (ТЛТ) (актилизе). В 110 (43,1%) случаях ТЛТ было с положительным эффектом, из них проведено ЧКВ -79 (71,8%) больным. В случаях эффективности ТЛТ, ЧКВ проведено в сроки от 3 до 24 часа. В 145 (56,9%) случаях ТЛТ было не эффективным, из них проведено ЧКВ-106 (73,1%) больным. В случаях неэффективности ТЛТ, ЧКВ проведено в экстренном порядке. Непосредственные успешные результаты в группе первичного ЧКВ составило - 98,9%, в группе фармако-инвазивной терапии - 97,2%. Рецидив инфаркта миокарда наблюдался в 1,4%. Средне - отдаленные сроки наблюдения (8,6% +- 2,7%), Отдаленный до 1 года клинический результат достигнут в группе первичное ЧКВ - 91%, в группе фармако-инвазивной терапии - 85%. Летальный исход после стентирования составило - 1,6%. Первичное стентирование лучший метод реперфузионной терапии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.

Введение: Более чем 95% инфарктов миокарда происходят в результате коронарного атеросклероза с интракоронарным тромбозом. В большинстве случаев острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST происходит острая окклюзия коронарной артерии [15]. В связи с этим быстрое восстановление адекватного коронарного кровотока является главной целью лечения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST [13,14]. Проведение реперфузионной терапии является бесспорным «золотым» стандартом для раннего лечения ОКС с подъемом сегмента ST. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность (Е.И.Чазов, 1975). Из двух существующих методов достижения реперфузии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST - фармакологического с использованием тромболитика и механического с помощью чрезкожного коронарного вмешательство (ЧКВ) - традиционно наиболее эффективным методом считается первичное ЧКВ.

Своевременное восстановление кровотока по инфаркт зависимой артерии ведет к сокращению зоны некроза миокарда вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что в свою очередь предопределяет клинический прогноз и выживаемость. Тромболитическая терапия несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений.

Восстановление кровотока при тромболизисе до TIMI—3 возможно лишь у 50-60% пациентов.

В отличие от тромболитических агентов первичная транслюминальная баллонная ангиопластика в т.ч. имплантация различного вида стентов (ТБА) не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА, тогда как почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется остаточный стеноз ^>0% в поврежденном сегменте артерии. Успешная ТБА гемодинамически значимого стеноза уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда (PRAGUE, 2002; DANAMI-2, 2003).

Материалы и методы: К исследованию было подвергнуто 1432 больных с ОКС с подъемом сегмента ST, находившиеся на лечении в Городском кардиологическом центре г.Алматы с 2014 по 20.08.2015гг., которым проведено коронарография (КАГ). Из них мужчины - 75%, женщины - 25%. Средний возраст пациентов составило 65 лет. Сопутствующие заболевание: артериальная гипертензия - 56%, сахарный диабет -7,8%. Процедура стентирование инфаркт связанной артерии применено 58,2% (832) случаях, 24,6% (353) рекомендовано аортокоронарное шунтирование (АКШ), 17,2% (247) из-за гемодинамически незначимых стенозов и диффузных поражении коронарных артерии инвазивные вмешательства (стентирование и АКШ) не показано, им рекомендовано консервативное лечение. Радиальный доступ применялся в - 96%, феморальный - 4%. В 27,6% (396) из-за тромбозов коронарных артерии интрокоронарные вмешательства сочетались с аспирационной тромбоэкстракцией. В связи с нестабильной гемодинамикой и обширностью зоны инфаркта миокарда в 3% установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор.

В 647 (45,1%) проведено первичное ЧКВ в экстерном порядке.

В 255 (17,8%) случаях на догоспитальном этапе начата тромболитическая терапия (ТЛТ) (актилизе). В 110 (43,1%) случаях ТЛТ было с положительным эффектом, из них проведено ЧКВ -79 (71,8%) больным, АКШ рекомендовано - 18 (16,4%) больным, консервативное лечение проводилось - 13 (11,8%) случаях. В случаях эффективности ТЛТ, ЧКВ проведено в сроки от 3 до 24 часа.

В 145 (56,9%) случаях ТЛТ было не эффективным, из них проведено ЧКВ-106 (73,1%) больным, АКШ рекомендовано - 34 (23,4%) больным, консервативное лечение проводилось - 5 (3,5%) случаях. В случаях неэффективности ТЛТ, ЧКВ проведено в экстренном порядке.

На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания было отмечено у 90%. Выживаемость в группе первичное ЧКВ составило - 98,9%, в группе фармако-инвазивной терапии - 97,2%. Рецидив инфаркта миокарда наблюдался в 1,4%. Средне - отдаленные сроки наблюдения (8,6% +2,7%), хороший клинический результат достигнут в группе первичное ЧКВ - 91%, в группе фармако-инвазивной терапии - 85%.

Летальный исход после стентирования составило - 1,6%.

Обсуждение: Рентгеноэндоваскулярные методы лечения в настоящее время занимают ведущее место в коррекции острого инфаркта миокарда. По данным мировой литературы, стентирование как доминирующая методика эндоваскулярного лечения является наиболее эффективным и безопасным методом лечения острого инфаркта миокарда.

Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее минимальный (Руда М.Я., 1989; TIMI HIB, 1992; OASIS, 1998). Восстановление кровотока при тромболизисе до TIMI—3 возможно лишь у 50-60% пациентов.

Первичная коронарная ангиопластика со стентированием позволяет воздействовать не только на тромб, но и на атеросклеротическую бляшку, резидуальный стеноз, суживающую просвет венечной артерии. Именно стентирование способна восстанавливать исходную нативную анатомию коронарных артерии, в отличие от консервативного лечения и открытой хирургии. Преимущество коронарной ангиопластики и стентирования перед тромболизисом доказано в ряде многоцентровых исследовании [10, 11]. Во время ЧКВ также можно провести аспирацию тромба специальными аспирационными катетерами, что позволяет предотвратить синдром «no - reflow», дистальную эмболизацию.

Выводы:

1. Эффективность тромболитической терапии на догоспитальном этапе составило 43,1%.
2. Оптимальной тактикой дальнейшего лечения всем больным с ОКС с подъемом сегмента ST с догоспитальным ТЛТ следует проводить экстренную коронарографию со стентированием в течении 24-х часов, для устранения резидуальных стенозов и тромбозов.
3. Увеличение количество первичных ЧКВ как наиболее эффективного метода реперфузионной терапии позволяет улучшить прогноз у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2004. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. // Москва, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005, 3-6
2. Бураковский В.И. Работников B.C. Бусленко Н.С. Реваскуляризации миокарда при острых нарушениях коронарного кровообращения. В книге: Диагностика и лечение ИБС 1981 стр.59-61
3. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Матевосов A.JI. // Чрескожнаятранслюминальнаяангиопластика при множественных поражениях коронарных артерий сердца // Кардиология 1995 г., Т 35 № 6 - стр. 20-24
4. Ю.Бакланов Д.В., Титков Ю.С., Рыжков В.К. // Лечение больного в острой стадии инфаркта миокарда с помощью баллонной ангиопластики // Кар дилогия 1996 Т 36 - № 2- стр. 95-96
5. Барышникова Г.А. // Острый коронарный синдром. Современные возможности активного лечения (аналитический обзор) // Кремлевская медицина 1- 2000 г., стр. 86-88
6. Keeley E.C. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials / E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines // Lancet.- 2006 .- Feb 18,367(9510) .-P. 579-588
7. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2004. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. //Москва, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2005, 3-6
8. Бураковский В.И. Работников B.C. Бусленко Н.С. Реваскуляризация миокарда при острых нарушениях коронарного кровообращения. В книге: Диагностика и лечение ИБС 1981 стр.59-61
9. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. II Современное состояние проблемы лечения. Кардиология 1997 г., №2 стр. 8-23
10. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб X. // Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология 1995 г. - Т 35 - №6 - стр. 30-34
11. Andersen H.R. DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction /
12. R. Andersen, T.T. Nielsen, K. Rasmussen [et al.] // N Engl J Med .- 2003 .- Aug 21,349(8) .- P. 733-742.
13. Чазов Е.И, Руда М.Я. Кардиология 1987 г., № 2 стр. 5-12
14. Simes R.J. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. Importance of early and complete infarct artery reperfusion. GUSTO-I Investigators / R.J. Simes, E.J. Topol, D.R. Holmes [et al.] // Circulation .- 1995 .- Apr 1, 91(7) .- P. 1923 - 1928.
15. Ross A.M. Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. GUSTO-I Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial / A.M. Ross, K.S. Coyne, E. Moreyra [et al.] // Circulation .- 1998 .- Apr 28, 97(16) .- P. 1549-1556.
16. Textbook of STEMI Interventions / M. Sameer .- HMP Communications, 2008 .- P. 5 - 8.