Послеоперационная консервативная реабилитация больных раком молочной железы

Выполнение травматичных хирургических вмешательств при раке молочной железы, комбинированное и комплексное лечение больных с этой патологией приводит к серьезным функциональным, соматическим и психологическим нарушениям. Развитие постмастэктомического синдрома диктует настоятельную необходимость коррекции возникающих при этом состоянии нарушений. Комплексная программа консервативной реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом способствует улучшению качества жизни данного контингента больных, и позволяют им вернуться к полноценной семейной и общественной жизни.

Ведущим методом лечения больных раком молочной железы (РМЖ) про-должает оставаться радикальное хирургическое вмешательство – мастэктомия, при которой удаляется значительная часть подкожной жировой клетчатки с большими участками кожи, лимфатическими узлами и сосудами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, а иногда, - малая и (или) большая грудные мышцы. Такая операция является не только радикальной, но и калечащей. Так как происходит удаление лимфатических узлов с пересечением лимфатических путей, травмируется сосудисто-нервный пучок с нарушением иннервации и трофики тканей, формируются грубые послеоперационные рубцы [1,2].

Кроме хирургического метода лечения активно применяется лучевая терапия, при которой облучается молочная железа, послеоперационный рубец, зоны регионарного метастазирования [3].

Помимо прямого повреждающего воздействия на опухолевые клетки происходит и реакция стромы окружающих нормальных тканей. Следствием этого воздействия являются трофические нарушения кожи вплоть до фиброза и развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключичной области. Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает в результате непосредственного лучевого воздействия и сдавления рубцовой тканью. В результате лучевой терапии возникают значительные нарушения крово- и лимфообращения. Эти нарушения выражаются в развитии эндартериита и фиброза сосудов, стеноза и окклюзии подмышечной и подключичной вен, склероза стенок лимфатических сосудов и облитерации их просвета [1,2,4]. Хирургическое, комбинированное и комплексное лечение РМЖ приводит к серьезным нарушениям различных функций организма, которые трактуются как постмастэктомический синдром, включающий в себя: постмастэктомиче-ский дефект, лимфостаз верхней конечности, плечевые плекситы и нейропатии, ограничение амплитуды движения в плечевом суставе, а также – тяжелые психо-эмоциональные проявления [2,5,6].

У таких больных наблюдается нарушения осанки, снижение мышечной силы, атрофия мышц плечевого пояса, тугоподвижность, ограничения в отведении и наружной ротации плеча, болевой синдром в области плечевого сустава на стороне операции. Также очень часто имеет место так называемая «крыловидная лопатка», обусловленная нейро-моторными повреждениями, возможно нарушение синкинеза верхней конечности при ходьбе. Мастэктомия приводит к физическому дефекту - западает подключичная область. неэстетично контурируют ребра передней грудной стенки [2,7,8,9].

Описанный симптомокомплекс приводит к инвалидизации женщин. в связи с чем данная проблема имеет особое медико-социальное значение.

Проблема качества жизни больных РМЖ обусловлена, во- первых, достигнутыми показателями ранней диагностики и лечения данного контингента больных, а во-вторых, - значительными психологическими и социальными аспектами мастэктомии. Поэтому, большинство пациенток, пролеченных по поводу РМЖ, нуждается в реабилитации, целью которой является раннее и полное и восстановление здоровья и возвращение женщины к полноценной семейной и общественной жизни [1,10,11].

Программу реабилитации разрабатывают отдельно для каждой больной с учетом ее общего состояния, возраста, стадии процесса, профессии и условий труда [12].

Реабилитация должна быть комплексной, а в реабилитационной программе необходимо участие районного онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, психолога и физиотерапевта.

В связи с тем, что по мере увеличения временного интервала после радикального лечения РМЖ происходит нарастание патологических изменений в тканях, особое значение имеет проведение реабилитационных мероприятий в максимально ранние сроки.

Характер и степень выраженности постмастэктомических осложнений зависят от стадии рака молочной железы и реабилитационного режима. Ранние осложнения наблюдаются в течение первых двух недель после хирургического вмешательства. Поздние развиваются через месяцы, а иногда и годы после операции по поводу РМЖ [13,14,15].

К ранним осложнениям относятся: ранний отек, лимфорея, инфицирова-ние послеоперационной раны и краевой некроз кожных лоскутов [16].

Ранний отек верхней конечности является следствием тромбофлебита либо технических погрешностей операции и, как правило, быстро исчезает. Лимфорея - наиболее частое послеоперационное осложнение. С целью купирования данного осложнения разработан метод «глухого» ушивания послеоперационного ложа с раздельным вакуумным дренированием подмышечной впадины и подкожной послеоперационной раны. Это позволило сократить выраженность и длительность лимфореи и следующие за ней функциональные нарушения. Профилактика гнойных осложнений основана на соблюдении правил асептики, антисептики, адекватном дренировании и профилактике лимфореи. Некроз же кожных лоскутов связан с чрезмерным истончением лоскута, а также тромбозом мелких сосудов.

К поздним послеоперационным осложнениям у больных после лечения по поводу РМЖ относятся отек, рожистое воспаление, контрактура, парез, паралич верхней конечности, парестезии, боли в области грудной клетки и др. [17].

Профилактика и лечение этих осложнений в плане реабилитации тем более актуальны, так как в ряде случаев эти осложнения приводят к потере трудоспособности и инвалидизации.

Лимфостаз (вторичная лимфедема) верхней конечности - одно из наиболее частых осложнений радикального лечения РМЖ. Это лимфатической хирургического лимфатический результат системы и/или аппарат патологических изменений конечности вследствие лучевого воздействия на подмышечно-подключичной- подлопаточной области, окружающие ткани и сосуды [18]. Консервативная реабилитация в этом случае направлена на лечение и профилактику постмастэктомических лимфатических отеков. При выраженном отеке верхней конечности следует рекомендовать бессолевую диету, мочегонные препараты с целью усиления дренажа лимфы из зоны отека, периодическую элевацию конечности (каждые 2 часа по 20 мин рука должна находиться в возвышенном положении), легкий массаж, эластическое бинтование верхней конечности, занятия лечебной физкультурой, гидрокинезотерапию в условиях плавательного бассейна, пневмокомпрессию, электростимуляцию мышц плечевого пояса, магнитотерапию [19,20].

Последствием комбинированного и комплексного лечения РМЖ могут явиться местные метаболические нарушения, способствующие развитию лим-фостаза. Для их коррекции рекомендуется внутреннее и наружное использование природных экзогенных антиоксидантов (каротиноиды. токоферол и др.). Консервативное лечение комбинированных отеков. т.е. лимфатических отеков, сопровождающихся венозной недостаточностью. требует назначения медикаментозной сосудистой терапии (дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы).

Особое место в послеоперационной консервативной реабилитации больных РМЖ отводится коррекции постмастэктомической депрессии. После операции у пациенток стоит вопрос о социальном выживании. У них возникает чувство потери женственности, неполноценности и ущербности. Больная ощущает страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Женщины, перенесшие мастэктомию, склонны преувеличивать косметические последствия операции, акцентировать внимание на изменившемся, по их мнению, отношении к ним окружающих [21,22].

Снижению уровня тревожно-депрессивного состояния способствует кор-рекция постмастэктомического дефекта (подбор специализированного белья, реконструктивнопластические операции), психотерапия, специализированные группы оздоровительного лечения, природно-климатические факторы санаторно-курортного лечения [23].

Таким образом, применение комплекса послеоперационных консерватив-ных мероприятий позволяет уже на раннем этапе обеспечить высокое качество жизни, нивелировать косметические дефекты, устранить психоэмоциональную нестабильность и снизить факторы инвалидизации. что на сегодняшний день представляет не только личностную, но и социальную проблему.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Масляков В.В., Лёвина В.А., Накаева Е.Ю. Качество жизни и после-операционная реабилитация больных раком молочной железы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т. 9, № 1 (33). - С. 26-29.
2. Драчева Л.В. Реабилитация после мастэктомии // Медицинская сестра. - 2011. - № 2. - С. 6-10.
3. Dezheng Huo, Ningqi Hou, Nora Jaskowiak et al. Use of postmastectomy radiotherapy and survival rates for breast cancer patients with T1-T2 and one to three positive lymph nodes // Annals of surgical oncology. - 2015. - Vol. 22, Issue 13. - P. 4295-4304.
4. Комкова Е.П., Магарилл Ю.А., Авданина Н.Е. Реабилитация больных раком молочной железы (лечение лимфатического отека). Методические рекомендации. - Кемерово, 2011. - 13 с.
5. Yeung W.M., McPhail S.M., Kuys S.S. A systematic review of axillary web syndrome (AWS) // Journal of cancer survivorship. - 2015. - Vol. 9, Issue 4. - P. 576-598
6. Барденштейн Л.М., Вельшер Л.З., Аверьянова С.В. Психологические особенности больных раком молочной железы как прогностический фактор // Рос. мед. журнал. - 2011. - № 5. - С. 13-17.
7. Гаевская О.Э., Белянин О.Л., Смирнова Л.М. и др. Особенности функционального состояния опорно-двигательной системы больных с постмастэктомическим синдромом // Уч. записки Санкт-Петербургского государственного мед. университета им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. - С. 64-66.
8. Андрианов О.В., Сидоров Д.Б., Забелин М.В. Инновационный подход к проблеме комплексной реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом: проблемы и реальность, пути решения // Врач скорой помощи. - 2013. - № 4. - С. 57-64.
9. Гильмутдинова Л.Т., Ганцева Н.Р., Гильмутдинов А.Р. Результаты реабилитации больных, оперированных по поводу рака молочной железы // Физиотерапевт. - 2011. - № 7. - С. 31-33.
10. Топузов Э.Э., Касянова М.Н., Плотников Ю.В. и др. Анализ показателей качества жизни больных раком молочной железы / // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 3 (40). - С. 223-225.
11. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев С.В. Клинико-психологические аспекты реабилитации женщин, страдающих раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - № 1. - С. 8-13.
12. Морозова Е.В. Роль личности в реализации реабилитационного процесса // Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2011. - № 4. - С. 24-27.
13. Призова Н.С. Статистическое обоснование необходимости проведения медико-социальной реабилитации у женщин-инвалидов вследствие злока-чественных новообразований молочной железы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2012. - № 11-12. - С. 46-48.
14. Иванов П.М., Бровцев О.В., Лопатин Р.О. и др. Реабилитация при раке молочной железы // Международный научноисследовательский журнал. - 2013. - № 1 (8). - С. 80-81.
15. Braithwaite D., Satariano W., Sternfeld B. et al. Long-term prognostic role of functional limitations among women with breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 2010. - Vol. 102, № 19. - P. 1468-1477.
16. Соловьёв В.И., Сёмкина Е.Н., Анохин А.С. Комбинированный ин-траоперационный способ профилактики лимфореи в маммологической практике // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2011. - № 2. - С. 44-46.
17. Оленева И.В. Профилактика поздних осложнений и укрепление здоровья у больных после хирургического лечения рака молочной железы // Мед. алфавит. - 2013. - Т. 1-2, № 10. - С. 50-53.
18. Caleb J. Winch, Kerry A. Sherman , Louise A. Koelmeyer et al. Sexual concerns of women diagnosed with breast cancer-related lymphedema // Supportive care in cancer. - 2015. - Vol. 23, Issue 12. - P. 3481-3491.
19. Пешкова О.В., Князева А.А., Авраменко О.Н. Комплексная физическая реабилитация женщин 40-50 лет после радикального лечения рака молочной железы в отдаленном периоде // Слобожанський науково-спортивний вісник. - 2012. - № 3 (31). - С. 101-107.
20. Грушина Т.И. Реабилитация пациенток после радикального лечения первичного рака молочной железы с помощью методов физической терапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 2. - С. 11-17.
21. Павлова Н.В., Сухотерин И.В. Социально-психологический портрет больных раком молочной железы и проблема их психологической реабилита-ции // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 1. - С. 32-37.
22. Арбина Ю.А. Качество жизни в онкологической практике (на при-мере рака молочной железы) // Бюллетень мед. интернет- конференций. - 2012. - Т. 2. - № 2. - С. 93.
23. Кукшина А.А., Верещагина Д.А. Особенности психоэмоционального состояния и психотерапевтические подходы в реабилитации онкологических больных // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. - № 5. - С. 28-34.